Снятие репонирующе-фиксирующего аппарата.

При поперечных и косопоперечных с короткой линией излома переломах, как правило, производится ручная репозиция и фиксация перелома двойным расходящимся штифтом или используется блокирование стандартных модифицированных штифтов спицами. При подобных переломах в средней трети кости (также после ручной репозиции) применяются

 

модифицированные штифты ЦИТО и Кюнчера,

приспособленные к введению по проводнику, без блокирования.

При оскольчатых, раздробленных двойных и полифокальных переломах, когда прочность интрамедуллярной фиксации вызывает сомнения, в конце операции дополнительно накладывается аппарат внешней фиксации (Илизарова, Калнберза) в облегченном варианте из двух колец, т.е. применяется закрытый комбинированный остеосинтез (ЗКОС), который разрабатывается в нашей клинике (А.В. Марков, С.А. Караулов).

В абсолютном большинстве случаев, благодаря электроиндикации, рентгеновский контроль в ходе операции не применяется. При поперечных и косопоперечных переломах в средней трети кости точно подобранный штифт при попадании в костномозговую полость периферического фрагмента (что контролируется показаниями электроиндикатора) обеспечивает точное стояние отломков. После окончания операции, до выхода больного из наркоза, на первом этапе внедрения методики производили рентгеновский контроль.

Во всех случаях стояние отломков было правильным,
снимки производились для того, чтобы при возникновении
диастаза его можно было ликвидировать путем поколачивания
по пятке при выпрямленной конечности. В последующем
расширение спектра применения электроиндикации позволило
практически полностью отказаться от интраоперационного
рентгеновского контроля. Однако в начале освоения методики,
желательно сделать контрольный снимок до окончательного
добивания штифта. При наличии современной аппаратуры,
оснащенной электронно-оптическим преобразователем,
проблема значительно упрощается. Управляемой аппаратной
репозиции необходимо отдавать предпочтение при

неустойчивых многоос кольчатых двойных, а также смещенных несвежих, более 2 недель, переломах (213 операций), так как при этом обеспечивается высокая точность сопоставления и надежное удержание отломков в ходе остеосинтеза. Приведем наблюдения.

I. Больной Е-в Ю.Н., 25 лет (наблюдение № 16), поступил в клинику по поводу закрытого винтообразного перелома левой большебериовой кости на границе средней трети (с/3) и нижней трети (н/3) и перелома левой малоберцовой кости в верхней трети (в/3) со смещением (рис.40). В зоне

перелома - осаднение кожи. 21.06.1984 произведена операция: закрытый интрамедуллярный остеосинтез* двойным расходящимся штифтом. Послеоперационное течение гладкое, выписан на 9-е сутки. Через 8 недель со дня операции разрешена частичная нагрузка на костылях. Гипс снят через 2,5 месяца со дня операции. 02.10.1984 приступил к своей работе без каких-либо ограничений (водитель междугородного грузового транспорта). Общий срок нетрудоспособности составил 115 дней.

08.06.1984 21.06Л984 26.06.1984 24.05.1985

Рис. 40. Больной Е-в Ю.Н., 25 лет (наблюдение №16)

2. Больной Ш-в А.В., 36 лет (наблюдение № 27), мастер подвижной механизированной колонны, находился на излечении по поводу закрытого оскольчатого перелома правой голени в н/3. Алкогольное опьянение. В ходе операции, произведенной 18.01.1985, отломки были сопоставлены аппаратом и фиксированы двойным расходящимся штифтом (рис.41). На 12-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение. Через 6 недель гипсовая повязка укорочена до коленного сустава. Общий срок иммобилизации составил 11 недель со дня операции. К работе приступил через 14,5 недель со дня травмы (101 день). При контрольном осмотре через 6 месяцев со дня травмы жалоб нет, функция конечности полная.

Рис. 41. Больной Ш-в А.В., 36 лет (наблюдение №27)

3. Больной С-в С.Г. (наблюдение № 21), поступил в клинику с диагнозом: вторично-открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени с с/3 со смещением отломков (рис.42). 21.11.84, на 19-Й день после поступления при

первично зажившей ране мягких тканей, произведена операция. Через 8 педель начата дозированная осевая нагрузка. Полная нагрузка к 3,5 месяцам после операции. Срок нетрудоспособности составил 160 дней, больной приступил к своей основной работе без трудоустройства на легкий труд (слесарь-монтажник). Данное наблюдение подтверждаег мнение многих авторов об определяющем влиянии на длительность нетрудоспособности тяжести травмы. Вместе с тем оно показывает, что и в этих случаях закрытый интрачедуллярпый остеосинтез по нашей методике позволяет добиться полноценного восстановления функции конечности и является методом профилактики стойкой потери трудоспособности.

