Введение на язык (лингвально), Под язык (сублингвально) и за щеку (трансбуккально) - также просты и доступны для больного.

· Вследствие богатого кровоснабжения слизистой оболочки полости рта, всасывание лекарственных веществ происходит довольно быстро.

· Препараты, назначенные таким путем, не подвергаются воздействию пищеварительных ферментов и хлористо-водородной кислоты.

· После всасывания в кровь они поступают в общий кровоток, минуя печень.

· Действие лекарственных веществ при таком пути введения развивается очень быстро (иногда через 1-2 минуты), что позволяет использовать его при неотложных состояниях.

· Таким путем вводят некоторые анальгетики (Нимулид ЛТ), средства от поноса, и сердечно-сосудистые препараты (Нитроглицерин).

· Из-за ограниченной поверхности всасывания эффективно использовать этот путь введения можно только для веществ с высокой способностью к быстрому и полному проникновению через клеточные мембраны.

Факторы влияющие на всасывание препаратов в ЖКТ

I. Характеристики препарата

~ Время дезинтеграции таблетки

~ Время растворения

~ Наличие примесей в составе таблетки или оболочки

~ Метаболизм препарата кишечной микрофлорой

II. Характеристики пациента

~ рН в просвете желудка и кишечника

~ Время опорожнения желудка

~ Время прохождения пищи через кишечник

~ Площадь поверхности ЖКТ

~ заболевания ЖКТ

~ кровоток в кишечнике

III. Присутствие в ЖКТ других субстанций

~ др препараты

~ ионы

~ пища

Влияние рН желудка на всасывание

Слабые кислоты

↑ рН (щелочная среда) = ↓

↑ Степень ионизации = ↓

↓ Липофильность = ↓

↓ Всасывание = ↓

Слабые основания

↓ рН (кислая среда) = ↓

↑ Степень ионизации = ↓

↓ Липофильность = ↓

↓ Всасывание = ↓

ЛС, всасывание которых ухудшается при изменении рН в желудке

↑рН

Салицилаты

Фенилбутазон

Сульфаниламиды

Барбитураты

 

↓рН

Кодеин

Хинидин

Рифампицин

Эритромицин

ЛС, которые принимают внутрь во время еды

~ Гипотиазид

~ Гризеофульвин

~ Пропроналол

~ Метопролол

~ Цефуроксим аксетил

Препараты, которые принимают внутрь за 1 час до еды

Разрушаются при ↓ рН:

~ Ампициллин

~ Эритромицин

 

 

Связываются с пищей рН:

~ Тетрациклин

~ Эритромицин

~ Фузидин

~ Сульфаниламиды

~ Каптоприл

~ Препараты Fe

ЛС, которые принимают внутрь после еды

~ НПВС (курсовой прием)

