Методика постизометрической релаксации отдельных мышечных групп

1. Разгибатель голени (четырехглавая мышца бедра)
Положение на животе. Врач сгибает голень больного.

Изометрическая работа - сопротивление в течение 6 с. В паузах- увеличение сгибания. Особенность - прижатие бедра ладонью врача к кушетке (кровати) по задней поверхности в проекции периферического фрагмента бедренной кости.

2. Мышцы ~ сгибатели голени (мышцы задней группы бедра)
(рис.47)

Положение лёжа на спине. Выпрямленную ногу поднимают до ощущения слегка болезненного натяжения в подколенной области. Изометрическая работа - давление ногой вниз в течение 8 с. Пятка больного расположена на плече врача. Во время паузы - увеличение угла подъёма ноги. Особенность - рука врача

участвует в подъёме бедра, расположена в проекции центрального фрагмента по задней поверхности (другая рука блокирует сверху коленный сустав).

Рис. 47. Техника выполнения ПИР на примере задней группы мышц бедра:

руки врача блокируют силы, смещающие отломки в зоне перелома. Растяжение мышц осуществляется поднятием и приближением к больному

надплечья врача

3. Трёхглавая мышца голени (задняя группа)
Положение лёжа на спине. Нога вытянута, врач захватывает

пальцы стопы и осуществляет тыльную флексию пальцев и стопы. Изометрическая работа - сопротивление в течение 8 с, в паузу - увеличение тыльной флексии. (Число повторений 4-6 раз). Особенность: 1) отказ от поднятия ноги на плечо врача и 2) прижатие её к кушетке (кровати) второй рукой врача сверху в проекции периферического фрагмента большеберцовой кости.

4. Малоберцовые мышцы

Положение на спине. Врач супинирует стопу больного. Изометрическая работа - сопротивление (8 с) при произвольном

 

й.,--:^:-зг*"

дыхании, затем врач усиливает супинацию. Особенность -удержание врачом голени в проекции периферического отломка непосредственно ниже зоны перелома.

5. Разгибатели стопы и пальцев (передняя болыиеберцовая, разгибатель пальцев, разгибатель большого пальца).

Положение больного на спине. Нога выпрямлена. Врач захватывает пальцы стопы и осуществляет их подошвенную флексию, а также флексию стопы. Изометрическая работа -сопротивление в течение 8 с. В паузах - усиление флексии. Число повторений 4-5 раз. Особенность - прижатие голени к кушетке (кровати) ладонью врача по передней поверхности в проекции периферического фра:.мента большеберцовой кости.

В целом для проведения ПИР на ранних этапах послеоперационной реабилитации характерно:

- увеличение частоты сеансов ПИР от i до 2 раз в сутки;
-увеличение общего количества сеансов от 4-6 до 10-12 раз

в сутки;

- особая техника проведения манипуляций, исключающая ротационные и рычаговые воздействия на зону консолидирующегося перелома;

- необходимость в тщательной психологической подготовке больного.

По завершении 10-12 дней (20-24 сеанса МТ) следовала пауза врачебного воздействия длительностью от 2 до 6 недель, в зависимости от сегмента конечности. Так, при переломе большеберцовой кости - 21-28 дней, бедренной - 28-42 дня. В данный период больной активно самостоятельно занимался релаксацией (ПИР) 2 раза в сутки.

В первом периоде при переломе бедра и голени параллельно с приёмами "малой" МТ начинается мануальное воздействие на суставы: голеностопный и особенно коленный (рис.48). Проводили мобилизацию надколенника и МТ голеностопного сустава и суставов стопы при ручной фиксации нижней трети голени для предупреждения рычаговых воздействий на зону перелома. Особое значение придавали мобилизации надколенника для предупреждения контрактур надколеннико-бедренного и бедренно-большеберцового сустава.

Рис.48. Один из приемов мануальной терапии коленного сустава.

начинающийся на I этапе реабилитации и продолжающийся

на протяжении II и III этапов

Второй период мануального врачебного воздействия охватывает период от 2 до 2,5 месяцев, т.е. до времени образования достаточно прочной костной мозоли, способной с помощью фиксатора выдерживать нагрузки, близкие к физиологическим. Особенностью проведения ПИР на данном этапе являлось увеличение усилия воздействия (растяжения) на соответствующие мышечные группы. Выполнение ПИР проводилось по традиционной методике, за исключением случаев многооскольчатых и двойных переломов, а также переломов с наличием короткого фрагмента. Перечень таких случаев определяется лично оперирующим врачом, который осуществляет мануальное воздействие. Такие больные получали ПИР по методике МТ, приведенной выше, с исключением ротационных и блокированием рычаговых воздействий. Манипуляции по-прежнему осуществляются 2 раза в сутки, но общее количество сеансов сокращается до 10-14 за 5-7 дней

(т.е. до общепринятого в мануальной терапии). Активно проводится МТ суставов.

