Оперативное лечение при открытых повреждений периферических нервов.

При повреждениях нервных стволов возникает необходимость их экстренного восстановления.

Существует два вида операций – это шов нерва при проведении операции первичной хирургической обработки раны, который называется первичным.

Второй вид шва – отсроченный, который осуществляют после заживления ранее обработанной раны, и испол4ьзуют в тактике лечения повреждения нервов или в случае недооценки объема повреждений в процессе диагностики при хирургической обработке раны.

Перерезанный нерв не должен сшиваться во время операции первичной обработки, так как хирург редко может быть уверен, что рана заживет первичным натяжением, а при малейшей инфекции сшивание нерва не может быть оправдано. Операция первичной обработки должна преследовать цель предупреждения инфекции и ускорения заживления. Если рана заживет первичным натяжением, то сшивание нерва может быть произведено через 2-3 недели. При нагноении накладывание нервного шва отсрочивается и может быть произведено не ранее 2 месяцев после полного заживления раны. Если при осложненном переломе имеется повреждение нерва, то сшивание последнего откладывается до того времени, пока произойдет срастание перелома и восстановление подвижности соседних суставов. [1,14].

Обнажение нерва и невролиз

Как правило, при операции лучше пользоваться местной анестезией, чем общим наркозом. Производят широкий разрез и обнажение нерва выше и ниже места повреждения без попыток сначала отыскать его в рубцовых тканях на уровне повреждения. Если имеются ясно выраженная неврома центрального отрезка и глиома периферического отрезка, то может быть принято только одно решение: обе невромы иссекают и нерв сшивают.

Но если при отсутствии перерыва нерва он веретенообразно утолщен, необходимо решить, имеется ли здесь повреждение нерва на протяжении, не требующее эксцизии, или полная перерезка нерва, при которой проксимальное и дистальное утолщение соединены рубцовой тканью в веретенообразное утолщение. Если центральная часть этого утолщения плотная, как бы хрящевая, то можно предположить, что имеется полная перерезка нерва. Это можно проверить электрическим раздражением. Если повреждение полное, то раздражение проксимального отрезка не вызовет сокращения мышц, иннервируемых снизу. При раздражении дистального отрезка не отмечается чувства покалывания в области, иннервируемой данным нервом. Если у хирурга есть сомнения, лучше осуществить невролиз, чем сделать ошибку и произвести экспозицию регенерирующего нерва. Основной установкой при операции нерва должно быть радикальное исследование нерва и консервативная операция на нерве. [12, 14].

 

 

Шов нерва

Нерв должен быть мобилизован так, чтобы после экспозиции невром центрального и периферического отрезков можно было наложить шов без натяжения. Для этого обычно необходимо освобождение нерва на значительную длину, сгибание выше- и нижележащего суставов, иногда перемещение нерва в новое ложе (например, перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава). Проксимальная неврома и дистальная глиома должны быть иссечены острой бритвой или острым скальпелем до того уровня, пока не будет удалена вся интраневральная рубцовая ткань, появится типичная картина ткани здорового нерва и нервная оболочка обнаружит нормальную сократимость. Тогда оба конца устанавливают правильно и сшивают. Швы накладывают льняными или шелковыми нитками (№ 10), которые являются лучшим материалом, чем кетгут. Швы захватывают только оболочку, но ни в коем случае не осевые цилиндры. Не допускается сдавливание или уплотнение нервных волокон. Лучше накладывать отдельные швы, чем один непрерывный. Волокна обоих отрезков должны соприкасаться только слегка. Лучше оставить небольшую щель, чем сжать нервы швами. Каждое волокно при сшивании должно быть сопоставлено с аналогичным противоположным волокном другого отрезка

После сшивания нерв следует поместить в мышечное ложе, свободное от рубцовой ткани. Положение сгибания в суставах, обеспечивающее сближение нервных отрезков и предупреждающее их натяжение, должно поддерживаться все время при сшивании нерва и 3-4 недели после операции наложением легкой гипсовой повязки.