1984 1984 1984 1985

Рис. 42. Больной С-в С.Г., 24 года (наблюдение №'21)

Более чем 20-летний опыт показывает, что при выполнении ЗИОС малейшее отклонение от указанной выше последовательности обычно приводит к тем или иным трудностям в ходе операции и даже к осложнениям. Особенно тяжелой ситуация становится при отсутствии у врача желания заранее тщательно готовить инструментарий. В связи с этим поучителен случай, когда вместо измерений, подбора, обточки и т.д., специалист дал указание стерилизовать все имеющиеся в наличии фиксаторы. Итог такой «подготовки» был неудачен: ни один из 32 (!) фиксаторов не соответствовал необходимому по диаметру и длине. В подобных случаях операция протекает длительно, с большими психо-эмоциональными и физическими затратами и высоким риском интраоперационных осложнений, таких как раскалывание дистального фрагмента, либо результатом является непрочный синтез. Оператор часто склонен винить во всем саму методику, а не собственную несобранность, неточность, а нередко элементарную лень. ЗИОС и все методики закрытого остеосинтеза в целом требуют аккуратности выполнения, поскольку время, затрачиваемое на

подготовку к операции закрытого синтеза, обычно обратно пропорционально времени, затрачиваемому на саму операцию. Нами отмечено, что при тщательной подготовке и четком выполнении всех этапов, операция длится обычно не более 20-3 0 минут. Профессионализм специалиста-травматолога, по нашему мнению, на сегодняшнем уровне развития медицины определяется способностью закрытого проведения операции стабильного остеосинтеза. Кажущаяся сложность методики ощущается на первых этапах, но преимущества, которые она дает больному, окупают все затраты времени и сил при подготовке и в ходе операции.

Удаление штифта производится примерно через год после операции. При этом для поиска конца штифта удобно воспользоваться электроиндикацией (рис. 32).

2.2.2. Остеосинтез переломов с нарушенными процессами консолидации

Метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза нашел применение в лечении больных с рефрактурами, несросшимися переломами и ложными суставами голени и оказался высокоэффективным, что можно объяснить его малоинвазив-ностью, прочной фиксацией отломков, возможностью функционального раннего лечения. Однако его применение ограничивается случаями несмещенных переломов. Поэтому широкое применение метода с этой целью и сегодня считается невозможным, поскольку на больших сроках (3-4 и более месяцев) в зоне перелома формируются мощные соединительнотканные рубцы, не позволяющие закрыто сопоставить смещенные костные фрагменты. Более того, наш опыт показывает, что при смещении отломков с полным прекращением непрерывности костномозговой полости (смещение на Уг диаметра кости и более) уже на сроке 3 недели ручное сопоставление и последующий ЗИОС являются более чем проблематичными.

G.Kuntscher (1958), применяя винтовой дистрактор собственной конструкции, сообщил о возможности постепенного устранения смещения отломков по длине в течение нескольких суток. По данным автора, при этом в 80% случаев затем удавалось произвести закрытое введение штифта.

Однако основным препятствием к применению метода, по нашим данным, чаще всего является смещение по ширине. А.Г. Сувалян в 1971 году сообщил о лечении 40 больных с несросшимися переломами и ложными суставами голени методом интрамедуллярного остеосинтеза. Из этого числа лишь в 13 случаях (менее одной трети больных) автору удалось произвести закрытый интрамедуллярный остеосинтез по Кюнчеру. Поэтому не случайно практически все авторы, применяющие метод, обязательным условием его осуществления считали правильное стояние отломков, т.е. переломы без смещения или с незначительным смещением, позволяющим ввести фиксатор в костномозговую полость обоих фрагментов (U.Knapp, 1976; G.J.Clancy, R.A.Winjust, 1982; J.H.O.Whitesides, 1983; M.Wehner, 1983). He изменилось это положение и в настоящее время.