В начале второго этапа широко использовалась методика разрушения триггерных зон, преимущественно фасциальных. Для проведения данной манипуляции применяли предложенную нами универсальную иглу-фасциотом, изготовленную из спицы Киршнера (рис. 49 и 50). Данное приспособление имеет следующие преимущества перед обычно используемыми инъекционными иглами:

1. Выполнено цельным, без просвета, поэтому легко обрабатывается и может использоваться как в одноразовом, так и в многоразовом варианте (безусловно, следует отдать предпочтение одноразовому).

2. Высокая прочность исключает перелом иглы-фасциотома в тканях.

3. Может использоваться как для фасциотомии, т.е. разрушения триггерных зон, так и для остеопериостальной акупунктуры.

4. Просто в изготовлении, имеет невысокую стоимость.

Во втором периоде МТ суставов проводилась как в положении разгибания, так и сгибания, но с исключением ротационных и рывковых манипуляций.

Рис.49. Набор универсальных Рис.50. Воздействие

игл-фасциотомов (а), изготовленных "сухой иглой" на ТП начинается

из спиц Киршнера (б) со II периода реабилитации

 

Рис.51, Манипуляционная коррекция функциональных блокад подвижных двигательных сегментов поясничного отдела в Ш периоде реабилитации

Третий период характеризуется наличием клинически и рентгенологически сросшегося перелома и восстановления опороспособности конечности. В ряде случаев (58% от всех лечившихся больных) на этом этапе больные не нуждались в каком-либо, в том числе мануальном, воздействии. Как правило, это были больные с неоскольчатыми закрытыми переломами, локализованными в средней трети кости. Практически все больные (42%) с многооскольчатыми, полифокальными, множественными и частично открытыми переломами и сочетанными повреждениями нуждались в МТ. Целью воздействия в данном периоде являлось восстановление функции суставов, нормализация проприорецепции и координационных стереотипов в широком понимании этого термина. Больные в этот период продолжали получать мануальную терапию на "заинтересованный" сустав с целью мобилизации составляющих его костных структур, растяжения связок, капсулы и фасций. Техника воздействия была обычной. Мобилизационным приёмам предшествовала ПИР всех мышц, воздействующих на сустав. После завершения манипуляций вновь осуществлялась ПИР. Сеанс завершался позиционной мобилизацией. Поскольку практически у всех наших больных в этом периоде закономерно наблюдались функциональные блокады подвижных двигательных сегментов позвоночника, проводилась их коррекция приёмами классической МТ (рис.51).

 

Сравнительные результаты реабилитации с применением мануальной терапии. Для комплексной оценки результатов ранней послеоперационной реабилитации оперированных больных, которая, по сути, является оценкой эффективности всех наших разработок, методов и подходов, использовались следующие показатели: количество койко-дней, срок восстановления функции конечности и общей трудоспособности, наличие осложнений, процент выхода на инвалидность, экономические затраты. Для оценки ранней послеоперационной реабилитации, в узком смысле восстановление функции конечности и организма в целом, использовались следующие методики: динамометрия, гониометрия, компьютерная миография, компьютерная термография. Данные сопоставлялись по следующим группам больных: 1) леченных разработанными и усовершенствованными нами методиками с учётом объективизации выбора конкретного способа остеосинтеза; 2) леченных общепринятыми методиками закрытого и открытого остеосинэгеза.

При рассмотрении итогов использования нашей методики МТ для ранней послеоперационной реабилитации больных с ДПКГ мы разделяли больных обеих групп на две подгруппы: а) леченных с применением МТ; б) леченных обычными методами (массаж, ЛФК, физиотерапия) (рис. 52).

I II III IV

■ -а Щ -б

Рис. 52. Диаграмма средних относительных сроков восстановления функции

конечностей; а - без применения МТ; б - с применением МТ.

I - при использовании всех способов остеосинтеза; II - при использовании

аппаратной фиксации; III - при использовании шурупов и микроболтов;

IV - при использовании ЗИОС

Разработанная методика МТ была применена у 207 больных с ДПГК. Контрольная группа больных с одинаковыми характеристиками переломов и перенесших аналогичное оперативное вмешательство, составила 234 человека. В среднем было получено снижение сроков восстановления функции на 34%.

