Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Тема: невынашивание беременности. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Перенашивание.Стр 1 из 6Следующая ⇒
Практическое занятие № 13 ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ПЕРЕНАШИВАНИЕ. Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики невынашивания беременности.
Базисные знания: Физиология беременности (кафедра акушерства и гинекологии, Г.М. Савельева, Акушерство, Учебник, Москва, «Медицина», 2000)
Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 9.00, окончание в 12.00
Место проведения: клиническая база кафедры - роддом ГКБ №8 (ОПБ и гинекологические отделения).
Хронометраж занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
Содержание.
Актуальность темы: Невынашивание беременности является одним из частых осложнений беременности. Частота невынашивания беременности составляет от 10 до20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности. В структуре невынашивания беременности на долю привычного выкидыша приходится от 5 до 20%. Частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет и составляет от 5 до 10%. Более половины перинатальных потерь составляют недоношенные дети. Большинство детей, родившихся с массой тела менее 1500г., имеют тяжелые неврологические нарушения, расстройства слуха и зрения, задержку физического и психического развития.
Основные вопросы темы:
Невынашивание беременности.
Невынашивание беременности (Н.Б)- чрезвычайно актуальная проблема современного акушерства) так как оно оказывает отрицательное влияние на показатели перинатальной и детской смертности и существенным образом сказывается на уровне рождаемости. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% младенческой смертности. Влияя на перинатальную заболеваемость, невынашивание беременности может отражаться на физическом и психическом развитии детей и явиться причиной нарушения их здоровья в течение всей жизни. Частота НБ колеблется от 10 до 25%-30% к числу беременностей, в 1 триместре она может достигать 50%, во II триместре -20% в III- 30%. Показатель частоты преждевременных родов стабилизировался во многих странах и колеблется в пределах от 4-5% до 12%.
Следует различать невынашивание и недонашивание беременности. Под невынашиванием понимают самопроизвольные прерывания беременности в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Под недонашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней), т.е. в данном случае речь идет о преждевременных родах. Самопроизвольное прерывание беременности от 1-го дня последней менструации по 27 недель включительно, называется самопроизвольным выкидышем (до 16 недель беременности речь идет о раннем самопроизвольном выкидыше, после 16 недель - о позднем). Согласно приказа № 318 от 4.12.93 г. “О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения” преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности в 22-37 недель. Привычным невынашиванием считают неоднократные самопроизвольные прерывания беременности (2 раза и более). Понятие невынашивание беременности помимо самопроизвольных выкидышей раннего и позднего срока преждевременных родов, включает в себя и несостоявшийся выкидыш (регрессирующую беременность). Причины невынашивания беременности. Причины НБ многочисленны и разнообразны. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин НБ. НБ часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. Выяснение причин невынашивания является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение. В М. Сидельникова предлагает выделять социально-биологические и медицинские факторы НВ. 1.К социально-биологическим факторам относят: - возраст женщины (моложе 18 и старше 30 лет), - отсутствие благоприятного семейного положения (незарегистрированный брак, незамужние, разведенные); - неудовлетворительные бытовые условия; - профессиональные вредности и тяжелый физический труд; - вредные привычки (курение, употребление алкоголя); - исходный дефицит массы тела матери и неполноценное питание. II. Медицинские факторы: 1. Инфекционные заболевания матери. Это прежде всего латентно протекающие инфекционные заболевания, такие, как воспалительные заболевания мочевыводящих путей, половых органов (кольпиты, цервициты, эндоцервициты), хламидийная, микоплазменная инфекция, листериоз, токсоплазмоз, хронический тонзиллит, вирусные инфекции: краснуха, грипп, цитомегаловирусная и аденовирусная инфекция. Изучение этиологической роли инфекции в возникновении преждевременных родов показало связь этого фактора с биохимическими триггерами родовой деятельности. Механизм развития сократительной деятельности матки при инфицировании может быть представлен следующим образом: фосфоминаза А2, часто обнаруживаемая в микроорганизмах, способствует высвобождению из гранул фосфолипидов амниона арахидоновой кислоты. Усиленное образование простагландинов из арахидоновой кислоты может приводить к развитию родовой деятельности.