~ Глюкокортикоиды

~ Резерпин, раунатин

~ Теофиллин, аминофиллин

~ Препараты калия

Путь введения	Характеристика	Недостатки
Пероральный (ТЛФ, ЖЛФ, МЛФ)     Биодоступность – количество неизмененного вещества в плазме крови относительно исходной дозы препарата (при в/в введении = 100%).	Наиболее простой, удобный, и частый для получения системного эффекта. Не требует стерильности ЛВ. Удобен и безопасен для получения эффекта в кишечнике, когда ЛВ (п/глистное) не должно всасываться в кровь. Пути всасывания в ЖКТ: - пассивная диффузия через мембрану (4Ǻ) клеток, определяется градиентом концен-трации веществ – легко всасываются липо-фильные (неполярные) вещества; - фильтрация через поры мембран клеток, зависит от гидростатического и осмотичес-кого давления – диффундируют вода, неко-торые ионы, мелкие гидрофильные молеку-лы; - активный транспорт, при участии транс-портных систем клеточных мембран изби-рательных к определенным соединениям, характеризуется насыщаемостью, конку-ренцией двух веществ за один транспорт-ный механизм, возможностью транспорта против градиента концентрации, затратой энергии (метаболические яды угнетают транспорт) – всасываются гидрофильные, полярные молекулы, ряд неорганических ионов, сахаров, аминокислот, пиримиди-нов; - пиноцитоз – инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли, заполненной жидкостью с крупными молекулами веществ, миграция через цитоплазму и экзоцитоз содержимого пузырька с противоположной стороны клетки. Механизм энтерогепатической циркуляции – повторное всасывание ЛВ (дигиталис, морфин) из кишечника после того, как ЛВ в виде коньюгатов, образовавшихся в пече-ни экскретируются в просвет кишечника. Поддерживает эффект длительное время.	Непостоянное и непредсказуемое всасывание (ускоренное или замед-ленное), изъязвление пищевода при приеме лежа ТЛФ не запивая, раз-дражающее действие на слизистую оболочку (АСК, препараты железа), недостаточное всасывание некото-рых ЛС (строфантин, стрептоми-цин). Неприемлем при нарушении акта глотания, упорной рвоте, в бессоз-нательном состоянии, в раннем детском возрасте. Эффект развивается медленнее, чем при п/э, сублингвальном или суббуккальном введении. Биодоступность меньше, чем при п/э введении. Дозы должны быть больше в 2-3 раза. Некоторые вещества разрушаются в ЖКТ (гормоны-белки, бензилпенициллин) пищеварительными соками. Некоторые ЛВ взаимодействуют с пищей: продукты с ↑ содержанием жира - ↓ всасывание ампициллина и окасациллина, СА, фенобарбитала; ионы Са^++ в молочных продуктах – образуют плохо всасывающиеся комплексы с тетрациклинами, кофеином, препаратами железа. Характерен эффект «первого прохождения» (до системной циркуляции): частичный или полный метаболизм ЛВ при прохождении через слизистую оболочку кишечника (морфин) и/или печень и образование неактивных метаболитов. Механизмы энтерогепатической циркуляции – повышают риск материальной кумуляции ЛВ.
Сублингвальный Буккальный (ТЛФ, МЛФ, ЖЛФ) табл., гранулы, пленки, капли, капсулы, аэрозоли	С целью системного действия. Эффект наступает быстро, т.к. слизистые оболочки рта обильно кровоснабжаются системным кровотоком. ЛВ не разрушаются кислым желудочным соком. Нет эффекта «первого прохождения» - высокая биодоступность. Действие ЛВ можно прервать выплюнув или проглотив таблетку (принятый внутрь нитроглицерин – метаболизируется печенью при первом прохождении). С целью местного действия.	При частом применении - раздражение слизистой оболочки. Обильная саливация способствует заглатыванию препарата. В некоторых случаях слишком быстрое развитие эффекта (↓ АД) может быть нежелательным и опасным (препарат не поступает в венозную кровь портальной системы и в печень и не подвергается пресистемному метаболизму).
Трансдуоденальный через зонд (ЖЛФ)	Быстро создает высокую концентрацию в кишечнике (MgSO4 – желчегонный эффект).	Возможно всасывание ЛВ в кровь и резорбтивное действие (resorbeo – поглощаю, лат.).
Ректальный (свечи, капсулы, растворы) (МЛФ, ТЛФ, ЖЛФ)   клизмы: лечебная ≈ 50мл; питательная ≈ 1-1,5л (при раке желудка, лучевой болезни…)	С целью системного эффекта. Применяется в случаях, когда невозможно применение через рот (рвота), нарушении акта глотания (у детей), раздражении желудка (индометацин). Всасывание ЛВ через геморроидальные вены нижнего отдела прямой кишки без эффекта «перво-го прохождения». В общую венозную систему, минуя печень, быстро поступает 50% ЛС. Сила действия ЛВ на 25-30% больше, чем при приеме per os (т.к. ЛВ не подвергаются воздействию пищеваритель-ных ферментов). При всасывании в верх-них отделах прямой кишки ЛВ попадают в воротную вену и печень. Всасываются простой диффузией низкомолекулярные аминокислоты, полипептиды, вода, глюко-за, соли. Дозы должны быть те же, что и при приеме внутрь или несколько больше. Можно назначать вещества для местного действия (при проктитах, колитах и.д.).	Трудно предсказать путь всасывания ЛВ. При повторных введениях – раздражение и воспаление слизистой оболочки (нужны слизи). Фекальные массы в прямой кишке замедляют всасывание. В толстом кишечнике не всасываются вещества белковой, жировой структуры и полисахариды. Психологически не нравится больным.

