Проведение АВС-, частотного и VEN-анализов в медицинской организации

В медицинской организации основное внимание должно быть уделено проведению АВС-, частотного и VEN-анализов; они объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы, кроме того, страховой организацией, фондом ОМС или органом управления здравоохранения. В зависимости от того, кто проводит этот анализ, обозначается точка (угол) зрения исследования, так как цели исследования, а главное, выводы и применение результатов, могут быть принципиально различными.

Для проведения этих видов анализа выбирают объекты (медицинские услуги, ЛС, болезни и т.д.), на которые за определенный период времени были израсходованы финансовые средства из бюджета организации.

АВС-анализ позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат.

Продемонстрируем методику АВС-анализа на примере ЛС.

Все препараты, примененные у больных с определенным заболеванием (в подразделении или в целом по организации - в зависимости от задач анализа), заносят в таблицу: от наиболее ресурсоемких к наименее ресурсоемким. Напротив каждого препарата указывают затраты на него, в последней строке таблицы суммируют общие затраты.

Затем для каждого лекарства определяют долю затрат на него (в %) и рассчитывают так называемый накопительный (кумулятивный) процент. Напротив 1-го ЛС в ранжированном списке указывают долю затрат на него, для 2-го - долю затрат суммируют с таковой на 1-й препарат; для 3-го суммируют доли затрат на 3-й, 2-й и 1-й препараты и т.д. Когда накопительный процент достигает 80, подводят черту под группой А и начинают формировать аналогичным путем группу В, добирая кумулятивный процент до 95. Все остальные ЛС (5% затрат) составят группу С.

В зависимости от позиции исследования можно проводить разные виды АВС-анализа ЛС:

1. Анализ закупок различных ЛС (препаратов) на уровне подразделения, медицинской организации, региона, в отдельной группе (например, льготного отпуска), отдельной службе или ведомстве, в стране в целом (например, ввоз лекарственных препаратов в Россию).

2. Анализ лекарств, применяемых при определенной патологии (пример приведен ниже).

3. Анализ закупок и применения ЛС определенных групп (оптимально сведение лекарств в фармакотерапевтические группы).

4. Анализ использования определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы (например, антибиотики или гипотензивные средства).

5. Анализ расходов на оригинальную и генерические формы одного ЛС.

Каждый из видов АВС-анализа имеет самостоятельное значение. В классическом варианте АВС-анализ лекарств проводится по торговым названиям, однако для повышения информативности можно свести некоторые препараты в группы, согласно непатентованным наименованиям: все виды инсулинов, пентоксифиллин во всех лекарственных формах, дротаверин во всех лекарственных формах и т.д.

Для анализа медицинских услуг выполняют следующие виды АВСанализа:

1. Анализ медицинских услуг на уровне подразделения, медицинской организации, региона в целом.

2. Анализ медицинских услуг, выполняемых при определенном заболевании.

3. Анализ медицинских услуг определенного типа (лабораторных или инструментальных исследований, операций) или иных групп (платных медицинских услуг).

Частотный анализ дополняет АВС-анализ и предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения - от часто применяемых к редко применяемым. В другом варианте (и он, наверное, более правильный) указывается частота применения каждой медицинской технологии в таблице, ранжированной на группы А, В и С. Такой подход позволяет уточнить, насколько часто использовались медицинские технологии, на которые были затрачены основные расходы: основные затраты могут быть связаны как с часто повторяющимися, но дешевыми услугами, так и с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. При этом если препарат очень дорогой, но применялся очень редко (к примеру, у одного «непрофильного» больного), его исключают из группы А для дальнейшего анализа.

Рассмотрим конкретный пример оценки типичной практики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Была осуществлена выборка из 105 историй болезни. Как видно из представленных в табл. 33 данных, 80,7% расходов приходится на 23 ЛС, что составляет всего 13% от списка применявшихся лекарств.

Таблица 33. Затраты на препараты группы А (при проведении АВС-анализа)

Окончание табл. 33

В этом примере среди препаратов группы А оказались как относительно недорогие и часто используемые ЛС, так и препараты с высокой стоимостью, назначавшиеся ограниченному числу больных. Максимальная доля расходов (27,1%) приходится на препараты инсулина; 2-е место занял пентоксифиллин - его назначали 81 (77,1%) больному. Третьим по объему расходов шел актовегин - его получали всего 5 пациентов, но из-за высокой стоимости на него пришлось 7% всех затрат на лекарства. Далее шли клафоран, реополиглюкин и ампиокс (соответственно 6,3; 6,3 и 2,9%). Расходы на остальные ЛС составляли не более 2% на каждое в отдельности.

В целом, у больных с критической ишемией нижних конечностей наиболее часто (не менее чем у каждого 5-го, т.е. более чем в 20% случаев) применялся 21 препарат. Чаще всего использовали пентоксифиллин (у 81 больного), реополиглюкин (у 61), а также физиологический раствор (в качестве основы для внутривенных инфузий), глюкозу, аспирин, анальгин, промедол, препараты инсулина, аскорбиновую кислоту, димедрол, ксантинола никотинат, нитросорбид, никотиновую кислоту, реланиум, ампициллин, витамин В₁, гемодез, мазь левомеколь, лидокаин и перекись

водорода. Остальные препараты в совокупности применялись менее чем у 20% больных.

