Перспективні методи інсулінотерапії

Одним з перспективних методів інсулінотерапії є інгаляційна система уведення інсуліну. Використовують препарат в порошковій (Aventis, Pfiser) або рідкій (Novo Nordisk) аерозольній формі. Для введення інсулінового порошку використовується стиснене повітря. Надходження рідкого аерозолю в легені здійснюється за допомогою спеціальної інгаляційної системи, яка забезпечує дозування інсуліну. Інгаляційний інсулін уводиться безпосередньо перед прийманням їжі у відповідних дозах.

 

Самоконтроль

Гарантією нормальних темпів фізичного та інтелектуального розвитку дітей, хворих на ЦД, попередження розвитку та прогресування судинних ускладнень є підтримання максимально можливої компенсації захворювання.

● Одним з важливіших компонентів лікування ЦД є самоконтроль.

◊ Основною задачею самоконтролю є навчити хворого та членів його сім’ї управляти діабетом разом з лікарем.

◊ Проведення самоконтролю передбачає вміння:

■ користуватися засобами самоконтролю, здійснити визначення глюкози в крові та в сечі;

■ оцінити результат відповідно нормам;

■ правильно корегувати дозу інсуліну в залежності від рівня глікемії, змін в харчуванні,

фізичних навантажень та різних життєвих ситуацій;

■ користуватися системою хлібних одиниць для визначення вмісту вуглеводів у продуктах,

розподілу їх протягом дня на прийоми їжі, оцінити потребу в інсуліні;

■ оцінити появу ознак гіпоглікемії або декомпенсації ЦД для надання своєчасної допомоги.

Все наведене стосується членів сім’ї дітей, хворих на ЦД, та дітей старшого віку і підлітків.

◊ Навчання дітей та їх батьків проводять у Школах самоконтролю за спеціально розробленими навчальними програмами. Крім того, здійснюється постійне індивідуальне навчання хворого та його батьків (у стаціонарі та на амбулаторному прийомі) при обговоренні корекції дози інсуліну, ситуаційних проблем, які виникають у хворого. Велику допомогу у навчанні справляє спеціальна популярна література.

◊ Обов’язковою умовою при проведенні занять в Школі самонтролю є навчання дітей та їх батьків правильної поведінки з урахуванням перебігу захворювання, надання таких знань, які допоможуть їм в будь- якій ситуації діяти самостійно без допомоги лікаря.

● Частота визначення глюкози в крові в домашніх умовах залежить від віку хворого, особливостей перебігу ЦД, харчування, режиму життя, занять спортом, режиму інсулінотерапії, ступеня компенсації захворювання та ін.

□ Оптимальним для більшості дітей на інтенсифікованому режимі інсулінотерапії є контроль глікемії 4 рази на добу – перед основними прийомами їжі і перед сном.

□Періодично для контролю адекватності підібраної дози інсулінів короткої та ультракороткої дії визначають вміст глюкози через 2-3 год після ін’єкції.

□В період декомпенсації ЦД при підборі дози інсуліну, при необхідності (інтеркурентні захворювання, стреси, заняття спортом, зміна самопочуття тощо) дослідження проводять до 7-8 разів на добу.

□Контроль глікемії і глюкозурії обов’язково здійснюють при підозрі на гіпоглікемію.

□При підозрі на нічні гіпоглікемії, підвищенні дози вечірнього пролонгованого інсуліну визначають вміст глюкози в крові в нічні години.

□Контроль глюкозурії дає додаткову інформацію про стан вуглеводного обміну, особливо у маленьких дітей (до 5 років).

□Необхідність контролю кетонурії виникає при рівні глікемії вище 14 ммоль/л, а також під час інтеркурентних захворювань, при нудоті, блюванні, при інтенсивному фізичному навантаженні та ін.

● Засоби самоконтролю .

○Експрес-визначення глюкози крові в домашніх умовах здійснюють за допомогою глюкометрів. Розрізняють глюкометри з використанням електрохімічного (ферментативного електродного) методу визначення глюкози (SmartScanTM, One Touch Ultra, One Touch Ultra Easy, Elite, Саттеліт), і глюкометри, в основі роботи яких використовують калориметричний (ферментативний фотометричний) метод визначення (One Touch Basic Plus, Accu-Check Active, Accutrend, Reflolux, Chec Mate, Suprem). В останні роки в дитячій практиці широко використовують глюкометр «Акку-Чек Гоу», який має багато функцій, здійснює вимірювання легко, швидко і гігієнічно.

