Оперативні методи лікування переломів, показання до їх застосування.

На думку багатьох хірургів та травматологів, лікування переломів кісток кінцівок закритими методами (витяжінням та гіпсовими пов’язками) дає добрі та задовільні результати. Тому при свіжих переломах кінцівок, зазвичай, немає потреби в оперативному методі лікування.До такого висновку можна дійти за умови, що добрими та задовільними результатами лікування переломів будуть вважатися випадки зрощення відламків з їх зміщенням і вкороченням кінцівки до 1-2см, невеликим викривленням фізіологічної осі пошкодженої кістки, обмеженням функції суглобів внаслідок підвивихів та ін.

Ретельний аналіз результатів лікування за допомогою витягання та гіпсової пов’язки переломів діафізу стегна, гомілки, плеча, передпліччя дає більш низьку оцінку цим методом лікування. Слід прибрати до уваги не тільки високі вимоги до анатомо-функціональних результатів лікування, але й тривалість ліжкового режиму, термінів госпіталізації та непрацездатності. Досвід показує, що при деяких видах переломів оперативний (відкритий) метод дає кращі результати, ніж лікування витяганням та гіпсовими пов’язками.

Загальноприйняті показання до оперативного лікування:

1. Інтерпозиції між кістковими уламками м’яких тканин (клінічно – відсутність хрускоту уламків, рентгенологічно – діастазу між ними).

2. Ушкодження магістральних судин чи нервів, що проявляється порушенням кровообігу чи іннервації нижче перелому.

3. Подвійні переломи кісток, коли середній фрагмент зміщений, а консервативними методами вправити його практично неможливо (це так звані ’’бамперні переломи’’).

4. Переломи надколінника чи ліктьового відростка з розходженням уламків більше 3-5мм – розвиваються фіброзні тканини і не утримують їх.

5. Внутрішньо- або білясуглобові переломи і переломовивихи, які не вдається ідеально вправити консервативними методами (надвиросткові переломи, складні переломи кісточок з розривом синдесмозу, переломовивихи Монтеджі і Голеацці тощо).

6. Переломи кісток у хворих, що не витримують тривалого перебування в гіпсовій пов’язці чи положення у ліжку на витяганні (хворі похилого віку із серцево-легеневою патологією, ожирінням, психічнохворі та ін.).

7. Відкриті переломи кісток і суглобів, при яких первинна хірургічна обробка повинна включати один із методів фіксації кісткових ділянок.

8. Переломи кісток у хворих з комбінованими ураженнями (до розвитку променевої хвороби, коли важко розраховувати на зрощення кісток в нормальні терміни).

9. Незрощені переломи і псевдоартрози.

10. Неправильно зрощені переломи, що порушують функцію кінцівки.

Протипоказання до операції:

1. Місцеві – наявність мацерації шкіри, гнійників чи інших запальних процесів.

2. Загальні – шок, важкий стан хворого, патологія внутрішніх органів, через що операція може загрожувати важкими ускладненнями або життю хворого, старечий маразм або деменція.

Отже, протипоказаннями до операції може бути лише загальний стан хворого, а не його вік.

При оперативному лікуванні переломів слід дотримуватись таких позицій:

1. Рання операція (до стадії диференціації клітинних елементів).

2. Швидке і технічно вірне виконання операції.

3. Рання функція оперованного сегменту.

4. Раннє навантаження кінцівки.

5. Рання реабілітація.

Розрізняють закритий, напіввідкритий та відкритий остеосинтез.

Закритий остеосинтез здійснюють післа вправлення уламків під рентгенконтролем (скопічно з ЕОП), без розрізу тканин у ділянці перелому. Стержень вбивають в кістково-мозкову порожнину через невеликий розтин на відстані від місця перелому з епіметафізарної ділянки.

Напіввідкритий остеосинтез застосував у 1936 році Ратнер, зробивши невеликий розтин м’яких тканин у ділянці перелому стегнової кістки і одним пальцем репонував і утримував уламки під час вбивання стержня в кістково-мозковий канал з надвертлюгової ділянки.

Відкритий остеосинтез проводиться за наявності показань до операції, з достатнім для оголення фрагментів кістки розтином м’яких тканин, доступом найменш травматичним та анатомічно обгрунтованим. Черевця м’язів треба розшаровувати, при розведенні країв рани не слід їх травмувати розтином та гострими хірургічними гачками, оскільки травмований м’яз заміщується рубцем та може некротизуватися, що загрожує нагноєнням. Перед зашиванням ран слід провести ідеальний гемостаз, а розволокнені звисаючі волокна необхідно стинати, щоб у рані залишились лише здорові тканини, що забезпечить загоєння первинним натягом.

Існує багато методів остеосинтезу, деякі з них мають лише історичне значення. Однак, метою сучасних відкритих методів лікування переломів кісток, незалежно від виду фіксатора, є стабільна фіксація репонованих уламків, щоб забезпечити первинне їх зрощення без застосування гіпсової пов’язки або використанням її лише на час загоєння операційної рани.