80. Особенности действия лекарственных средств при парентеральном введении (внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутриартериально). Время развития эффекта, длительность эффекта и время сохранения в крови активной концентрации. Физико-химические свойства лекарств, исключающие возможность внутривенного, внутримышечного, подкожного введения.

К парентеральным путям введения относится:

• Местно - на кожу, слизистые и зубы (кроме ЖКТ)
• Ингаляционно - в дыхательные пути
• Инъекционно -

1. В мягкие и твердые ткани.

2. В сосудистые системы (вены, артерии, ЛУ).

3. Внутрикожно и подкожно.

4. Около/над/под твердую и мягкую. оболочки мозга и оболочку нервов.

5. В естественные и патологические полости.

· Электро-, и фонофорез

Внутривенный, а также внутриартериальный способ применяют при введении препаратов, не всасывающихся в кишечнике или обладающих сильным раздражающим свойством на его слизистую; препараты, быстро разрушающиеся, которые можно вводить длительно путем инфузии, обеспечивая тем самым их стабильную концентрацию в крови.

Таким способом достигается немедленный эффект; причем 100% введенного лекарства, попадая в системное кровообращение, достигает тканей и рецепторов.

1. Внутривенный способ позволяет дозировать поступление лекарства, облегчает введение больших объёмов и раздражающих слизистую веществ, если они растворимы в воде и не оказывают повреждающего действия на эндотелий сосудов.

Однако при таком способе введения лекарств увеличен риск побочных эффектов.

Такой способ введения непригоден для масляных или нерастворимых в воде лекарств.

Во избежание токсического эффекта или аллергических реакций, введение лекарственных веществ в вену следует производить медленно - до 1-5 мл/мин (часто после предварительного разведения препарата раствором натрия хлорида или глюкозы).

Однако, если нужно быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в крови, его вводят быстро, струйно.

Такое введение в большой (стартовой) дозе называется болюсным.

Обычно введение осуществляют в два этапа: вначале вводится пробная доза (примерно 0,1 мл) и, лишь убедившись в достаточной переносимости препарата, через 2-3 мин вводят остальное количество, общим объемом до 20 мл.

Внутривенное введение растворов больших объемов осуществляют капельным (инфузионным) способом.

В этих случаях используются специальные системы с капельницами, позволяющие регулировать скорость введения. Последняя обычно составляет 20-60 капель в минуту, что соответствует примерно 1-3 мл раствора.

Из-за риска закупорки сосудов (эмболии) недопустимо внутривенное введение масляных растворов, суспензий, водных растворов с пузырьками газа.

Введение в просвет вены раздражающих веществ (спирт-новокаиновой смеси) приводит к склерозирующему сращению стенок вены, например - при варикозном их расширении.

Внутривенный путь введения обычно используется при оказании неотложной медицинской помощи, но может применяться планово и для курсового лечения в условиях стационара и амбулаторно. Этот путь введения часто осложняется попаданием крови за стенку сосуда и образованием гематом.

2. Внутриартериальный путь. Введение лекарственного вещества в артерию, питающую кровью определенный орган, дает возможность создать в нем высокую концентрацию действующего вещества. Внутриартериально вводят рентгеноконтрастные и противоопухолевые препараты, а также антибиотики.

3. Внутримышечный путь. Лекарственные вещества вводят в верхне-наружную область ягодичной мышцы, а также в мышцы передне-наружной поверхности бедра, задней поверхности плеча, прямые мышцы живота и в подлопаточную область. Мышечная ткань имеет хорошее кровоснабжение и поэтому всасывание лекарственных веществ в кровь происходит довольно быстро, что позволяет через 5-10 мин создать достаточно высокую концентрацию лекарственного вещества в крови. Внутримышечно вводят водные растворы (до 10 мл), а для обеспечения длительного эффекта – эмульсии и суспензии.

4. Подкожный путь. Из подкожной клетчатки лекарственные вещества в кровь всасываются несколько медленнее, чем из мышечной ткани, поскольку кровоснабжение в подкожной клетчатке несколько меньше.