Подводя итоги проведённому нами исследованию эффективности применения созданного комплекса ранней послеоперационной реабилитации, необходимо отметить, что парадоксальное, на первый взгляд, сочетание современных способов остеосинтеза и древнего, но постоянно развивающегося метода традиционной медицины, каковым является мануальная терапия, дало хороший результат. Полученные данные подтверждают целесообразность использования методики МТ. предложенной нами для решения задачи послеоперационной реабилитации больных с ДПКГ. Будучи сравнительно недорогим методом лечения (А.Д.Дробинский с соавт., 1985; В.С.Гойденко с соавт., 1988), МТ за счёт более быстрого возвращения больного к общественно полезному труду и профилактики инвалидности способна дать ощутимый экономический эффект, что было подтверждено и нашими исследованиями, приведенными в гл. 5.

Спецификой МТ у больных с диафизарными переломами являются этапность и применение МТ только оперирующим хирургом. Отсюда возникает необходимость обучения оперирующих хирургов-травматологов на специальных курсах МТ. Поскольку в существующей системе МЗ РФ оперирующий врач и больной после выписки последнего из стационара разобщены, очевидно, что система оказания населению ортопедо-тра в матологи ческой помощи должна быть реконструирована, например, в виде создания единых ортоиедо-травматологических лечебно-реабилитационных центров.

3.1.2, Осевая нагрузка на конечность

Вопрос о времени назначения осевой нагрузки на оперированную конечность окончательно не решён. Значительный разброс данных о сроках её начала (от нескольких часов до нескольких недель) после остеосинтеза объясняется, на

 

наш взгляд, чисто механистическим отношением к проблеме, а именно - исключительно ориентируясь на предполагаемую степень прочности фиксации отломков. В связи с этим вспоминаются слова известного ортопеда-травматолога профессора А.ЛЛатыпова (г. Казань): «Биомеханика, всюду в работах биомеханика. Присмотришься - механики действительно много. Но где же «био»?».

Как было показано в проведённых нами экспериментальных исследованиях (В.П.Бойков, 1996), разгрузка опорной конечности ведёт к развитию остеопороза. При этом кривая снижения плотности костной ткани в условиях перелома и последующей разгрузки имеет двухфазный характер. Установлен срок разгрузки, не приводящий к развитию стойкого остеопороза, равный в среднем 6 неделям. Было установлено, что разгрузка является главным фактором, определяющим потерю минерального вещества костью. Ранние движения в суставах оперированной конечности являются, таким образом, фактором профилактики контрактур, а осевая нагрузка - фактором профилактики развития остеопороза.

Исходя из этих данных, мы считаем, что термин "функциональное раннее лечение" означает такой вид лечения перелома, который обеспечивает:

1. Движения в суставах оперированной конечности сразу после остеосинтеза.

2. Осевую нагрузку не позднее 6 недель со времени травмы. Нагрузка должна быть этапной, постепенно возрастающей.

Осевая нагрузка, помимо предотвращения развития стойкого длительного остеопороза, имеет ещё одну чрезвычайно важную функцию - "воспитание" костного регенерата (В.В.Руцкий, А.А.Артемьев, 1989; A.Voorhoeve, H.O.Sternemann, 1973; FJ.Bondurant, 1988). Известно, что в условиях полной неподвижности в зоне костной мозоли её минерализация ослаблена (А.К.Попсуйшапка, 1992; В.П.Тищенко, 1993). На этом основании отдельные авторы призывают выполнять непрочный остеосинтез (A.Diara et al., 1988; H.D.Moehring, 1988), что, на наш взгляд, неприемлемо. В результате многолетних экспериментальных и клинических исследований мы пришли к заключению, что в первые 3-4 недели при любой прочности остеосинтеза необходимо стремиться к полной

неподвижности костных отломков для обеспечения реваскуляризации зоны перелома и образования первичной костной мозоли. Затем необходима дозированная осевая нагрузка на зону перелома для предотвращения остеопороза и обеспечения минерализации костного регенерата.

С учётом вышеизложенного при оперативном лечении ДПКГ должны применяться только такие методики остеосинтеза, которые обеспечивают хотя бы частичную осевую нагрузку в период от 3 до (максимум) 6 недель после перелома. Поскольку началом патологического процесса развития остеопороза является именно перелом, а не остеосинтез, то отсюда вполне обоснованной мы считаем тенденцию к проведению ранних операций. Больные основной группы приступали к осевой нагрузке в сроки с 3-й по 6-ю неделю.