«Фибриновый шов» нерва

Наложение шва нерва, независимо от применяемого шовного материала, как бы тщательно и тонко оно не производилось, является механическим препятствием при восстановлении нерва, имея тенденцию нарушить линию роста молодых аксонов. Был разработан метод фиксации нервных окончаний с помощью склеивания концентрированной плазмой крови, которая коагулировалась прибавлением экстракта из тканей зародыша цыпленка. Через 2 минуты после прибавления экстракта в плазме образуются сгустки и она принимает консистенцию желе. Такой сгусток фиксирует нервные концы и позволяет аксонам прорастать щель быстрее и правильнее, чем при пересечении рубцового шва, получившегося от сшивания ниткой или кетгутом. [2,12,14].

 

 

5. Заключение.

В настоящее время диагностика и лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей является актуальной проблемой. Несмотря на существование большого количества методик лечения неосложненных переломов, от консервативных до малоинвазивных закрытых репозиций блокируемыми штифтами, то в лечении переломов, сочетающихся с повреждением крупных магистральных сосудов и нервов, существуют определенные особенности. Эти особенности заключаются в следующем:

- исключительно хирургическое лечение таких переломов (отказ от консервативных методик);

- применение открытой репозиции и обнажение места перелома;

- в некоторых случаях отказ от закрытого малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза;

- обязательный доступ к поврежденному сосуду или нерву для их реконструкции, а в некоторых случаях и дополнительный доступ для проведения остеосинтеза.

Так же существует строгая последовательность в лечении осложненных переломов, на первом месте всегда стоит временная остановка кровотечения если перелом сочетается с повреждением артерии или вены, затем следует осуществить стабильный остеосинтез, а уже потом восстанавливают вену, артерию и наконец нерв. При значительных дефектах сосуда применяют временное протезирование поврежденного сосуда или его пластику.

 

 

Литература.

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] – М.: МЕДпресс-информ, 2005.

 

2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия – Санкт-Петербург изд. «Гиппократ» 1998г.

 

3. Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология/Под ред. Б. Бойчева – Государственное издательство «Медицина и физкультура» София 1961г.

 

4. Дмитриев В.М., Белобородов Р.Н., Барыкин Д.Ю., Речкин М.Ю. Первый опыт выполнения срочных реконструктивных операций на артериях при сочетанном повреждении [статья в журнале] – Гений ортопедии №4 2005 с. 122-124.

 

5. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд.. М., Медицина, 1979.

6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Под ред. В.В. Кованова. — 4-е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001.— 408 c.: ил.— (Уч. лит. Для студентов мед.вузов)

 

7. Лэнкер. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт, 1982. С. 773-813.

 

8. Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) [Книга]. - [б.м.]: Ad Marginem, 1996.

 

 

9. САДРИЕВ О.Н., АХМАДЖОНОВ З.С. /СОЧЕТАННЫЕ КОСТНО-СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ [статья в журнале] «НАУКА МОЛОДЫХ» (Eruditio Juvenium). – 2015. С. 68-72

 

10. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

 

11. Сергиенко В.И., Петросян /Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. Э.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 648 с.:ил."

 

12. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972.

 

13. J.O. Anglen, M.T. Archdeacon, L.K. Cannada, D. Jr. Herscovici /Avoiding complications in the treatment of humeral fractures //J. of Bone Joint Surgery. — 2008. — Vol. 90A, № 7. — P. 1580-1589.

 

14. S. Terry Canale, James H. Beaty (eds.) - Campbell's Operative Orthopaedics (11th ed.) – 2007

 

15. Peter Bannerman, PhD, and Michelle A. James, M / Molecular mechanisms to improve nerve regeneration following damage to the immature peripheral nervous system // J. of Bone Joint Surgery. – 2009/ - Vol. 91A, №4. – P. 87-89.

 

Содержание:

7. Вступление.

8. Классификация.

9. Повреждение сосудов.

10. Повреждение периферических нервов.

11. Заключение.

12. Литература.