Подкожно вводят водные растворы (быстро – до 2 мл, медленно - до нескольких литров в сутки), газы (кислород), эмульсии, суспензии. Обычно для инъекции используется околопупочная область.

В подкожную клетчатку имплантируются силиконовые контейнеры; таблетированные стерильные твердые лекарственные формы имплантируются в межлопаточную область.

Подкожно нельзя вводить вещества с раздражающим действием и гипертонические растворы, поскольку в подкожной клетчатке находится большое количество чувствительных рецепторов.

Внутривенное, внутриартериальное, внутримышечное и подкожное введение требуют стерильных лекарственных форм и осуществляются квалифицированным медицин-ским персоналом

5. Ингаляционный путь (от лат. inhalare – вдыхать).

Таким путем вводят газообразные вещества, пары легко испаряющихся жидкостей, аэрозоли, и воздушные взвеси мелкодисперсных твердых веществ.

Всасывание лекарственных веществ в кровь с большой поверхности легких происходит очень быстро. Этот путь введения широко применяют в анестезиологии.

6. Трансдермальный путь. В этом случае лекарственные вещества в форме гелей, мазей или пластырей наносятся на кожу, всасываются с ее поверхности в кровь и оказывают местное или резорбтивное действие.

С помощью трансдермальных лекарственных форм можно длительно поддерживать постоянную концентрацию лекарственного вещества в крови (нитроглицерин - 12-14 часов).

Для улучшения всасывания может использоваться фонофорез или электрофорез.

7. Введение лекарственных веществ под оболочки мозга используется для специальных видов обезболивания (перидуральная спинномозговая анестезия) и введения антибиотиков при инфекционных поражениях тканей и оболочек мозга.

Здесь особенно важно соблюдать стерильность и применять препараты, полностью лишенные раздражающих свойств.

Лекарственные вещества можно вводить так же:

Внутрибрюшинно,

9. Внутриплеврально,

10. В тело и в просвет органа (введение стимуляторов мускулатуры матки в тело матки, кардиотонических средств в сердце),

На слизистую оболочку носа.

12. На слизистую оболочку глаза.

13. В полость суставной сумки (например, введение гидрокортизона при ревматоидном артрите).

 

 