2. Эндокринные причины НБ. Многие авторы на первое место среди причин прерывания беременности, особенно в ранние сроки, выносят нейроэндокринные нарушения, такие как: а) гипофункция яичников, характеризующаяся неполноценной II фазой менструального цикла, чередованием овуляторных и ановуляторных циклов, б) гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза (стертые формы); в) функциональная недостаточность эндометрия (нарушение рецепторного аппарата); г) нарушение функции щитовидной железы (гипо и гипертиреоз), поджелудочной железы (сахарный диабет); д) гипофизарная недостаточность и гиперпролактинемия. 3. Генетические причины НБ. Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беременности играет хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 недели беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%; в 6-10 недель -45% и по 20 недель -20%. При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокации и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления. 4. Иммунологические причины НБ. Согласно данным литературы, плод рассматривается как аллотрансплантат в организме матери, поскольку он несет генетически чужеродные (отцовские) антигены. При уменьшении блокирующих свойств сыворотки и при снижении иммунодепрессивных факторов плаценты активизируются механизмы, ведущие к прерыванию беременности. 5. Анатомические изменения половых органов. К анатомическим изменениям половых органов относится инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах (повреждение рецепторов эндометрия, внутриматочные синехии), миома матки. Генитальный инфантилизм, характеризуется сочетанием таких неблагоприятных факторов, как дефицит половых органов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость. Для истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) характерна неполноценность циркуляторной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную. Органическая (анатомическая, травматическая) ИЦН возникает в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипцы и др.).Функциональная ИЦН обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью.
6. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и НБ. 7. К недонашиванию беременности приводят такие осложнения беременности как тяжелые гестозы II половины, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, многоводие и многоплодие, неправильное положение плода. Стадия клинического течения самопроизвольных абортов: 1. угрожающий аборт; 2. начавшийся аборт; 3. аборт в ходу; 4. неполный аборт; 5. полный аборт. Лечение беременных с ИЦН. В лечении беременных с истмико-цервикальной недостаточностью предусматривается оперативное вмешательство. На шейку матки накладывают двойной П-образный шов по методу Любимовой и Мамедалиевой. Операция проводится на 13-14 неделе и позже (до 26-27 недель). Перед операцией проводится бактериологическое обследование содержимого цервикального канала и при необходимости санация в течение 7-10 дней с учетом микрофлоры. Накануне операции, если не проводилась санация, влагалище обрабатывают раствором фурацилина. Утром, в день операции- очистительная клизма и вновь обработка влагалища. После операции шейка матки обрабатывается 3% раствором перекиси водорода и оставляют сухой тампон на 2-2,5 часа. Положение в кровати с возвышенным ножным концом. Продолжается сохраняющая терапия, начатая до операции (спазмолитики, гормоны) в течение 1 недели. Обработка шейки матки перекисью водорода в первые 2-3 дня после операции. Садиться разрешается к концу 1-й недели. Выписка на 10-15 сутки при отсутствии угрозы прерывания беременности. При аборте в ходу - швы снимаются. Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН: 1) заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболевания ССС, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания); 2) повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств, 3) беременность, осложненная кровотечением; 4) уродство плода, наличие неразвивающейся беременности; 5) III и IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала. Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции ИЦН. Лавсановые швы снимают в 37-38 недель беременности.
Общий осмотр. Обращают внимание на рост, массу тела, конституцию, выраженность вторичных половых признаков, наличие гирсутизма, стрий. При небольшом росте, астеническом телосложении могут быть проявления общего и генитального инфантилизма. При наличии признаков вирилизации следует исключить гиперандрогению надпочечникового или яичникового генеза.
3. Гинекологическое исследование включает осмотр наружных половых органов, шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование. При этом обращают внимание на шейку матки, её длину, форму, наличие рубцовых изменений, зияние цервикального канала. Следует обратить внимание на наличие проявлений инфекции: эрозии. Увеличение размеров матки может быть связано с наличием миомы, аденомиоза. При осмотре придатков матки можно определить наличие спаечного процесса, увеличение яичников, опухолевидные образования. После сбора анамнеза, общего осмотра и гинекологического исследования необходимо женщинам с НБ назначить дополнительные методы обследования, которые позволят окончательно установить диагноз. Всем женщинам с НБ показано бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала, УЗИ органов малого таза. Необходимо обследование на хламидийную и уреоплазменную инфекцию. Исследуют гормональный статус женщины: измерение ректальной температуры в течение 3-4 менструальных циклов, а в одном из циклов проводится весь комплекс тестов функциональной диагностики КПИ, цервикальное число (приложение №1), аспирационная биопсия эндометрия или выскабливание стенок матки, определяют уровень эстрогенов, 17-КС, пролактина. Для исключения пороков развития матки, аденомиоза, миомы матки, внутриматочных синехий, назначают гистеросальпингографию или гистероскопию. Генетическое обследование рекомендуют пациенткам с ранними выкидышами в анамнезе, привычным невынашиванием, с мертворождениями, уродствами плода и при наличии генетически обусловленных заболеваний у родственников. Исследование состояния системного и местного иммунитета по-ловой системы показано с иммунодефицитными состояниями. После установления причины невынашивания беременности проводится лечение супружеской пары, затем планируется следующая беременность.
