Тактика ведения беременных групп риска по невынашиванию.

Тактика ведения и лечения беременных, угрожаемых по невына­шиванию, зависит от результатов проведенных диагностических тес­тов. Обследование проводится в критические сроки беременности. Если нет клинических симптомов угрозы прерывания беременности и проведенные диагностические тесты дали отрицательные результаты с женщиной из ГПР проводится психотерапевтическая беседа о благо­приятном исходе данной беременности и с профилактической целью назначаются седативные препараты (пустырник, валериана) и вит. “Е” с 6-8 недель по капс-х 2-3 р в день 3 недели.

 

Основные принципы лечения угрозы прерывания беременности

1. Лечение беременных, угрожаемых по невышаниванию, следует начинать до появления клинических признаков угрозы прерывания. Поэтому, если при проведении диагностических тестов “на угрозу” имеется хоть один положительный результат) лечение начинается в полном объеме. Группа риска беременных по невынашиванию:

- Возраст до 18 и старше 30 лет, дефицит массы тела матери, про­изводственные вредности, вредные привычки, семейное положение;

- В анамнезе самопроизвольные аборты и преждевременные роды;

- Перенесшие операции на матке, маточных трубах, яичниках;

- Страдающие дисфункцией яичника;

- Нерожавшие, с наличием в анамнезе 1 и более искусственных абортов;

- Анамнез отягощен бесплодием, мертворождением, ранней неонатальной смертностью;

- В анамнезе воспалительные заболевания половых органов.

2. В ранние сроки беременности 2-5 недель проводить сохраня­ющую терапию нецелесообразно, особенно в том случае, когда причи­на выкидыша не ясна.

3. Лечение угрозы прерывания беременности проводится в за­висимости от её причины.

4. Широкое использование немедикаментозных методов лечения НБ для исключения отрицательного влияния медикаментозных препара­тов на плод и организм беременной женщины.

5. Во II и III триместрах беременности при “хронической” (поч­ти постоянной) угрозе прерывания необходимо проводить лечение, направленное на профилактику плацентарной недостаточности.

6. Лечение женщин с угрозой прерывания беременности должно осуществляться в гинекологических отделениях под контролем объек­тивных диагностических тестов и заканчивается не после исчезно­вения клинических симптомов, а после нормализации всех тестов.

Всем больным с угрозой прерывания беременности независимо от её причины назначит следующее лечение:

1. Постельный.режим.

2. Регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, лик­видация запоров.

3. Исключается половая жизнь.

4. Проводится психотерапия для формирования уверенности в благополучном завершении беременности.

5. Назначаются седативные средства: отвар пустырника 1 ст.л. х З р. в сутки, отвар валерианы по 1 ст.л. З р. в сутки, настойка пустырника или валерианы по 25-30 кап.3 раза в сутки, экстракт валерианы в драже по 1-2 др. 3 р в сутки. При выраженной психоэмоциональной лабильности показаны такие препараты, как триоксазин по 0,3 2-3 р в сутки, тазепам по 0,1 2р в сутки, седуксен 0,005 х 1р. в сутки, реланиум, мебикар, мепробомат и др.

6. Спазмолитическая терапия: но-шпа 0,04 х 3 р. в сутки, свечи с папаверином 0,02т х 3-4 р в сутки. В случае выраженных болей применяют но-шпу по 2 мл в/мышечно 2-3 р в сутки, баралгин 2-5мл в/мышечно 1-2 раза в сутки. С целью снижения повышенного тонуса матки при отсутствии эффекта от спазмолитических препаратов, наз­начают токолитические препараты:

- сернокислую магнезию 25% 5-10 мл в/мышечно 1-2 р в сутки с ново­каином 0,5% 2,0;

- партусистен в/в капельно или 1 табл. 2-3р в день;

- бриканил 1 табл. 2-3 р в день и т.п.

7. Витаминотерапия.

Витамин “Е” 10% -1,0 мл -10-15 дней или по 1 чайн. ложке 1 раз в день -2-3 курса до 36 недель беременности. Поливитаминный препарат для беременных “Гендевит” назначается по 1 др. 3 раза в день с начала беременности до 36 недель включительно. Аскорутин 0,02 2-3 раза в день или галаскорбин 0,5 3-4 раза 10 дней или аскорбиновая кислота 0,5х3-4 раза в день.

8. Использование ингибиторов синтеза простагландинов (аспи­рин, индометацин) возможно после 12 нед. беременности под контро­лем молозивного теста.

Индометацин назначают по 25 мг (1 табл.) х 2-3 р в сутки, после эффекта дозу постепенно снижают до 25 мг в сутки. Курс лечения 3 недели.

Противопоказания к применению индометацина: гастрит, язвенная бо­лезнь желудка, лейкопения, гипертоническая болезнь, сахарный диа­бет.

9. Немедикаментозные методы лечения: физиотерапия (электрофорез с магнезией, аспирином), эндонозальный электрофорез с вит. В-1, ИРТ, абдоминальная декомпрессия, электрорелаксация матки.