Путь введения	Характеристика	Недостатки
Внутривенный (ЖЛФ)	Быстрое наступление эффекта. Быстрая доставка с кровью ЛВ в органы с обильным кровоснабжением (мозг, печень, сердце, легкие, почки). Сила действия ЛВ больше в 5-10 раз, чем при введении per os. Можно вводить только водные растворы, гипертонические растворы и препараты, которые плохо всасываются и/или разрушаются в ЖКТ: в/в струйно (инфузия, болюс), медленно, дробно или капельно. Точное дозирование. 100% биодоступность.	Нельзя вводить нерастворимые сое-динения, вещества, повышающие свертываемость крови или гемолиз. Вещества раздражающего действия (диазепам) вызывают тромбозы, флебиты. Обязательны стериль-ность и апирогенность. Возможно инфицирование катетера при дли-тельных инфузиях. Быстрое введе-ние может вызвать значительное увеличение концентрации ЛВ (т.к. механизмы распределения и элими-нации не успевают адаптироваться).
Внутримышечный (ЖЛФ)	Можно вводить только изотонические растворы, раздражающие вещества, депо-препараты (суспензии, масляные раство-ры). Сила действия ЛС больше в 2-3 раза, чем при введении per os. Кровоток в мышцах живота и рук выше, чем в мышцах бедра и ягодиц и повышается при физических нагрузках и в условиях гипертермии (ускорение всасывания препарата). Биодоступность приближается к 100%.	При введении гипертонических растворов может быть некроз. Раздражающие вещества могут вы-звать болезненность и образование инфильтрата. Риск инфицирования и абсцессирования. Обязательны сте-рильность и апирогенность. Необхо-димо участие мед. персонала. Выпадение ЛВ (дифенин, диазепам) из раствора в осадок, связывание в тканях – замедляет всасывание ЛВ.
Внутриартериаль-ный (ЖЛФ)	Позволяет создать в области, которая кро-воснабжается данной артерией, высокие концентрации ЛВ (диагностических, про-тивоопухолевых). Возможно уменьшение общего токсического действия ЛВ путем пережатия вен.	Необходимо участие квалифицированного мед. персонала. Стерильность, апирогенность.
Подкожный (ЖЛФ, ТЛФ)	Можно вводить только изотонические препараты в т.ч. самостоятельно. Возможно введение депо-препаратов, имплантантов.	Вещества раздражающего действия вызывают боль. Низкое всасывание при недостаточном периферическом кровообращении. Риск инфицирова-ния (обязательны стерильность и апирогенность). При частых инъек-циях – атрофия жировой ткани и колебания всасывания ЛВ (инсулин). Всасывание ЛВ медленнее, чем при в/м и в/в введении.
Интрастернальный (ЖЛФ)	При невозможности в/в введения у детей и/или пожилых пациентов.	Необходимо участие квалифициро-ванного персонала, стерильность, апирогенность.
Внутрибрюшинный (ЖЛФ)	Во время брюшнополостных операций введение антибиотиков.
Внутриплевральный (ЖЛФ)	При операциях, лечении легочных, онкологических заболеваний.
Субарахноидальный, субокципитальный, субдуральный (ЖЛФ)	Введение под оболочки мозга ЛВ, плохо проникающих через ГЭБ (антибиотики, местные анестетики).
Ингаляционный (газы, летучие жидкости, аэрозоли – частицы, взвешенные в газовой системе – жидкие (пар) или твердые (дым) или мелкодисперсные порошки, ТЛФ)	Быстро (через несколько сек) всасываются в кровь с дыхательных путей (наркотики, летучие анестетики, изадрин) и оказывают резорбтивное действие. Адсорбционная зона легких ≈ 100м^2, обильное кровоснабжение. Для получения местного (бронхолити-ческого, противовоспалительного) дейст-вия. Важен размер частиц (пара, дыма, порошка), взвешенных в газовой системе, и скорость воздушного потока. Возможно самостоятельное применение больным.	Необходимо специальное устрой-ство. Бронхи должны быть проходимы (слизистые пробки при бронхиаль-ной астме). Не должны оказывать раздражаю-щего действия. С осторожностью применять у детей (выше проницаемость сли-зистых барьеров, возможны гипере-мия, гиперсекреция и ателектазы).
Накожный (аппликации, ионофорез, ТТС, МЛФ, ТЛФ)	Для местного лечения ран, язв, ожогов, воспалений. Возможно самостоятельное применение больным. Аппликации обес-печивают большую концентрацию ЛВ в месте действия. Некоторые ЛВ всасыва-ются и оказывают резорбтивное действие (нитроглицерин, метилсалицилат). Ионно-форез обеспечивает всасывание ЛВ с помо-щью слабого электрического поля (элек-трофорез). Трансдермальные терапевтичес-кие системы (ТТС) в форме пластырей высвобождают ЛВ и доставляют с постоян-ной скоростью их через кожу в системный кровоток (клонидин, скополамин, нитроглицерин) длительно. Отсутствует эффект первого прохождения.	Всасывание при нарушении целостности кожных покровов (ГКС, неомицин). Некоторые присыпки (с борной кислотой, с анилином) вызывают тяжелые отравления детей, вплоть до смертельного исхода. ТТС могут незаметно отклеиваться. Возможно местное раздражающее действие.
В коньюнктивальный мешок. В наружный слуховой проход. В носовые ходы. Внутриполостной (ТЛФ, МЛФ, ЖЛФ)	Закапывание или закладывание мазей, мембранул, капель для лечения и профилактики заболеваний. Аппликации и промывания полостей рта, носа, уха, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, влагалища при воспалении. Обеспечивает ↑ концентрацию ЛВ в месте действия.	Возможно резорбтивное действие ЛВ (ГКС, неомицин, атропин), особенно при нарушении целостности слизистых оболочек, при попадании в глотку.

81. Особенности всасывания и действия лекарственных веществ при ректальном введении. Химическое строение лекарственных веществ, не всасывающихся в толстом кишечнике.