В наших наблюдениях в 42 случаях (всего оперировано 88 больных) определялось смещение отломков по ширине на Vi диаметра болынеберцовой -кости и более, т.е. с полным перекрытием костномозговой полости. При клиническом обследовании определялась тугоподвижность в зоне перелома, качательные угловые движения в небольшом (5-15°) объеме. Ликвидировать или хотя бы уменьшить имеющиеся смещения по ширине при ручном воздействии не удавалось ни в одном случае.

Мы не нашли в доступной нам литературе, вплоть до завершения первого этапа работы (1986 г.), сведений о применении управляемой аппаратной репозиции при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе несросшихся переломов и ложных суставов со смещением по ширине.

Показания и противопоказания к операции:

Показания. Неинфицированные рефрактуры, несросшиеся переломы и ложные суставы.

Противопоказания:

1) общего характера: общее тяжелое состояние, обусловленное декомпенсацией функции внутренних органов;

2) местного характера:

а) наличие остеомиелита в анамнезе;

б) плохое состояние кожи в зоне перелома предполагаемого
разреза (область коленного сустава);

Примечание: плохое состояние кожи в зоне перелома не является противопоказанием к операции" (за исключением гнойно-воспалительных явлений).

в) смещение по длине (с укорочением) более чем на 10 мм.

Наш опыт показал, что эта величина является предельной для одномоментной дистракции в аппарате. Однако и в случаях с большим дефицитом длины возможно, после постепенной, в течение нескольких дней, аппаратной дистракции, произвести ЗИОС по нашей методике и освободить пациента от внешней конструкции.

Методика операции. Подготовка больного к операции и само вмешательство в основном те же, что и при лечении свежих переломов. Однако для разработанной нами методики закрытого интрамедуллярного остеосинтеза рефрактур, несросшихся переломов и ложных суставов голени при наличии смещения фрагментов характерны некоторые отличительные признаки:

1. Если малоберцовая кость срослась и имеется смещение по длине фрагментов болынеберцовой, она должна быть остеотомирована до начала всех других этапов операции через небольшой (2,5-3 см) разрез.

2. Следующим этапом является закрытая ручная редрессация зоны перелома болынеберцовой кости. Это способствует частичному или полному разрыву межотломковых рубцов, что облегчает в последующем сопоставление. Редрессация должна проводиться осторожно, без грубых рывков, плавно, хотя обычно бывает необходимо значительное усилие.

3. Во время закрытой аппаратной репозиции по предложенному нами способу необходимо осуществлять дистракцию с максимально возможным усилием. Поэтому необходимо использовать по две толстые (диаметром 2 мм) спицы в каждой раме. По этой же причине, а также учитывая порозность кости при больших сроках несращения, спицы проводятся несколько ближе к диафизарной части кости: верхняя - на 1 см ниже бугристости, нижняя - на 4 см выше верхушки наружной лодыжки, кпереди от нее.

4. В отличие от свежих переломов, репозиция по ширине
осуществляется чаще всего в одной плоскости, так как из-за
наличия рубцов в зоне перелома обычно нет тенденции к

смещению в другой. В то же время для ликвидации смещения по ширине требуется приложение значительной силы, поэтому в каждой плоскости используются по два репонатора-фиксатора с оливой на заостренном конце. При необходимости устанавливаются дополнительные репопаторы-фиксаторы.

5. Поскольку у данной категории больных в большинстве случаев костномозговая полость концов фрагментов частично или полностью перекрыта, то необходимо восстановить ее непрерывность. Зона перелома без особых затруднений может быть пройдена при помощи длинного (около 35 см) слегка изогнутого пробойника с диаметром рабочей части 7 мм с трехгранной заточкой на конце. Необходимо слегка поворачивать его при легком постукивании по противоположному концу молотком. Прибегать к рассверливанию нет необходимости даже при ложных суставах. Образующаяся на концах отломков замыкательная пластинка достаточно податлива и рыхла, ее сопротивление легко преодолимо. *

6. Правильность вхождения пробойника в периферический фрагмент контролируется при помощи электроиндикации.

