Хирургические доступы к сосудам верхней конечности.

Повреждение сосудов возникают вследствие вывихов или ранений. Типичным является разрыв сосуда и плечевого сплетения со сложным повреждением плечевого сустава, вывихом плеча, надмыщелковым переломом плеча у ребенка. [1,3,10].

Частота ампутаций после лигирования подмышечной артерии достигает 50%, при перевязке подключичной артерии или плечевой – 25%, поэтому показано восстановление сосудов. Доступ для проксимального отдела подключичной артерии – чресключичный, для периферического отдела – подключичный. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия.

Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы.

Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически [2,3,6].

 

Хирургические доступы к сосудам нижней конечности.

Лигирование бедренной и подколенной артерий часто ведет к ампутации, поэтому при повреждении этих сосудов почти всегда показана их реконструкция. Изолированные повреждения в области голени могут быть лигированы.

Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра.

Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены.

Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем (Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра.

Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом [1,2,6,11].

 

 

Хирургическая тактика при повреждении сосудов.

Повреждение вен.

Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].

 

Повреждение артерии.

Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].

Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].

Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:

- Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.

- Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.

- Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.

Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].