Особая проблема возникала при лечении множественных переломов опорных сегментов. При этом у 17 больных были переломы обеих голеней, у 19 больных - переломы голени и бедра на одной или на обеих нижних конечностях. При этом использовалась следующая тактика:

а) при переломах голени и бедра на одноимённой стороне -
частичная опора на оперированную конечность после 6 недель
со дня травмы. В течение ещё 6-10 недель больной постепенно
переходил к полной нагрузке;

б) при переломах на разноимённых опорных конечностях
использовался предложенный нами метод "ходьбы в постели".
При этом использовалось приспособление, состоящее из
бытовых напольных весов, прикреплённых к спинке кровати, и
поролоновой прокладки. Больной на сроке от 3 до 6 недель со
дня травмы осуществлял давление стопой на площадку весов с
усилием от 10 до 40 кг по возрастающей по 50 нагружений
попеременно (имитация ходьбы) каждый час (около 500 в
сутки).

Например, при переломе голени и бедра на контралатеральньгх конечностях после остеосинтеза через 6 недель начинали "ходьбу в постели". В первую неделю нагрузка составляет 10 кг, во вторую - 20, в третью - 30 и в четвёртую - 40 кг. Затем больной вставал на костыли и в течение ещё одного месяца нагружал конечности с постепенным увеличением до полной нагрузки. Приведенная схема

 

корригировалась в зависимости от прочности остеосинтеза, возраста больного и других факторов.

* * *

Разработанная комплексная методика ранней реабилитации, включающая в себя послеоперационную реабилитацию с использованием МТ и дозированную, отсроченную на 3-6 недель постепенную осевую нагрузку, позволила добиться отличных и хороших функциональных результатов у 84,3 % оперированных нами больных с ДПКГ, по сравнению с 55,4 % из числа больных, оперированных *t реабилитированных по общепринятым подходам.

Рлава 4 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

4.1. Общая характеристика больных

Клинический раздел представлен анализом результатов лечения 988 больных с диафизарными переломами голени, находившихся на излечении в клинике в период с 1972 по 2002 год (табл.1). Из этого числа 608 больных (626 операций) были оперированы по разработанной нами методике закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (1974-2003 гг.). Из них со свежими переломами было 520 больных. В группу с нарушенной консолидацией вошли 88 больных: 46-е несросшимися переломами; 16-е рефрактурами и 26 больных с ложным суставом. Различными методами открытого металлоостеосинтеза лечились 219 больных (1972-1999 гг.) и 161 больной - методом скелетного вытяжения (1979-1999 гг.). Изучение результатов лечения последних двух групп позволило убедиться в преимуществах нашей методики в сравнении и провести анализ экономической эффекгивности ее использования.

 

Сводная таблица наблюдавшихся больных с диафизарными переломами костей голени

Таблица I

 

окрытые

Метод лечения

Закрытый остеосинтез

Открытый остеосинтез

Скелетное вытяжение

Итого

закрытые

 

всего

В иды перело мов

несросшиеся

всего

 

В основной группе распределение по возрасту было следующим: 16-30 лет - 298 больных; 31-40 лет - 187; 41-50 лет-64; 51-67 лет- 59 больных. Мужчин было 470, женщин - 138.

Основную массу больных составляли лица молодого и среднего возраста, т.е. представители наиболее трудоспособной категории населения.

У всех больных был перелом обеих костей голени: всего у 608 больных было 642 перелома большеберцовой кости; один

I

больной получил перелом дважды (с интервалом более чем в 3 года); у 16 больных переломы были двойными: в нижней трети и верхней трети; 17 больных имели перелом обеих голеней. Было произведено 626 операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (двойные переломы фиксировались в ходе операции одним штифтом).

Закрытых свежих переломов было 473, вторично-открытых- 47.

У 56 больных травма была сочетанной или множественной, из них у 18 больных имелся сопутствующий перелом бедра и черепно-мозговая травма. Переломы локализовались в верхней трети - в 64 случаях, в средней трети - в 220, на границе средней и нижней трети и в нижней трети - в 358. Таким образом, более половины переломов локализовались ниже места сужения костномозговой полости большеберцовой кости, прочная фиксация которых обычными интрамедуллярными штифтами невозможна или сильно затруднена даже при открытом остеосинтезе.