○Визначення глюкозурії та кетонурії в домашніх умовах здійснюють за допомогою спеціальних індикаторних тест-смужок згідно зі шкалою-еталоном візуально.

○ Дані щоденного моніторингу глікемії, глюкозурії, дози інсуліну, режиму харчування, фізичних навантажень та факторів, що могли вплинути на перебіг захворювання, діти або батьки заносять у щоденник самоконтролю. Це дозволяє оцінити стан хворого і здійснити корекцію дози інсуліну.

○Якщо самоконтроль захворювання проводиться нерегулярно або не проводиться з тих чи інших причин, рекомендується визначення кожні 3 місяці рівня глікованого гемоглобіну.

 

Дієтотерапія

●Поряд з інсулінотерапією, дієтичне харчування у хворих на ЦД є одним з основних методів лікування і необхідним фактором у досягненні стійкої компенсації захворювання.

●Дієта дітей з ЦД повинна бути збалансована за усіма параметрами фізіологічної дієти і принципово не відрізнятися від харчування здорової дитини того ж віку та однакових даних фізичного розвитку:

■ повністю задовольняти енергетичні витрати хворого;

■ підтримувати на нормальному рівні обмін речовин;

■ задовольняти потреби дитячого організму у вітамінах, мінералах, біологічно активних

речовинах;

■ мати відповідне співвідношення: білків – 15-20%, жирів – 25-30%, вуглеводів – 50-60%;

■ добова потреба хворого у калоріях та основних харчових інгредієнтах повинна

відповідати віку, масі тіла, рівню фізичної активності, способу життя, особливостям

процесів обміну речовин.

Але харчування дитини, хворої на ЦД, має особливості :

◘ харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідає фізичній активності та режиму

уведення інсуліну;

◘ значно скорочується кількість легкозасвоюваних вуглеводів і обмежується кількість жирів;

◘ добова калорійність харчування і калорійність окремих прийомів їжі повинні бути постійними;

◘ необхідно прагнути до регулярності харчування;

◘ дитина з ЦД повинна отримувати 3 основних прийоми їжі та 3 додаткових (більш легких –

«перекуси») – при інтенсифікованій схемі інсулінотерапії; при лікуванні аналогами інсуліну

ультракороткої дії «перекуси» не обов’язкові;

◘ дитина та її батьки повинні вміти підраховувати кількість їжі, яку вживає, за системою хлібних одиниць;

◘ розподіл вуглеводів за видом та кількістю повинен запобігати різким коливанням глікемії;

◘ по можливості потрібно адаптувати харчування хворого до харчування сім’ї, а не готувати

їжу окремо;

◘ додавати в їжу певну кількість харчових волокон і використовувати невелику кількість жиру;

◘ ретельно виконувати режим ін’єкцій інсуліну – короткої дії за 15-30 хв до їди, аналогів

інсуліну ультракороткої дії – безпосередньо перед їдою;

◘ здійснювати постійний контроль харчування, маси тіла, росту;

◘ зміни калорійності харчування потребують адекватної зміни дози інсуліну під контролем за

рівнем глікемії;

◘ якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується

подовжити якнайменше до шестимісячного віку;

◘ відхилення від нормальних темпів фізичного розвитку потребує корекції дієти та

інсулінотерапії.

●Добовий калораж стандартної фізіологічної дієти розраховується за формулою:

1000 + (n х100), де n – вік дитини у роках.

◊Відомо, що дитині на покриття енергетичних затрат на 1 рік потрібно в середньому 1000 ккал, а в кожний наступний рік ця потреба збільшується на 100.

◊Якщо маса тіла не відповідає нормативам, розрахунок калоражу проводять на 1 кг належної маси тіла.

◊Потреба в калоріях у дітей і підлітків, залежно від віку, змінюється, особливо в пубертатному періоді. Так, хлопчикам у віці 15-18 років потрібно 2500-3000 ккал на добу, дівчаткам – 1800-2300 ккал.

◊Розподіл калорійності за кількістю та годинами прийому їжі:

- основні - ˅ сніданок - 20-25%, ˅ обід - 25-30%, ˅ вечеря – 20–25%;

- додаткові («перекуси») – ˅ другий сніданок – 10-15%, ˅ полуденок – 5-10%,˅ друга вечеря – 5-10% добового калоражу.

◊Якщо хворий отримує аналоги ультракороткої дії, розподіл калоражу дещо інший:

˅ сніданок – 30%, ˅ обід – 35%, ˅ вечеря – 20-25%, ˅ другий сніданок, ˅ полуденок і ˅ друга

вечеря – по 0-5% добового калоражу.

