Тема: «лечебная тактика при осложненных переломах длинных трубчатых костей»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНЕИЕ «НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

РЕФЕРАТ

Тема: «ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ»

Специальность: травматология и ортопедия

Выполнил: клинический ординатор

Строганов Николай Владимирович

Куратор клинической ординатуры: д.м.н. Рерих Виктор Викторович

Новосибирск, 2016г.

Содержание:

1. Вступление.

2. Классификация.

2.1 Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF).

2.2 АО классификация повреждения мягких тканей при переломах.

2.3 АО классификация повреждение мышц/сухожилий.

3. Повреждение сосудов.

3.1 Классификация

3.2 Диагностика повреждений сосудов.

3.3Принципы лечения повреждений сосудов.

3.4 Хирургические доступы.

3.5 Хирургическая тактика при повреждении сосудов.

4. Повреждение периферических нервов.

4.1 Анатомо-функциональная роль периферических нервов и признаки их нарушений при повреждении.

4.2 Классификация.

4.3 Виды повреждений периферических нервов.

4.4 Принципы лечения повреждений нервов.

4.5 Оперативное лечение.

5. Заключение.

6. Литература.

Вступление.

Перелом –нарушение целостности кости, вызванное высоким кратковременным механическим напряжением, относительно длительно действующим напряжением (перелом от усталости) или вследствие уменьшения прочности кости в случае заболевания (метастаз опухоли).

Каждый перелом имеет локальные или системные последствия. К локальным последствиям относят повреждения кожи, нарушающее механизм защиты от внедрения патогенных бактерий, значительное повреждение мышц, ведущее к нарушению кровоснабжения кости. Потеря костной субстанции ведет к дефекту кости, разрыв нерва – к нарушению моторики и чувствительности, разрыв сосуда – к потере конечности. Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов, называются осложненными [1].

Как описывает Соколов В.А [10]. системные последствия переломов определяются в первую очередь потерей крови. Величина кровопотери обычно зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков. При переломах бедренной кости кровопотеря достигает 2000 мл, костей голени – 600-1000 мл, плечевой кости – 300-700 мл, костей предплечья – 100-300 мл. У молодых пациентов закрытая потеря крови, в отличии от видимого кровотечения, скрывается из-за четко выраженной фазы компенсации. Потеря объема циркулирующей крови (особенно при закрытом повреждении) часто недооценивается у старых пациентов.

Тяжелой формой системной реакции на травму является травматический шок, ведущими причинами которого являются афферентная импульсация из очага повреждения, уменьшение объема циркулирующей крови вследствие кровопотери, нарушение функции жизненно важных органов, психоэмоциональный стресс.

Перелом, как любая травма, введет к освобождению катехоламинов и медиаторов. Возможным последствием может быть диффузное нарушение интравенозного свертывания крови [1,8,10].

Лечение переломов иммобилизацией обуславливает стаз в венозной системе, способствующий возникновению тромбоза, с последующей эмболией легких. Непрямыми последствиями переломов могут быть пневмония, у лежачих больных – пролежни и инфекция мочевыводящих путей.

Недостаточные лечебные мероприятия, способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

Каждое повреждение опорно-двигательной системы является причиной возникновения профессиональных, социальных и других проблем. Пострадавшему сложно привыкнуть к профессиональному отставанию, длительному нарушению функции, которое может сделать невозможной профессиональную деятельность, к необходимости частого лечения и отсутствия в семье и дома, неуверенности в профессиональной перспективе [1,5].

 

 

Классификация.

Классификация.

Различают открытые и закрытые ранения сосудов. К открытым относятся те повреждения сосудов, которые сочетаются с нарушением целостности кожи. К закрытым повреждениям относят травмы сосудов, не сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов. Особым видом закрытых повреждений сосудов является сотрясение или контузия сосудов, возникающее в ответ на механическую травму, сопровождающуюся выраженным спазмом поврежденного кровеносного сосуда. В некоторых случаях может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с ее вворачиванием в просвет с последующим образованием тромба.

По виду поврежденного сосуда различают ранение артерий, вен, артерий и вен одновременно. По характеру повреждения сосудов различают: полные поперечные разрывы, неполные поперечные ранения; боковые и сквозные ранения; касательные ранения. Возникающее при ранениях сосудов кровотечения в свою очередь разделяются на артериальные. Венозные, смешанные и паренхиматозные (капиллярные).

Кровотечения могут быть наружными и внутренними. Кровотечение возникающие сразу после ранения, называются первичными, а в результате осложнения ранений – вторичными. Вторичные кровотечения могут быть повторными.