Приложение №1 ХРОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН В СЫВОРОТКЕ ЧЕЛОВЕКА Тесты для самоконтроля Задача №1 Повторнобеременная 26 лет, (в анамнезе 2 искусственных аборта), поступила в отделение патологии беременных на сроке 30 недель с жалобами на боли внизу живота. При осмотре определяется повышенный тонус матки. Положение плода продольное. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки “незрелая”. Выделений из половых путей нет.
Клинический диагноз? Врачебная тактика?
Задача №2 Повторнородящая 30 лет, в анамнезе 1 роды и 3 аборта, поступила в роддом через 6 часов после начала регулярных схваток. Воды целы. Срок беременности 34 недели. Таз 25-28-30-20 см. ВДМ - 82 см. ОЖ - 90 см. Схватки - 3 за 10 минут, по 40 секунд. Положение плода продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается.
Клинический диагноз? Врачебная тактика?
III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в родильном доме. В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования: 1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения. 2. Неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам 3. Выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы (контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)
IV. Образец оформления отчета о самостоятельной работе студента: схема истории родов
Вопросы по теме для самостоятельного изучения: 1. Беременность при миоме матки 2. Тромбофилические нарушения при беременности. 3. Перенашивание беременности
Вопросы, выносимые на экзамен: 1. Невынашивание беременности. Причины, клиника, диагностика, лечение. 2.Особенности течения и ведения преждевременных родов. Осложнения для плода и новорожденного. Приказ № 3 1 8.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
Темы реферативных сообщений 1. Роль низкомолекулярных гепаринов в лечении привычного невынашивания беременности при тромбофилических нарушениях. 2. Особенности течения и ведения беременности и родов при пороках развития матки. 3. Особенности течения и ведения беременности при истмикоцервикальной недостаточности.
Литература: Основная. Акушерство (под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой) М, 2000 г.,с. 281 – 302. Дополнительная. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М- Триада X, 2005 г. -304 с.
Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «___» _____________ 20___ г. (протокол №___)
Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф.
Практическое занятие № 13 ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ПЕРЕНАШИВАНИЕ. Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, принципы лечения и профилактики невынашивания беременности.
Базисные знания: Физиология беременности (кафедра акушерства и гинекологии, Г.М. Савельева, Акушерство, Учебник, Москва, «Медицина», 2000)
Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 9.00, окончание в 12.00
Место проведения: клиническая база кафедры - роддом ГКБ №8 (ОПБ и гинекологические отделения).
Хронометраж занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
Содержание. Актуальность темы: Невынашивание беременности является одним из частых осложнений беременности. Частота невынашивания беременности составляет от 10 до20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности. В структуре невынашивания беременности на долю привычного выкидыша приходится от 5 до 20%. Частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет и составляет от 5 до 10%. Более половины перинатальных потерь составляют недоношенные дети. Большинство детей, родившихся с массой тела менее 1500г., имеют тяжелые неврологические нарушения, расстройства слуха и зрения, задержку физического и психического развития.
Основные вопросы темы:
Невынашивание беременности.
