Види зміщень кісткових уламків.

Зміщення уламків (dislocatio) буває первинним, під впливом ушкоджуючої сили (рис. 3) і вторинним – за рахунок скорочення м’язів, при неправильному переносі, транспортуванні потерпілого, при відсутності або неякісній транспортній іммобілізації.

Розрізняють зміщення уламків:

· по ширині (dislocatio ad latus), коли уламки розходяться в сторони (рис. 2а);

· по довжині (dislocatio ad longitudineum), коли уламки зміщуються по повздовжній осі кінцівки внаслідок скорочення м’язів (рис. 2б);

· під кутом (dislocatio ad axis), коли між уламками утворюється кут (рис.2в);

· по периферії (dislocatio ad periferiam), проходить внаслідок повороту одного уламка кістки навколо своєї осі (рис. 2г).

В метафізарній зоні можливі вклинене зміщення при входженні проксимального уламка в дистальний (рис. 2д).

 

Утворення кісткового мозолю, зрощення кістки.

В процесі зрощення кістки виділяють чотири стадії.

І стадія катаболізму тканинних структур, диференціації і проліферації клітинних структур. Гіпоксія (первинна) виникає внаслідок ушкодження судин, (вторинна) – внаслідок набряку тканин, що приводить до метаболічного ацидозу, некробіозу ушкоджених і неушкоджених остеоцитів, проміжної речовини, демінералізації, утворенню біологічно активних речовин, генетичних індукторів, гормонів. Це сприяє репродукції і проліферації спеціалізованих клітинних елементів (остеобластів, хондробластів, фібробластів).

ІІ стадія – утворення та диференціація тканинних структур. Остеоцити, хондроцити, фібробласти синтезують колагенові волокна, проміжну тканину. Таким чином, утворюється кісткова, хондроїдна, волокниста сполучна тканина. Перебіг другої стадії залежить від загальних та місцевих умов: стану потерпілого, супутніх захворювань, якості співставлення уламків, їх нерухомості, відновлення капілярного кровообігу.

ІІІ стадія – одночасно в ділянку тканини, що утворилася, проростають капіляри, навколо яких формується кісткова тканина (остеобласти), яка має вигляд губчатої ангіогенної кісткової структури. Відновлюється аеробний процес, зменшується кількість біологічно активних речовин (гістамін, брадикінін, серотонін), вирівнюється онкотичний тиск, збільшується синтез білка, наростає мінералізація колагенових фібрил.

ІV стадія – судини запустівають, йде формування кісткових пластин, кістково-мозкового каналу, окістя, ендосту, кортикального шару під фізіологічним тиском м’язів, дозованим силовим навантаженням, тобто перебудова первинного регенерату і реституція кістки.

В залежності від умов в ділянці перелому можуть бути 4 типа зрощення кістки: первинне зрощення, хрящове, фіброзне та змішане. Цьому сприяють загальні та місцеві причини.

Загальні чинники: хронічні захворювання, авітаміноз (D-авітаміноз), період реконвалесценції, гіпоксія в високогірних районах, множинність травм, комбіновані ураження, анемія, ендокринні розлади (цукровий діабет, аденома паращитоподібних залоз, вагітність, базедова хвороба та ін.).

Місцеві чинники: нестабільне співставлення уламків, відсутність контакту між уламками або їх вторинне зміщення, інтерпозиція тканин, значне ушкодження навколишніх м’яких тканин, судин, нервів, раннє навантаження на ангіогенну кісткову мозоль, захворювання судин.

 

Клінічна картина.

Розрізняють імовірні і достовірні клінічні симптоми переломів.

До імовірних симптомів відносяться: біль, припухлість, деформація, порушення функції, крововиливи. Біль – постійна ознака перелому, посилюється при зміні положення кінцівки і зменшується при наданні спокою. Біль іноді є вирішальною ознакою при переломах ребер, малогомілкової кістки, кісток кисті тощо.

Деформація в ділянці перелому буває іноді значною з укороченням кінцівки, а при переломах під окістям, компресійних переломах її зовсім може не бути. Крім зміщення кісткових уламків деформація може бути обумовлена крововиливом в тканини, запальним ексудатом, пошкодженням м’яких тканин.

До достовірних симптомів відноситься патологічна рухомість уламків, кісткова крепітація, укорочення кінцівки (укорочення в порівнянні з попередньою довжиною). Патологічна рухомість уламків на протязі сегмента чітко визначається при діафізарних переломах, менше при переломах ребер, плоских кісток і відсутня при компресійних переломах.

Кісткову крепітацію потрібно перевіряти обережно, оскільки можна нанести додаткову травму м’яким тканинам і спричинити зміщення уламків. Для виявлення крепітації руками фіксують кінцівку вище і нижче перелому і зміщують то в один, то в інший бік. Поява хрусту між уламками є абсолютною ознакою перелому.

 

 

Методи діагностики.

Діагноз перелому ставиться після вияснення анамнезу пацієнта, обставин травми, детального огляду, пальпації, вимірювання довжини кінцівки і рентгенологічного обстеження в двох проекціях.

На рентгенограмах визначають наступні ознаки:

· порушення цілісності кістки на протязі з наявністю зміщення або без зміщення уламків;

· при переломах в ділянці епіметафізів наявність компресійного зміщення епіфізів, зниження їх висоти;

· порушення цілісності структури кісткових балок, ущільнення кісткової тканини;

· при переломах хребців – клиноподібна деформація тіл хребців і зменшення висоти тіла хребця спереду;

· порушення нормальної структури кістки при патологічних змінах через метастази пухлин, або первинної пухлини кісткової тканини, дистрофічних змінах тощо;

В дитячому віці рентгенологічні ознаки – специфічні (переломи під окістям, епіфізіолізи), виникає важкість діагностики переломів епіфізів, метафізів при відсутності їх окостеніння.

Останнім часом широко застосовують наступні сучасні методи діагностики переломів кісток: рентгенівська томографія, комп’ютерна томографія, тривимірна реконструктивна комп’ютерна томографія, діагностична артроскопія, радіонуклідне сканування, ультрасонографія (особливо у дітей).