Кровопотеря при ранении кровеносных сосудов приводит к развитию симптомов анемии. [1,4].

 

Хирургические доступы.

 

Повреждение вен.

Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].

 

Повреждение артерии.

Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].

Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].

Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:

- Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.

- Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.

- Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.

Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].

Классификация.

S. Terry Canale, James H. Beaty [14]. выделяют две группы повреждений нервов: к первой относятся повреждения с анатомическим перерывом их и ко второй - повреждения, при которых при видимой анатомической непрерывности нерва имеется его физиологический перерыв. Такое разделение нельзя признать вполне удовлетворительным. Анатомический перерыв нерва всегда сопровождается валлеровской дегенерацией периферического отрезка, но физиологический перерыв нерва включает различные типы повреждения, из которых отдельные сопровождаются валлеровской дегенерацией.

 

Более целесообразно повреждения нервов разделять на следующие три группы (Seddon 1943г.):

I группа - полный анатомический перерыв;

II группа - повреждение нерва на протяжении;

III группа - временная блокада нерва.

 

Полный перерыв нерва вызывает разрушение не только в аксонах, но и в поддерживающих нерв структурах - в эпиневрии, периневрии и эндоневрии, а отсутствие непрерывности этих структур затрудняет спонтанную регенерацию нерва.

Повреждение нерва на протяжении, происходящее вследствие сильного его сдавления или раздавливания также сопровождается нарушением проводимости аксонов и вызывает валлеровскую дегенерацию, но поддерживающие структуры сохраняют свою непрерывность, поэтому спонтанное восстановление наблюдается как правило и регенерация происходит быстрее и постояннее, чем при полном перерыве нерва.

Временная блокада нерва, возникающая вследствие контузии или сотрясения нерва, не сопровождается валлеровской дегенерацией. Спонтанное восстановление происходит быстрее, чем при других видах повреждений и нормальная функция нерва восстанавливается в течение 1-2 недель. Эти три типа повреждений могут быть обозначены по современной номенклатуре как нейротмезис, аксонотмезис и нейроапраксия [14,15].

 

Обнажение нерва и невролиз

Как правило, при операции лучше пользоваться местной анестезией, чем общим наркозом. Производят широкий разрез и обнажение нерва выше и ниже места повреждения без попыток сначала отыскать его в рубцовых тканях на уровне повреждения. Если имеются ясно выраженная неврома центрального отрезка и глиома периферического отрезка, то может быть принято только одно решение: обе невромы иссекают и нерв сшивают.

Но если при отсутствии перерыва нерва он веретенообразно утолщен, необходимо решить, имеется ли здесь повреждение нерва на протяжении, не требующее эксцизии, или полная перерезка нерва, при которой проксимальное и дистальное утолщение соединены рубцовой тканью в веретенообразное утолщение. Если центральная часть этого утолщения плотная, как бы хрящевая, то можно предположить, что имеется полная перерезка нерва. Это можно проверить электрическим раздражением. Если повреждение полное, то раздражение проксимального отрезка не вызовет сокращения мышц, иннервируемых снизу. При раздражении дистального отрезка не отмечается чувства покалывания в области, иннервируемой данным нервом. Если у хирурга есть сомнения, лучше осуществить невролиз, чем сделать ошибку и произвести экспозицию регенерирующего нерва. Основной установкой при операции нерва должно быть радикальное исследование нерва и консервативная операция на нерве. [12, 14].

 

 

Шов нерва

Нерв должен быть мобилизован так, чтобы после экспозиции невром центрального и периферического отрезков можно было наложить шов без натяжения. Для этого обычно необходимо освобождение нерва на значительную длину, сгибание выше- и нижележащего суставов, иногда перемещение нерва в новое ложе (например, перемещение локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава). Проксимальная неврома и дистальная глиома должны быть иссечены острой бритвой или острым скальпелем до того уровня, пока не будет удалена вся интраневральная рубцовая ткань, появится типичная картина ткани здорового нерва и нервная оболочка обнаружит нормальную сократимость. Тогда оба конца устанавливают правильно и сшивают. Швы накладывают льняными или шелковыми нитками (№ 10), которые являются лучшим материалом, чем кетгут. Швы захватывают только оболочку, но ни в коем случае не осевые цилиндры. Не допускается сдавливание или уплотнение нервных волокон. Лучше накладывать отдельные швы, чем один непрерывный. Волокна обоих отрезков должны соприкасаться только слегка. Лучше оставить небольшую щель, чем сжать нервы швами. Каждое волокно при сшивании должно быть сопоставлено с аналогичным противоположным волокном другого отрезка

После сшивания нерв следует поместить в мышечное ложе, свободное от рубцовой ткани. Положение сгибания в суставах, обеспечивающее сближение нервных отрезков и предупреждающее их натяжение, должно поддерживаться все время при сшивании нерва и 3-4 недели после операции наложением легкой гипсовой повязки.