Некоторые лекарственные средства вводят ректально (в прямую кишку) в виде ректальных суппозиториев (свечей) или лекарственных клизм. При этом 50% вещества после всасывания попадает в кровь, минуя печень.

++ = use in patient w/ consciousness or or vomiting or who cannot take drug orally + child

-- = irritate epithelium/ drug absoption concentration is not certain

Goal: local treatment//or sometime systemic

Введение в прямую кишку (ректально)используется:

· - когда недоступен пероральный путь,

· - лекарственное вещество обладает неприятным вкусом и запахом,

· - ЛВ разрушается в желудке и верхних отделах кишечника.

Очень часто ректальный путь введения используется в педиатрии и проктологии.

Из прямой кишки лекарственные вещества всасываются медленно, зато поступают в общий кровоток, частично минуя печень.

Ректально лекарственные вещества назначаются в форме суппозиториев или в лекарственных клизмах, объемом до 50 мл.

ЛВ, раздражающие слизистую оболочку прямой кишки предварительно смешивают со слизями и подогревают до температуры тела для лучшего всасывания.

Для очистительных клизм используется холодная вода.

Ректальный путь не используется для введения высокомолекулярных лекарственных веществ белковой, жировой и полисахаридной структуры (не всасываются из толстого кишечника).

 

82. Пути выведения лекарственных веществ (примеры). Изменение элиминации лекарств в зависимости от дозы, возраста, растворимости, полярности, ионизированности и связи с белками, заболеваний печени, почек, ССС.

При большинстве путей введения лекарственные вещества, прежде чем они попадут в кровь, проходят процесс всасывания.

Различают энтеральные (через пищеварительный тракт) и парентеральные (помимо пищеварительного тракта) пути введения лекарственных веществ.

Энтеральные пути введения — введение веществ под язык, внутрь, ректально. При этих путях введения вещества всасываются в ос­новном путем пассивной диффузии. Поэтому хорошо всасываются липофильные неполярные вещества и плохо - гидрофильные по­лярные соединения.

При введении веществ под язык (сублингвально) всасывание происходит быстро и вещества попадают в кровь, минуя печень. Однако всасывающая поверхность невелика и таким путем можно вводить только высокоактивные вещества, назначаемые в малых дозах. Например, сублингвально применяют таблетки нит­роглицерина, содержащие 0,0005 г нитроглицерина; действие на­ступает через 1—2 мин.

Введение на язык (лингвально), под язык (сублингвально) и за щеку (трансбуккально) - также просты и доступны для больного.

Вследствие богатого кровоснабжения слизистой оболочки полости рта, всасывание лекарственных веществ происходит довольно быстро.

Препараты, назначенные таким путем, не подвергаются воздействию пищеварительных ферментов и хлористо-водородной кислоты.

После всасывания в кровь они поступают в общий кровоток, минуя печень.

Действие лекарственных веществ при таком пути введения развивается очень быстро (иногда через 1-2 минуты), что позволяет использовать его при неотложных состояниях.

Таким путем вводят некоторые анальгетики (Нимулид ЛТ), средства от поноса, и сердечно-сосудистые препараты (Нитроглицерин).

Из-за ограниченной поверхности всасывания эффективно использовать этот путь введения можно только для веществ с высокой способностью к быстрому и полному проникновению через клеточные мембраны.

При назначении веществ внутрь (per os) лекарственные средства (таблетки, драже, микстуры и др.) проглатывают; всасывание веществ происходит в основном в тонком кишечнике.

Приём внутрь зависим от многих факторов:

· - приём пищи;

· - одновременный приём других препаратов, усиливающих перистальтику;

· - разрушение препарата в кишечнике;

· - задержка препарата в пищеводе.

Лучше всего принимать препараты внутрь - в положении сидя и запивая 3-4 глотками воды.

Пероральный путь введения недоступен:

· - при нарушении акта глотания,

· - при упорной рвоте,

· - в бессознательном состоянии,

· - в раннем детском возрасте,

· - при отказе больного принимать лекарства и т.д.

В этих случаях введение лекарственных средств и/или питательных растворов осуществляется по тонкому желудочному зонду через носовые ходы или через рот в желудок и/или в 12-перстную кишку.