Обращает на себя внимание, что у больных мало применялись препараты, патогенетически воздействующие на заболевание - антиагреганты, антикоагулянты и др., хотя отдельным пациентам их назначали. Следовательно, уже на этом этапе можно говорить о клинической неадекватности проводимой терапии.

Антибактериальную терапию получали 59 (56,2% больных), из них 27 пациентов - 2 антибактериальных средства и более, в том числе 5 пациентов - 4 и более (например, гентамицин + зиноцеф + кефзол + клафоран; ампиокс + гентамицин + клафоран + линкомицин; ампиокс + ампициллин + гентамицин + сульфадиметоксин + цефазолин и т.п.). В данном случае следует тщательно изучить микробиологический паспорт в отделении, оценить совместимость препаратов и т.д.

VEN-анализ используется для оценки рациональности назначения ЛС по предложению ВОЗ уже около 20 лет и предполагает присвоение примененным технологиям определенного «индекса» важности: V - жизненная необходимость, E - важность, значимость, N - отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. В зависимости от задач анализа можно несколько иначе трактовать индексы, например: V - абсолютное значение для точной диагностики, этиотропного или патогенетического лечения, E - важность высока, но не абсолютна, N - важность вызывает сомнение.

При использовании этого вида анализа в нашей стране стало очевидным, что целесообразно использовать 2 подхода - формальный (проверка на соответствие нормативным документам) и экспертный (оценка значимости технологии с позиции конкретного заболевания).

Определить индекс VEN для ЛС по формальным параметрам можно, например, выяснив, входит ли данное средство в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС, утвержденный Правительством РФ, или в формулярный перечень субъекта Российской Федерации, в принятые стандарты (протоколы ведения больных). Такой формальный подход в наибольшей степени соответствует точке зрения менеджеров здравоохранения и позволяет оценить, насколько соблюдаются установленные нормативными документами требования. В этом случае остаются 2 буквы для присвоения ЛС: V - входящее в нормативный документ и N - лекарство в документах не значится.

Другой способ - экспертный, когда эксперт оценивает необходимость, возможность или ненужность лекарства при данной патологии. Здесь очень важны профессионализм и ответственность эксперта, дающего заключение, его понимание того, что от него требуется.

Так, в одном из опубликованных исследований эксперт при анализе применения ЛС при ревматоидном артрите отнес к группе V преднизолон, а к группе E - нестероидные противовоспалительные препараты. И по формальному, и по экспертному признаку они должны относиться к группе V, без их применения больные не будут получать адекватного лечения (не будем обсуждать методологию терапии ревматоидного артрита). Перед экспертом была поставлена задача «разобрать» по группам только преднизолон и НПВП, другие препараты в исследовании не учитывались. Возможно, эксперт посчитал, что преднизолон дают тяжелобольным, ко-

торым «уже ничто не поможет», а НПВП - базовая, «рутинная» терапия. Его выводы представляются неадекватными. Вероятнее всего - из-за неправильно сформулированной задачи.

Обоснованием VEN могут являться данные клинических и клиникоэкономических исследований. Строго говоря, для присвоения индекса V необходимо иметь доказательства эффективности препарата с точки зрения спасения жизни или радикального излечения больных. Желательно использовать и сопоставлять мнение нескольких экспертов по отнесению тех или иных препаратов к группе V, E или N. Для проведения опроса необходима матрица, в которой эксперт отмечает присваиваемый индекс. Важно, чтобы эксперты проводили индексацию независимо друг от друга.

После получения независимых экспертных оценок исследователь сводит их воедино и очно просит прийти к соглашению относительно различий в оценках по отдельным препаратам. Если консенсуса нет, исследователь должен принять решение об индексации ЛС, базируясь как на мнении экспертов, так и на приведенной ими аргументации и с учетом всей совокупной внешней (зачастую - неспецифической) информации.

В дальнейшем VEN-индексация, по всей вероятности, претерпит изменения, в ней появятся более точные градации. Так, группа V обобщает сразу несколько несоединимых препаратов: с одной стороны - те, без которых пациент погибнет (например цитостатики, инсулины, антибиотики), с другой - средства лечения язвы желудка или противоастматические, которые, не спасая жизнь, существенно модифицируют течение болезни. Группа Е, по всей вероятности, будет раскрываться дополнительными индексами: безусловное Е, с которым согласны все эксперты; условное Е, по которому экспертам не удается договориться, а доказательств недостаточно; симптоматическое Е - препарат, безусловно, показан, но не для лечения самого заболевания, а для часто сопутствующего состояния (например, инсулин при инфаркте миокарда - явно не V, но сахарный диабет встречается у этих больных часто, в такой ситуации препарату следует присвоить индекс E).