Невынашивание беременности (Н.Б)- чрезвычайно актуальная проблема современного акушерства) так как оно оказывает отрицательное влияние на показатели перинатальной и детской смертности и существенным образом сказывается на уровне рождаемости. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% младенческой смертности. Влияя на перинатальную заболеваемость, невынашивание беременности может отражаться на физическом и психическом развитии детей и явиться причиной нарушения их здоровья в течение всей жизни. Частота НБ колеблется от 10 до 25%-30% к числу беременностей, в 1 триместре она может достигать 50%, во II триместре -20% в III- 30%. Показатель частоты преждевременных родов стабилизировался во многих странах и колеблется в пределах от 4-5% до 12%. Следует различать невынашивание и недонашивание беременности. Под невынашиванием понимают самопроизвольные прерывания беременности в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Под недонашиванием понимают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней), т.е. в данном случае речь идет о преждевременных родах. Самопроизвольное прерывание беременности от 1-го дня последней менструации по 27 недель включительно, называется самопроизвольным выкидышем (до 16 недель беременности речь идет о раннем самопроизвольном выкидыше, после 16 недель - о позднем). Согласно приказа № 318 от 4.12.93 г. “О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения” преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности в 22-37 недель. Привычным невынашиванием считают неоднократные самопроизвольные прерывания беременности (2 раза и более). Понятие невынашивание беременности помимо самопроизвольных выкидышей раннего и позднего срока преждевременных родов, включает в себя и несостоявшийся выкидыш (регрессирующую беременность). Причины невынашивания беременности. Причины НБ многочисленны и разнообразны. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин НБ. НБ часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. Выяснение причин невынашивания является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение. В М. Сидельникова предлагает выделять социально-биологические и медицинские факторы НВ. 1.К социально-биологическим факторам относят: - возраст женщины (моложе 18 и старше 30 лет), - отсутствие благоприятного семейного положения (незарегистрированный брак, незамужние, разведенные); - неудовлетворительные бытовые условия; - профессиональные вредности и тяжелый физический труд; - вредные привычки (курение, употребление алкоголя); - исходный дефицит массы тела матери и неполноценное питание. II. Медицинские факторы: 1. Инфекционные заболевания матери. Это прежде всего латентно протекающие инфекционные заболевания, такие, как воспалительные заболевания мочевыводящих путей, половых органов (кольпиты, цервициты, эндоцервициты), хламидийная, микоплазменная инфекция, листериоз, токсоплазмоз, хронический тонзиллит, вирусные инфекции: краснуха, грипп, цитомегаловирусная и аденовирусная инфекция. Изучение этиологической роли инфекции в возникновении преждевременных родов показало связь этого фактора с биохимическими триггерами родовой деятельности. Механизм развития сократительной деятельности матки при инфицировании может быть представлен следующим образом: фосфоминаза А2, часто обнаруживаемая в микроорганизмах, способствует высвобождению из гранул фосфолипидов амниона арахидоновой кислоты. Усиленное образование простагландинов из арахидоновой кислоты может приводить к развитию родовой деятельности. 2. Эндокринные причины НБ. Многие авторы на первое место среди причин прерывания беременности, особенно в ранние сроки, выносят нейроэндокринные нарушения, такие как: а) гипофункция яичников, характеризующаяся неполноценной II фазой менструального цикла, чередованием овуляторных и ановуляторных циклов, б) гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза (стертые формы); в) функциональная недостаточность эндометрия (нарушение рецепторного аппарата); г) нарушение функции щитовидной железы (гипо и гипертиреоз), поджелудочной железы (сахарный диабет); д) гипофизарная недостаточность и гиперпролактинемия. 3. Генетические причины НБ. Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беременности играет хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 недели беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%; в 6-10 недель -45% и по 20 недель -20%. При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокации и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления. 4. Иммунологические причины НБ. Согласно данным литературы, плод рассматривается как аллотрансплантат в организме матери, поскольку он несет генетически чужеродные (отцовские) антигены. При уменьшении блокирующих свойств сыворотки и при снижении иммунодепрессивных факторов плаценты активизируются механизмы, ведущие к прерыванию беременности. 5. Анатомические изменения половых органов. К анатомическим изменениям половых органов относится инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах (повреждение рецепторов эндометрия, внутриматочные синехии), миома матки. Генитальный инфантилизм, характеризуется сочетанием таких неблагоприятных факторов, как дефицит половых органов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость. Для истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) характерна неполноценность циркуляторной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную. Органическая (анатомическая, травматическая) ИЦН возникает в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипцы и др.).Функциональная ИЦН обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью. 6. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и НБ. 7. К недонашиванию беременности приводят такие осложнения беременности как тяжелые гестозы II половины, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, многоводие и многоплодие, неправильное положение плода. Стадия клинического течения самопроизвольных абортов: 1. угрожающий аборт; 2. начавшийся аборт; 3. аборт в ходу; 4. неполный аборт; 5. полный аборт.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; просмотров: 346; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.129.13.201 (0.095 с.) |