Операция производится в большинстве случаев под общим интубационном наркозом. Может использоваться перидураль-ная или спинномозговая анестезия, чаще всего при наличии противопоказаний к интубациоиному наркозу (заболевания легких и др.). После обработки операционного поля осуществляется остеотомия малоберцовой кости, если имеется смещение по длине. Затем необходимо осторожно вручную редрессировать («расшатать») зону перелома. В последующем конечность максимально сгибается в коленном суставе и осуществляется доступ к костномозговой полоста по Alms.

Пробойник извлекается, и тупым концом слегка изогнутой спицы ощупываются стенки костномозговой полости (контроль попадания). После этого пробойник вновь вводится в центральный фрагмент, чтобы в последующем не было конфликта «спица репонирующего аппарата ~ штифт». Затем необходимо приступить к аппаратной репозиции отломков (рис.43, 44, 45). Засверливаются и фиксируются в крайних рамах аппарата по две толстые (2 мм) спицы. Раскручиванием гаек на резьбовых штангах дается максимальная дистракция, что

клинически проявляется изгибанием спиц и напряжением мягких тканей голени. (Внимание! Если спицы не изгибаются, значит, они прорез&аись и необходимо их перепровести с захватом большего массива костной ткани). Затем в зоне перелома вращением гаек на резьбовых штангах более точно устанавливается репозиционная рама аппарата и при помощи репонаторов-фиксаторов производится репозиция по ширине.

Для увеличения мощности воздействия необходимо применять по два репонатора во встречном направлении. Как правило, в отличие от случаев свежих переломов, должна быть сделана контрольная рентгенография. В случае неполного вправления производится дополнительная коррекция с ориентацией на сравнительную высоту расположения резьбовых концов репонаторов-фиксаторов в одной плашке. Возможна установка дополнительных репонаторов. Через зону перелома проводится пробойник, правильность его попадания в периферический фрагмент определяется электроиндикацией.

Далее вводится проводник (правильность его вхождения определяется также при помощи электроиндикации). На проводник надевается штифт и забивается ниже линии перелома до уровня контактной спицы (измерение производится запасным штифтом-двойником). Проводник удаляется и с помощью электроиндикации определяют правильность вхождения штифта в костномозговую полость периферического фрагмента, после чего осуществляется окончательный остеосинтез. Снимается репонирующе-фиксир^клций аппарат и в месте доступа на кожу накладывается два ^ри шва, а в ране оставляют резиновый выпускник.

В послеоперационном периоде больному назначается месячный курс стимулирующей терапии - метандростенолон (или его аналоги) по 50 мг 2 раза в день и глюконат кальция по 500 мг 6 раз в сутки. Несомненно, полезными окажутся и другие препараты последних поколений, такие как альфа-Д₃-тева, кальций-Дз-ни ком ед, биокальций, а также известные биостимуляторы общего действия, такие как женьшень, прополис и мумие. Не надо забывать о назначении повышенных доз поливитаминов с микроэлементами. После снятия швов больной выписывается на амбулаторное лечение без дополнительной внешней иммобилизации.

 

Приводим полную схему операции (отличительные признаки разработанной нами методики по сравнению с методикой остеосинтеза свежих переломов выделены далее курсивом):

1. Остеотомия малоберцовой кости (в случаях с укорочением).

2. Ручная редрессация зоны перелома.

3. Трепанирование костномозговой полости через «площадку» большеберцовой кости по Alms конечность согнута в коленном суставе и выдвинута вперед как при определении "симптома переднего выдвижного ящика" (см. рис.34).

4. Ощупывание стенок центрального фрагмента изнутри спицей с изогнутым концом (контроль трепанирования).

5. Возврат трепана в грепанационное ложе для профилактики последующего конфликта «спица-штифт».

6. Аппаратная репозиция:

а) проведение двух спиц на 1 см ниже бугристости больше-
берцовой кости и натяжение их в проксимальной (верхней) раме
аппарата;

б) проведение второй пары спиц через надлодыжечную
область (кпереди от наружной лодыжки, примерно на 2 см выше
голеностопного сустава), натяжение их в дистальной (нижней)
раме аппарата после ручного устранения ротационного смещения;

в) дистракция в аппарате;

г) репозиция по ширине вращением репонаторов-фиксаторов.

7. Рентгенологический контроль.

8. Засверливание контактных спиц в дистальный фрагмент.
Перфорация дистального фрагмента для профилактики жировой
эмболии.

9. Прохождение длинным пробойником зоны перелома.
К). ЭИпробойника и последующее удаление его.