●При визначенні добового набору продуктів враховуються особливості харчування при ЦД.

• Жири. Кількість жирів не повинна перевищувати 30-35% добової калорійності.

□ Перевагу надають продуктам, які містять у великій кількості ненасичені жирні кислоти, жиророзчинні вітаміни, фосфатиди – рослинне масло, птиця (крім гусей та качок), риба, яйця; доцільне застосування молочних жирів (вершкове масло).

□Рекомендують вживати напівзнежирене молоко і знімати шкірочку з домашньої птиці.

□Не рекомендується вживати продукти, які містять насичені тугоплавкі жири, що погано засвоюються, сприяють відкладанню їх в депо, розвитку кетоацидозу, містять велику кількість холестерину (тваринні жири, особливо яловичий, баранячий).

□Небажано вживати їжу з високим вмістом жиру – картопля фрі, чіпси, бюргери, зловживати жареним.

• Білки. Діти, хворі на ЦД отримують таку ж кількість білка, як і здорові однолітки.

□Потреба в білках покривається за рахунок м’яса, риби (нежирних сортів), птиці, яєць.

□Цінними білковими продуктами харчування дитини є молоко та молочні продукти (сир), які окрім білків містять ліпотропні речовини, кальцій в легкозасвоюваній формі, фосфор, мікроелементи, вітаміни.

• Вуглеводи.

□Рівень посталіментарної глікемії максимально зумовлений кількістю та якістю вуглеводів, які входять до їжі.

□Різні види харчових продуктів, які містять вуглеводи, по різному впливають на рівень постпрандіальної глікемії.

□Для характеристики здатності підвищувати рівень глікемії різними харчовими продуктами використовують показник «глікемічного індексу».

●Глікемічний індекс – це підвищення глікемії після прийому їжі у процентному відношенні до подібного підйому після прийому чистої глюкози. Глюкоза використовується як стандарт, глікемічний індекс якої прийнятий за 100%.

□ На глікемічний індекс справляють вплив багато факторів: вид і кількість харчових волокон, які входять до складу продуктів; ступінь перетравлювання продуктів; швидкість усмоктування; обробка; спосіб приготування, зберігання та ін.

□ Глікемічний індекс легкозасвоюваних вуглеводів (прості цукри) значно вищий, ніж полісахаридів, що містять харчові волокна (клітковина, пектин). Харчові волокна утворюють нерозчинні комплекси з іншими компонентами їжі (моносахаридами, холестерином тощо), які не всмоктуються і виводяться через кишечник.

□ Вуглеводні продукти, які мають незначну кількість харчових волокон, або вироби, що містять очищені вуглеводи (борошно першого та вищого ґатунку), називаються «незахищеними» і вважаються легкозасвоюваними.

□ Вуглеводні продукти, які містять достатню кількість харчових волокон, відносять до «захищених» вуглеводів, засвоюванняяких та глікемічний індекс значно нижчі.

Відповідно до глікемічного індексувиділяють кілька груп харчових продуктів (І.І.Дєдов та співавт., 2007).

◊ Продукти, які дуже швидко підвищують глюкозу крові: цукор в різних формах; напої, що містять цукор (чай з цукром, кока-кола, лимонад). Дані продукти використовують для усунення гіпоглікемії.

◊ Продукти, які швидко підвищують глюкозу крові (мучні вироби без домішок білка та жиру): булки, сухарі, кукурудзяні пластівці, тости.

◊ Продукти, які помірно підвищують глюкозу крові (містять вуглеводи, білки та жири): картопля, овочі, м’ясо з соусом, десерти (пудінг), бутерброди з сиром та ковбасою, вершкове морозиво.

◊ Продукти, які повільно підвищують глюкозу крові (багаті на клітковину та/або жир): хліб грубого помолу з маслом та копченою рибою, салат з картоплі з ковбасою, картопля фрі з майонезом, мюслі.

◊ Продукти, які не підвищують глюкозу крові: овочі, зелень, гриби, капуста, салат, петрушка, кріп, редиска, ріпа, кабачки, баклажани, гарбуз, перець, бобові (в помірній кількості).

■ Рекомендується максимально обмежити вживання продуктів з високим глікемічним індексом.

■Перевага надається продуктам, які містять в достатній кількості харчові волокна (вівсяна, гречана, перлова, кукурудзяна крупи, пшоно, зернобобові – горох, квасоля, соя). Крім того, вівсяна, гречана крупи та зернобобові містять необхідні дітям білок з високим рівнем незамінних амінокислот, вітаміни, мікроелементи.