10. У женщин с гипофункцией яичников, генитальным инфанти­лизмом, пороками развития матки наряду с названной терапией проводится патогенетически обоснованное гормональное лечение в за­висимости от гормональных показателей, величины КПИ, срока бере­менности. Дозы лекарственных средств подбирают под контролем клинических и лабораторных данных.

Гормональное лечение начинают с 5 недель, назначая небольшие дозы микрофоллина по 0,0125 или 0,025 мг (1/4 или 1/2 табл./ в сутки. В 7 недель беременности к терапии микрофоллином следует добавить лечение туриналом 0,005 15 мг (1-2 табл.) в сутки. При низкой экскреции ХГ в/мышечно вводят ХГ 500-750-1000 ед х 2 раза в не­делю. Если отмечается высокий КПИ, в канале шейки матки большое количество слизи (феномен зрачка +++), то следует уменьшить до­зу эстрогенов или увеличить дозу гестагенов (туринал, прогестерон, ацетомепрегенол, 17 ОПК). При отставании роста матки от та­кового в соответствующий срок беременности и сухой стенке влага­лища терапию эстрогенами следует усилить. Гормональную терапию следует продолжать до 15-16 недель пока не закончится формирова­ние плаценты.

Лечение гормонами проводят 10-14 дней, затем доза препаратов снижается за счет более редкого применения - через день, через 2-3 дня, 1 раз в неделю, 1 раз в 10 дней. В 10-12 нед. прекращают приём микрофоллина, в 16-18 - туринал. При отсутствии признаков угрозы прерывания, а также при норма­лизации гормональных параметров терапия гормональными препарата­ми может быть прекращена и в более ранние сроки беременности.

При сочетании беременности и фибромиомы тела матки приём туринала можно продолжить по 35-36 недель под контролем гормональных тестов. При появлении кровянистых выделений, т.е. при начинающем­ся выкидыше в 5-10 недель, гормональное лечение начинают с проведе­ния эстрогенного гемостаза по следующей методике: в 1 день -1,0 0,1% раствора эстрадиола дипропионата в/м х 3 р в сутки (ч/з 8 часов), на 2 день х 1 раз. После этого назначают микрофоллин и сочетанную гормональную терапию.

Наряду с гормональным лечением вводят спазмолитики (см. выше) и кровоостанавливающие средства (этамсилат (дицинон) по 0,25 хЗр в сутки, аскарутин 1 т хЗр, викасол 1% -1,0 х 2-3 р. в сутки 3 дня.

При гиперандрогении надпочечникового генеза патогенетически обоснованной является гормональная терапия глюкокортикоидами. В случае выявления повышенного уровня экскреции 17 -КС при беремен­ности целесообразно назначать дексаметазон в дозе 0,5-0,375 мг. (3/4 таб.) до нормализации экскреции 17 КС с постепенным снижени­ем дозы дексаметазона до 0,125 мг (1/4 табл.). Лечение проводят под контролем уровня 17 КС. В ранние сроки беременности (5-6 нед.) при выраженной гипофункции яичников у больных с надпочечниковой гиперандрогенией возможна сочетанная терапия дексаметазоном (преднизолоном) с микрофоллином и туриналом (дозы указаны выше). При выявлении у беременной инфекции любой локализации начинается санация в зависимости от возбудителя и очага инфекции (мочевыводящие пути, половые органы, носоглотка, легкие).

Лечение беременных с ИЦН.

В лечении беременных с истмико-цервикальной недостаточностью предусматривается оперативное вмешательство. На шейку матки накла­дывают двойной П-образный шов по методу Любимовой и Мамедалиевой.

Операция проводится на 13-14 неделе и позже (до 26-27 не­дель). Перед операцией проводится бактериологическое обследование содержимого цервикального канала и при необходимости санация в те­чение 7-10 дней с учетом микрофлоры. Накануне операции, если не проводилась санация, влагалище обрабатывают раствором фурацилина. Утром, в день операции- очистительная клизма и вновь обработка влагалища. После операции шейка матки обрабатывается 3% раствором перекиси водорода и оставляют сухой тампон на 2-2,5 часа. Положе­ние в кровати с возвышенным ножным концом. Продолжается сохраня­ющая терапия, начатая до операции (спазмолитики, гормоны) в тече­ние 1 недели. Обработка шейки матки перекисью водорода в первые 2-3 дня после операции. Садиться разрешается к концу 1-й недели. Выписка на 10-15 сутки при отсутствии угрозы прерывания беремен­ности.

При аборте в ходу - швы снимаются.

Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН:

1) заболевания и патологические состояния, являющиеся проти­вопоказанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболевания ССС, печени, почек, инфекционные, психические и генетические за­болевания);

2) повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действи­ем медикаментозных средств,

3) беременность, осложненная кровотечением;

4) уродство плода, наличие неразвивающейся беременности;

5) III и IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала. Эрозия шейки мат­ки не является противопоказанием к хирургической коррекции ИЦН. Лавсановые швы снимают в 37-38 недель беременности.