В группу N попадут препараты, не оказывающие никакого действия, и препараты, которые абсолютно не нужны при данном заболевании (в частности, противопоказаны). Таким образом, и группа N окажется не столь мономорфной.

Результаты VEN-анализа, проведенного обоими способами (формальным и экспертным), могут быть объединены в одну таблицу: один столбец будет содержать результаты экспертной оценки важности препаратов, другой - формальной оценки. Очевидно, что эти две оценки могут не совпасть, что само по себе должно послужить основой для дальнейшего анализа и размышлений. Представляется, что более важными для принятия решения будут экспертная оценка и согласованное мнение специалистов.

Продолжим пример.

Лекарственная терапия в группе больных с критической ишемией нижних конечностей в стационаре («типичная практика») характеризовалась большим разнообразием. Полный список лекарственных препаратов, применявшихся в этой группе больных, составил 167 наименований. Больным назначали от 1 до 41 препарата (в среднем - 12,9± 8,6 ЛС).

Среди наиболее часто назначаемых встречались как препараты из группы V, так и из группы N (например, димедрол, аскорбиновая кислота,

витамин В₁). Некоторые из этих препаратов лишь формально относятся к группе V, поскольку входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС, но, с точки зрения эксперта, для лечения обсуждаемой патологии таковыми не являются (например, НПВП, но-шпа и др.). Обсуждается эффективность, а стало быть, и целесообразность назначения при этой патологии пентоксифиллина (табл. 34).

При проведении формального VEN-анализа определяли, входит ли данное ЛС в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС (V - входит, N - не входит), также проставлялся индекс важности с точки зрения экспертов. При этом к категории V относили препараты, безусловно воздействующие на патогенетические механизмы развития заболевания, к категории E - симптоматические средства и лекарственные препараты, традиционно используемые без серьезных доказательств клинической эффективности, а также средства для лечения сопутствующих заболеваний; и наконец, к группе N - средства, применение которых, по мнению эксперта, при данной патологии не оправдано.

Анализ показал, что в группе А 9,6% средств было затрачено на препараты, являющиеся ненужными в данной клинической ситуации (N), а 48,3% - на препараты, не являющиеся, по мнению экспертов, патогенетически оправданными при этой патологии.

В целом, после проведения всех 3 видов анализа, табл. 34 модифицируется, и из нее уже можно получить информацию для дальнейшего принятия решения. Каждый со своей позиции может сделать те или иные выводы о рациональности затрат, об их недостаточности, или, наоборот, избыточности.

Таблица 34. АВС-, VEN- и частотный анализы затрат на лекарственные препараты при критической ишемии нижних конечностей (группа «А»)

Окончание табл. 34

АВС-, VEN- и частотный анализ можно применить и для анализа бремени болезней для бюджета (больницы, страховой компании, субъекта Федерации или территориального фонда ОМС, страны в целом). В таком ракурсе АВСанализ - это затратные и малозатратные болезни, частотный - частота обращений за медицинской помощью (можно дифференцировать по условиям - амбулаторно, стационарно), а VEN-анализ - угрожающие жизни болезни и незначимые болезни (может быть рассмотрена и позиция общества, например инвалидизирующие болезни, являющиеся существенным социальным бременем, - индекс V).

Если встает вопрос об АВС-анализе заболеваний, то здесь правила расчета остаются прежними, однако на верхней строке оказывается заболевание, потребовавшее больше всего затрат. Очевидно, что в зависимости от того, какие затраты на заболевание учитываются, будут различаться и полученные выводы. Так, если учитываются затраты на заболевание в больнице, то иерархия одна, если затраты на заболевание, курируемое в амбулаторных условиях, - другая, если учитываются все затраты, включая «скорую помощь», - третья.

Также очевидно, что если к прямым медицинским затратам прибавить немедицинские, связанные с обеспечением социальной помощи, оплатой дней нетрудоспособности и т.д., то общие затраты на заболевание могут вырасти кратно. Так, госпитальное лечение инсульта относительно недорого, не очень дорого и собственно амбулаторное лечение последствий инсульта, но очень важна с экономической точки зрения ранняя (с 1 суток) реабилитация: если пациент, перенесший инсульт, не может осуществить элементарный самоуход, связанное с ним экономическое бремя для общества возрастает в 4 раза (сиделка либо родственники должны ухаживать за таким больным постоянно). Показано, что у больных с хронической обструктивной болезнью легких самой затратной составляющей является не госпитализация, а вызов «скорой помощи».

VEN-анализ болезней - вопрос новый и, очевидно, спорный. Все будет зависеть от подхода: оценивать вероятность смерти или вероятность инва-

лидизации; спектр заболеваний в стационаре отличается от амбулаторного; могут быть контингенты организованные (сотрудники предприятия) или неорганизованные, но достаточно четко очерченные (льготные категории) и т.д. Поэтому при присвоении индексов перед экспертами следует четко сформулировать задачу и задать критерии жизненной важности.