■Важливим елементом харчування у дітей з ЦД є овочі. Ретельного обліку в раціоні хворого потребує картопля, яка містить доволі багато вуглеводів та невелику кількість ніжно волокнистої клітковини, що визначає високий глікемічний індекс.

■Велику роль в харчуванні хворих на ЦД відіграє капуста, яка має надзвичайно низький глікемічний індекс, що дає можливість не обчислювати її в раціоні. Цей продукт – основне джерело вітаміну С взимку, містить вітамін Р, тартронову кислоту, що сприятливо впливає на ліпідний обмін.

■Із фруктів та ягід перевага надається тим, що містять мінімальну кількість вуглеводів, в основному, у вигляді фруктози та достатньо харчових волокон (яблука, смородина, полуниця, суниця, клюква, чорниця, апельсини, грейпфрути тощо).

 

● Система хлібних одиниць (ХО) в харчуванні хворих на ЦД спрощує підрахунок калорійності їжі, що містить вуглеводи, та взаємозаміни продуктів.

◊Рекомендовано калорійність вуглеводів вимірювати в калорійних еквівалентах – хлібних одиницях (ХО). За стандарт (1 ХО) прийнята кількість вуглеводів (10-12 г), які містить кусочок чорного хліба вагою 25 г.

◊Система хлібних одиниць дає можливість хворому візуально (без зважування) визначати вміст вуглеводів в продуктах за допомогою зручних для сприйняття об’ємів (склянка, шматок, ложка тощо).

◊Продукти, що містять жири, білкові та білково-жирові, які вживають у фізіологічних кількостях, не потребують спеціальних підрахунків.

◊При дотриманні регулярного самоконтролю за перебігом ЦД можливо приблизно оцінити потребу в інсуліні на 1 ХО в стані компенсації перед основними прийомами їжі, визначивши глікемію до прийому їжі і через 2 год після нього.

◊Потреба в інсуліні на 1 ХО може змінюватися в залежності від ступеня компенсації ЦД, віку дитини, приєднання інтеркурентних захворювань та інших факторів.

◊У хворих, переведених на аналоги інсуліну тривалої та ультракороткої дії, кількість ХО на основні прийоми їжі зростає, а на 2-й сніданок, полуденок, 2-у вечерю зменшується до 0,5-1 ХО.

◊ Кількість хлібних одиниць, що поглинаються на сніданок, обід, вечерю, щодня залишається незмінною і не повинна перевищувати 7-8 ХО.

Розроблені спеціальні таблиці еквівалентів хлібної одиниці для різних продуктів.

Добова потреба і розподіл ХО протягом дня в залежності від віку дитини представлені в таблиці 5.

 

Таблиця 5. Потреба в ХО залежно від віку

Вік (роки) Прийом	1-3	4-6	7-10	11-14	15-18
хлопчики	дівчатка	хлопчики	дівчатка
Сніданок					4-5
2-й сніданок	1,5
Обід					4-5	5-6	4-5
Полуденок
Вечеря	1,5		2-3	2-3	2-3	3-4	3-4
2-а вечеря	1,5
Загальна кількість ХО	10-11	12-13	15-16	18-20	16-17	19-21	18-20

 

Харчування дітей, хворих на ЦД, повинно бути різноманітним, що зумовлює необхідність взаємозаміни продуктів. Крім того, враховуються звички, традиції, смак дитини, пори року, бажання дітей, супутні захворювання та інші причини.

Інтенсифікована інсулінотерапія дає можливість вільно розподіляти ХО та комбінувати різні продукти.

● Заміна продуктів повинна бути еквівалентною за складом основних харчових інгредієнтів, калорійністю та глікемічним індексом.

● Всі продукти поділяють на 4 групи:

◊ продукти, що містять, в основному, вуглеводи;

◊ продукти, що містять, в основному, білки;

◊ продукти, що містять, в основному, жири;

◊ продукти, що містять всі інгредієнти.

● Заміна продуктів можлива в межах однієї групи:

◊ заміна продуктів, що містять, в основному, вуглеводи здійснюється з урахуванням вмісту вуглеводів, калорійності та глікемічного індексу;

◊ заміна продуктів, що містять переважно білки, враховує еквівалентність вмісту білка;

◊ заміну продуктів, що містять жири, проводять з урахуванням фізіологічних співвідношень насичених та поліненасичених жирних кислот;

◊ при заміні продуктів з 4-ї групи вносять корекції всіх інгредієнтів.

Розроблені спеціальні таблиці еквівалентної заміни продуктів.