11. Введение проводника.

12. ЭИ проводника.

13. Забивание по проводнику штифта (ниже линии перелома, но выше расположения контактной спицы).

14. Удаление проводника.

15. Дальнейшее забивание штифта до соприкосновения с контактными спицами (ЭИ штифта).

16. Окончательное добивание и блокирование штифта (в
случае перелома в средней трети - предварительное удаление
спиц).

 

17. Скусывание блокирующих спиц после отжатия мягких тканей.

18. Снятие репонирующего аппарата.

19. ЭИ возможного диастаза (см. рис. 3 I).

20. Ликвидация диастаза.

21. ЭИ успешной ликвидации диастаза.

22. Скусывание блокирующих спиц (они же контактные) и погружение их под кожу.

23. Наложение швов на место доступа, дренирование, асептическая повязка.

24. Снятие репонирующе-фиксирующего аппарата.

В ряде случаев возможно дополнительное наложение аппарата Илизарова в облегченном варианте (два кольца), как источник дополнительной внешней фиксации комбинированный остеосинтез.

Приведем наблюдение (рис.43).

Больной Г-н A.M., 43 гола (наблюдение № 15), находился на излечении в клинике с диагнозом: несросшиися косой перелом обеих костей правой голени на границе с/3 и н/3 со смешением отломков 6-месячной давности. При поступлении в клинику: конечность не опорная, в зоне перелома - качательные движения, гипотрофия мышц голени и бедра, умеренно выраженная контрактура коленного сустава и выраженная - голеностопного. 29.12.81 произведена операция закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с сопоставлением отломков в аппарате и фиксацией модифицированным полуовальным штифтом ЦИТО. Дополнительно был наложен аппарат Илизарова в облегченном варианте (два кольца)- Через 4 недели после операции больной приступил к частичной нагрузке на конечность, ЛФК суставов была начата сра".у после снятия швов. Через 3,5 месяца со дня операции аппарат был с'у-т. Больной приступил к работе через 6 месяцев со дня операции. Воссс:лоаление функции конечности к этому сроку было полным.

В последующем мы убедились, что наличие интрамедуллярного фиксатора и рубцоз в зоне перелома, а также сросшейся малоберцовой кости, которую мы, как правило, не остеотомировали, создает достаточно прочную фиксацию, обеспечивающую возможность функционального раннего лечения. К остеотомии сросшейся малоберцовой кости мы прибегли в двенадцати случаях, когда она препятствовала сопоставлению фрагментов большеберцовой кости по длине. В то же время наличие аппарата внешней фиксации увеличивало сроки стационарного лечения из-за опасения возникновения инфекционных осложнений со стороны спиц. Поэтому в последующем мы отказались от дополнительного наложения аппарата. Больной в ранние сроки начинал активно заниматься ЛФК коленного и голеностопного суставов, но без опоры на конечность. В среднем через б недель разрешали частичную осевую нагрузку на костылях. Первая

 

контрольная рентгенография производилась через 2 месяца со дня операции. Ходьба на костылях продолжалась до 3 месяцев с постепенно возрастающей осевой нагрузкой. После этого больной переходил на ходьбу с одним костылем, а затем начинал ходить с тростью. К 3-4-му месяцам со дня операции производилась повторная рентгенография, и решался вопрос о полной нагрузке на конечность.

Рис. 43. Больной Г-н A.M., 43 года (наблюдение №15)

Только в четырех случаях при низких переломах, а также в одном случае с остеотомией малоберцовой кости накладывалась гипсовая повязка сроком на 1,5 - 2 месяца.

Приведем наблюдение (рис,45).

Больной С-в А.В.. 19 лет (наблюдение № 25), в течение 8 месяцев безуспешно лечился в различных лечебных учреждениях республики методом скелетного вытяжения с последующим гипсованием, а затем компрессионно-дистракционным остеосинтезом в аппарате Илизарова. Срастание отломков не наступило, сформировался ложный сустав левой голени в с/3 со смещением отломков по ширине, длине и под углом. 31.01.85 был произведен закрытий интрамедуллярный остеосинтез с сопоставлением отломков в аппарате (после остеотомии малоберцовой кости) и фиксацией двойным расходящимся штифтом. В послеоперационном периоде больной приступил к частичной осевой нагрузке через 1 месяц в гипсовой повязке, которая была снята спустя еще месяц. Через 3 месяца со дня операции больной начал ходить без трости, к этому времени функция коленного сустава была полной, сохранялась умеренно выраженная контрактура голеностопного сустава, еще через 2 месяца ограничение движений было незначительным; инвалидность II группы, имевшаяся у больного к моменту операции, была снята досрочно.

 

Приведем наблюдение (рис. 44).

Больной К-в В.К., 49 лет (наблюдение № 11), поступил в клинику по поводу замедленной консолидации перелома костей левой голени в с/3 4-месячной давности со смещением отломков по ширине на 'А диаметра. Конечность не опороспособна, в зоне перелома определяются качательные движения. Объем движений в коленном и голеностопном суставах 20 и 15% от нормы соответственно. 22.09.81 произведен закрытый интрамедуллярный остеосинтез. В ходе операции отломки сопоставлены при помощи аппарата и зафиксированы штифтом. В послеоперационном периоде больной приступил к разработке движений в суставах, частичная нафузка разрешена через 2 месяца. Клиническое выздоровление наступило через 5 месяцев со дня операции с полным восстановлением функции конечности.

12.09.1981 22.09.1981 15.10.1981 24.11.1982

Рис. 44. Больной К-в В.К., 49 лет (наблюдение №11)

29.01.1985 31.01.1985 2202.1985 10.12.1985

Рис. 45. Больной С-в А.В., 19 лет (наблюдение №25)

Плановое удаление штифта производится в обычные сроки от 12 до 23 месяцев со дня операции. Позднее удаление штифта в некоторых случаях (более года после операции) объясняется нежеланием пациента удалять фиксатор, особенно если операция была произведена по поводу рефрактуры, так как у больного закрепляется страх перед возможностью новой рефрактуры. В таком случае наиболее разумно не настаивать на удалении, если нет помех для функции со стороны штифта.

Таким образом, в результате клинического применения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов голени с

нарушенной консолидацией мы убедились в том, что применение с этой целью предложенного нами аппаратного способа репозиции позволяет значительно расширить возможности метода. Имеющееся смещение в большинстве случаев устранимо. Из 88 больных у 38 при поступлении наблюдалось смещение по ширине на У₂ диаметра и более. В последующем из них только у 9 больных не удалось полностью устранить смещение, что, однако, не помешало успешно произвести закрытое введение штифта.

Наш опыт показал также, что при лечении неинфицированных несросшихся переломов, ложных суставов и рефрактур голени (при условии отсутствия дополнительной ятрогенной травматизации зоны перелома и обеспечения ранних движений в суставах) прочной фиксации вполне достаточно для излечения. Костная пластика, различные, порой очень сложные (и дорогие) ее модификации, вплоть до применения микрохирургической техники, чаще всего совершенно не нужны. Применение аппарата внешней фиксации с последующим многомесячным процессом, если нет значительного смещения по длине, совершенно излишне. Однако и в случаях укорочения (более 10 мм) применение ЗИОС возможно: после постепенной (в течение нескольких дней) дистракции в аппарате следует ввести закрыто штифт и снять аппарат внешней фиксации, т.е. использовать аппарат только для репозиции.

Глдва 3

МЕТОДИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ

3.1. Ранняя послеоперационная реабилитация

Оперативное пособие в виде синтеза костного органа (также, как при ЗИОС), выполненное без сколько-нибудь значимой ятрогенной травматизации, является лишь частью, хотя и важнейшей, процесса излечения больного. Далее следует сложный и непрерывный процесс восстановления функции конечности.

После операции конечность укладывается на шину для скелетного вытяжения и придания ей возвышенного положения. Местно в течение первых суток необходимо применять холод -на область перелома и область операционного разреза. На следующий день во время первой перевязки резиновый выпускник подтягивается, а на 2-й день удаляется. Ходить на костылях разрешается на 2-3-й день после операции. Швы снимаются в обычные сроки, на 10-12-й день. Начало разработки движений в суставах оперированной конечности и начало нагрузки на конечность зависят от многих причин как местного, так и общего характера. Вначале приведем примерную схему ведения больных в основном относительно сроков осевой нагрузки и возможной (в редких случаях) иммобилизации.

1. При поперечных и косопоперечных с короткой линией излома переломах на различных уровнях диафиза с фиксацией двойным расходящимся штифтом, а также в случаях применения модифицированного стандартного штифта ЦИТО или Кюнчера с блокированием спицами (при переломах в средней трети блокирование необязательно) гипсовая повязка не наклады­вается. Непосредственно после снятия швов больной начинает активно заниматься ЛФК коленного сустава без опоры на конечность. Через 3-6 недель больной начинает слегка приступать на ногу - ходьба на костылях, постепенно увеличивая осевую нагрузку. Через 2 месяца со дня операции

 

больной начинает ходить с одним костылем, а затем с

тростью, через 2,5 месяца разрешается полная нагрузка.

2. При косых и винтообразных переломах на различных уровнях, фиксированных двойным расходящимся штифтом или модифицированными стандартными штифтами с блокирова­нием, в большинстве случаев гипсовая повязка не наклады­вается, начинается разработка движений в суставах. Через 6-8 недель со дня операции разрешается частичная нагрузка на костылях. Ходить с одним костылем больной начинает через 2,5 месяца, а через 3 месяца разрешается полная нагрузка.

3. При многооскольчатых, раздробленных двойных и полифокальных переломах в ряде случаев в конце операции дополнительно накладывается аппарат внешней фиксации в облегченном варианте в среднем на 2 месяца, т.е. применяется комбинированный закрытый остеосинтез. При этом частичная нагрузка начинается через 6 (максимум 8) недель, а полная -через 2 недели после снятия аппарата.

4. В редких случаях, например, при непереносимости аппарата или при асоциальном поведении пациента, накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра, через 6 недель освобождается коленный сустав, начинается ЛФК сустава без опоры на конечность. В среднем через 2,5 месяца со дня операции снимается гипс, начинается ЛФК голеностопного сустава. После снятия гипса разрешается вначале частичная, а к 3,5 месяцам полная нагрузка на конечность.

Приведенные выше сроки являются ориентировочными. Учитываются общие факторы организма, клиническая и рентгенологическая картина заживления перелома. Немаловажным аспектом, влияющим на тактику функционального лечения, является дисциплинированность больного, поскольку методика функционального лечения основывается на сознательном отношении и активном участии пациента в процессе излечения. В случаях недисциплинированности больного (как правило, лица, страдающие хроническим алкоголизмом) накладывалась циркулярная гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Наш опыт подтвердил положение об исключительно важной роли непрерывного ведения больного оперирующим врачом до полного выздоровления. К сожалению, приходится констатировать, что полноценная послеоперационная реабилитация является

повсеместно скорее исключением, чем правилом. В послеоперационном периоде больной лишь ждет снятия швов, а будучи выписанным на амбулаторное лечение, в лучшем случае, если есть больничный лист, осматривается травматологом поликлиники. Данные осмотров чаще всего носят чисто формальный характер, поскольку при существующей системе оказания помощи больным травматологического профиля оперирующий врач оторван от пациента. Поэтому система послеоперационного ведения больного давно нуждается в пересмотре, например, путем создания единых травматолого-реабилитационных центров. Ведение больного до выздоров­ления под контролем одного специалиста осуществляется в настоящее время, к сожалению, только в институтских клиниках ввиду заинтересованности авторов методик.

3.1.1. Методика мануальной терапии

Анализ общепринятых методов реабилитации, как это было нами отмечено в первой главе, показал, что они в целом не соответствуют современному уровню развития травматологии. Сегодня основными общепринятыми методами являются: ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры и этапная дозированная осевая нагрузка на оперированную конечность. Наш опыт применения ЛФК на ранних сроках в послеоперационном периоде подтвердил её крайнюю важность. Движения в суставах наши больные начинали обычно на 2-3-и сутки после операции. Однако у большинства из них не удавалось к моменту выписки из стационара (т.е. за 8-14 дней), добиться восстановления объёма движений в суставах свыше 50% от нормы. Обычно даже самые добросовестные пациенты, имеющие к тому же неосложнённые переломы, отмечали затруднения, что субъективно ощущалось ими как чувство натяжения тканей конечности, мешающее активным движениям в суставах. При практическом отсутствии ятрогенной травматизации зоны перелома в момент оперативной интервенции, что является важнейшей положительной стороной метода ЗИОС, объяснить подобное состояние можно, по нашему мнению, спазмом (гипертонусом) мышц и нарушением координационных стереотипов движения. При обследовании

 

256 больных наличие так называемых болезненных мышечных уплотнений (ЕМУ - по Г.А.Иваничеву, 1990) в мышцах оперированных конечностей было выявлено в 98% случаев. Пальпаторно было обнаружено также появление болезненных триггерных пунктов, более выраженных в нижних конечностях. А.А. Лиев и В.К. Татьянченко (1993) наблюдали возникновение подобных пунктов (точек) на голени в эксперименте.

Предположив, что локальная контракция мышц инициируется зоной повреждения костного органа и вызывает затем появление локальных БМУ, мы решили исследовать проблему под данным углом с целью создания нового направления в ранней реабилитации больных с ДПКГ.

В результате проведённых клинических исследований, включая компьютерную миографию (В.П.Бойков, 1993, 1996), нами была создана методика мануальной терапии (МТ), адаптированная применительно к воздействиям на мягкотканные и костные структуры конечностей в послеоперационном периоде у больных с ДПКГ. За основу были взяты приёмы и подходы МТ, описанные в классических руководствах (В.С.Гойденко с соавт., 1988; А.А.Барвинченко с соавт., 1990; А.А.Барвинченко, 1992; R.Maigne, 1968; K.Lewit, 1987; Г.А.Иваничев, 1997).

В целом для нашей методики МТ характерна этапность воздействия, обусловленная известными периодами в процессе репарации ДПКГ в целом и особенностями различных оперативных методик остеосинтеза.

Первый период начинается с 3-10-го дня после операции, в зависимости от: 1) обширности травмы конечности и 2) степени ятрогенной травматизации в ходе оперативной интервенции. Этап охватывает стадию формирования костной мозоли и структурной нормализации пострадавших мягкотканных структур и длится от 3 до 8 недель, в зависимости от сегмента конечности и тяжести травмы костного органа. В этот период основной мишенью воздействия врача-специалиста является локальная контракция мышц как главное патогенетическое звено болезненного состояния в результате травмы и наслаивающейся чуть позже ятрогенной оперативной интервенции. Воздействие начинается после завершения острого локального отёка, нарушений адекватности сознания в

результате наркоза и введения наркотиков после операции. Этот промежуток времени, названный нами «нулевым периодом», длится от 3 до 10 суток, чаще всего 3-5 дней. В нулевом периоде важно обеспечение полного покоя конечности и охранительного режима в целом. Оптимальным является положение конечности на шине типа Белера в постели.

По завершении нулевого периода начинается мануальное воздействие. Прежде всего с больным проводится вводная беседа с целью психологической подготовки. Мы считаем необходимость психологической подготовки больного к МТ важным этапом, так как наши больные перенесли как минимум дважды значительный психо-эмоциональный стресс: в результате травмы и операции. Начало мануального воздействия может оказаться третьим стрессом, и проведение манипуляций станет невозможным из-за резко негативной реакции больного. Манипуляции начинаются после лёгкого массажа конечности от периферии к центру с использованием 3-4 классических приёмов, таких как поглаживание, растирание, поверхностное разминание, вибрация. Все приёмы должны выполняться осторожно, без глубокого интенсивного воздействия 6-8 раз подряд.

В первую неделю лечения используются приёмы "малой" МТ, известные как вытяжение и протяжение, а также релиз кожи. Эти приёмы, как наиболее легко воспринимаемые пациентом, направлены: вытяжение и протяжение - на пассивное растяжение спазмировакных мышц конечности, а также растяжение фасцргльных структур, а релиз кожи - на растяжение кожи и подкожной клетчатки в зонах её уплотнения ("целлюлит" по Maigne R., 1968). Манипуляции проводятся ежедневно по 5-6 раз подряд. Начиная со второй недели, по исчезновении активного болевого посттравматического и послеоперационного синдромов, добавляется воздействие на выявленные триггерные зоны. Такие зоны возникают в конечностях в местах сосудисто-нервных "ворот" и фасциальных узлов (А.А.Лиев и В.К.Татьянченко, 1993). Воздействие заключается в пальцевом давлении на триггерный пункт (зону, точку) 3-4 раза подряд на каждую точку до ощущения болезненности с экспозицией 40-60 секунд.