«Фибриновый шов» нерва

Наложение шва нерва, независимо от применяемого шовного материала, как бы тщательно и тонко оно не производилось, является механическим препятствием при восстановлении нерва, имея тенденцию нарушить линию роста молодых аксонов. Был разработан метод фиксации нервных окончаний с помощью склеивания концентрированной плазмой крови, которая коагулировалась прибавлением экстракта из тканей зародыша цыпленка. Через 2 минуты после прибавления экстракта в плазме образуются сгустки и она принимает консистенцию желе. Такой сгусток фиксирует нервные концы и позволяет аксонам прорастать щель быстрее и правильнее, чем при пересечении рубцового шва, получившегося от сшивания ниткой или кетгутом. [2,12,14].

 

 

5. Заключение.

В настоящее время диагностика и лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей является актуальной проблемой. Несмотря на существование большого количества методик лечения неосложненных переломов, от консервативных до малоинвазивных закрытых репозиций блокируемыми штифтами, то в лечении переломов, сочетающихся с повреждением крупных магистральных сосудов и нервов, существуют определенные особенности. Эти особенности заключаются в следующем:

- исключительно хирургическое лечение таких переломов (отказ от консервативных методик);

- применение открытой репозиции и обнажение места перелома;

- в некоторых случаях отказ от закрытого малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза;

- обязательный доступ к поврежденному сосуду или нерву для их реконструкции, а в некоторых случаях и дополнительный доступ для проведения остеосинтеза.

Так же существует строгая последовательность в лечении осложненных переломов, на первом месте всегда стоит временная остановка кровотечения если перелом сочетается с повреждением артерии или вены, затем следует осуществить стабильный остеосинтез, а уже потом восстанавливают вену, артерию и наконец нерв. При значительных дефектах сосуда применяют временное протезирование поврежденного сосуда или его пластику.

 

 

Литература.

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология (европейские стандарты) [Книга] – М.: МЕДпресс-информ, 2005.

 

2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия – Санкт-Петербург изд. «Гиппократ» 1998г.

 

3. Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология/Под ред. Б. Бойчева – Государственное издательство «Медицина и физкультура» София 1961г.

 

4. Дмитриев В.М., Белобородов Р.Н., Барыкин Д.Ю., Речкин М.Ю. Первый опыт выполнения срочных реконструктивных операций на артериях при сочетанном повреждении [статья в журнале] – Гений ортопедии №4 2005 с. 122-124.

 

5. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд.. М., Медицина, 1979.

6. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /Под ред. В.В. Кованова. — 4-е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001.— 408 c.: ил.— (Уч. лит. Для студентов мед.вузов)

 

7. Лэнкер. Хирургия артерий // Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтмана. Будапешт, 1982. С. 773-813.

 

8. Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) [Книга]. - [б.м.]: Ad Marginem, 1996.

 

 

9. САДРИЕВ О.Н., АХМАДЖОНОВ З.С. /СОЧЕТАННЫЕ КОСТНО-СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ [статья в журнале] «НАУКА МОЛОДЫХ» (Eruditio Juvenium). – 2015. С. 68-72

 

10. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

 

11. Сергиенко В.И., Петросян /Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. Э.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 648 с.:ил."

 

12. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972.

 

13. J.O. Anglen, M.T. Archdeacon, L.K. Cannada, D. Jr. Herscovici /Avoiding complications in the treatment of humeral fractures //J. of Bone Joint Surgery. — 2008. — Vol. 90A, № 7. — P. 1580-1589.

 

14. S. Terry Canale, James H. Beaty (eds.) - Campbell's Operative Orthopaedics (11th ed.) – 2007

 

15. Peter Bannerman, PhD, and Michelle A. James, M / Molecular mechanisms to improve nerve regeneration following damage to the immature peripheral nervous system // J. of Bone Joint Surgery. – 2009/ - Vol. 91A, №4. – P. 87-89.

 

Содержание:

7. Вступление.

8. Классификация.

9. Повреждение сосудов.

10. Повреждение периферических нервов.

11. Заключение.

12. Литература.

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНЕИЕ «НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

РЕФЕРАТ

Тема: «ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ»