Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Искусственное питание как компонент интенсивной терапии ⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 9
Одним из важным элементов ИТ является искусственное питание, предназначено для поддержания (восстановления) водно-электролитного равновесия, энергетического и пластического обеспечения процессов жизнедеятельности организма. Решение этих задач может быть обеспечено парентеральным путем или энтерально через назогастральный или назогастроинтестинальный зонд, гастростому или еюностому. Парентеральное питание - это вид искусственного питания, при котором необходимые для организма пораженного питательные вещества поступают непосредственно в кровь, минуя ЖКТ; ПП может быть полным, когда инфузионная терапия адекватно решает все потребности организма пораженного, и частичным, когда решаются только одна задача или две первые задачи искусственного питания и (или) смешанным, когда оно становится дополнением к неадекватному ЭП. Парентеральное питание назначают только после выведения пораженного из шока, восполнения кровопотери, коррекции дегидратации и стабилизации гемодинамики. Искусственное питание пораженным следует назначать в случаях невозможности обычного питания через рот (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте); нецелесообразности энтерального питания в связи с опасностью развития травматического панкреатита и кишечной недостаточности (после обширной резекции тонкой кишки); недостаточности энтерального питания для покрытия потребностей организма, находящегося в критической ситуации (травмы черепа и мозга, гнойно-деструктивные процессы с генерализацией инфекции). Для проведения частичного ПП используют пункцию периферической вены (желательно пластиковой канюлей-флексюлей). Для полного ПП обязательной считается катетеризация одной из полых вен. При смешанном ПП, учитывая его длительность и возможность использования концентрированных и гиперосмолярных растворов, предпочтение также должно быть отдано катетеризации полых вен. Выбор препаратов для ПП должен соответствовать его основным задачам по водно-электролитному, энергетическому и пластическому обеспечению организма, а также обеспечению основными витаминами. Водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается, в основном, применением глюкозированных полиионных растворов. Для частичного ПП такую среду можно приготовить на 10%-ном р-ре глюкозы, к 400 мл которого необходимо добавить 8 мл 4%-ного р-ра калия хлорида, 5 мл 10%-ного р-ра кальция хлорида или 10 мл 10%-ного р-ра кальция глюконата, 1 мл 25%-ного р-ра магния сульфата. Для полного ПП основная энергетическая среда представлена 25%-ным р-ром глюкозы, к 400 мл которого непосредственно перед вливанием добавляют 16-20 мл 4%-ного р-ра калия хлорида, 5 мл 10%-ного р-ра кальция хлорида и 1 мл 25%-ного р-ра магния сульфата. При необходимости проведения ПП на фоне выраженной почечной недостаточности количество добавляемых к раствору глюкозы электролитов (особенно калия и магния) сокращают вплоть до полного исключения. Для полноты усвоения глюкозы во флакон с полиионным раствором непосредственно перед вливанием добавляют инсулин (1 ME инсулина на 3-4 г сахара). При длительном ПП (более 7 сут) и раневом истощении энергетические потребности могут частично, не более чем на 1/3, покрываться за счет жировых эмульсий.
При значительных внепочечных потерях жидкости (по дренажам, через кишечные свищи, через обширные раневые поверхности) вливание глюкозированных растворов дополняют натрийсодер-жащими растворами (0,9%-ный р-р натрия хлорида, лактасол, ацесоль и др.) в соотношении 2:1. Для пластического обеспечения при ПП используют препараты, содержащие аминокислоты: неполные гидролизаты белков (типа гидрализата казеина или амино-сола) или аминокислотные смеси (полиамин) с добавлением двойных суточных доз витаминов группы В (Вр В6, В12, РР) и больших (5-10-кратных) доз витамина С. При полном ПП аминокислотные смеси вливают только параллельно с глюкозированными растворами или жировыми эмульсиями, используя устройства типа ПР-П-01 или два соединенных устройства ПР-П-01 (проколом иглой одной системы резинового сегмента другой). В случаях выраженного истощения и значительной белковой недостаточности (гипопротеинемия ниже 54 г/л) наряду с препаратами, содержащими аминокислоты, желательно в инфузионную программу дополнительно включать инфузионные среды, содержащие цельный белок (растворы альбумина, протеин) из расчета 20-50 г альбумина в сутки.
Объем инфузии и темп введения препаратов определяется вариантом ПП (полное, частичное, смешанное), предполагаемой его длительностью, исходным метаболическим фоном, на котором произошла травма, и выраженностью расстройств внутренней среды (дегидрация, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперосмолярность, энергетическое и белковое истощение, значительные нарушения функции легких, печени и почек). Доза препаратов в сутки при полном ПП для взрослого пораженного должна исходить из следующих показателей: 40-50 мл жидкости на 1 кг массы тела; 30 ккал и более (140 кДж) на 1 кг массы тела; 0,5-1,0 г условного белка (400-800 мл полиамина или очищенных белковых гидролизатов) на 1кг массы тела; 1,5-2,0 л 25%-ного р-ра глюкозы с инсулином и электролитами и (или) 1 л жировой эмульсии (наиболее рациональным считается применение 25%-ного р-ра глюкозы и жировой эмульсии в половинной дозе каждого компонента). Суммарный суточный инфузионный баланс должен на 1,0—1,5 л превышать величину ощутимых потерь жидкости. Темп внутривенного вливания при ПП должен составлять в среднем 40-60 кап./мин. Парентеральное питание желательно проводить сеансами, с коротким дневным и более длительным ночным перерывами. Только в случаях, требующих максимальных объемов инфузии, вливание питательных сред приходится проводить непрерывно. Каждый сеанс ПП завершают вливанием 400 мл 5%-ного р-ра глюкозы с комплексом витаминов В и С и без инсулина для предотвращения отсроченной гипогликемии. Эффект ПП в конкретной клинической ситуации наряду с оптимальным подбором программы и доз питательных веществ значительно возрастает при выборе адекватных доз инсулина, витаминов группы В и С, предшественников аминокислот (фолиевая кислота), анаболитов (метилурацил) и анаболических стероидов (метиландростендиол). Эффективность ПП определяется по приросту содержания сывороточных белков (выше 60 г/л сыворотки), стабилизации уровня гемоглобина выше критического, отсутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л крови через 2 ч после завершения сеанса ПП), уменьшению продуктивной азотемии и восстановлению уровня холестерина, если он был снижен (150 мг% или 4,5 ммоль/л). Для клинической оценки эффективности ПП решающее значение имеют признаки активизации репаративных процессов в ране, прирост и восстановление утраченной в результате травматической болезни массы тела. Эффективность ПП напрямую связана с правильным его выполнением и резко снижается, когда используются недостаточные объемы инфузии при отсутствии приема жидкости через рот или значительных дренажных потерях. Парентеральное питание при меняют для энергообеспечения слабоконцентрированных (5-10%) растворов глюкозы; при несовершенном (по количеству и сбалансированности используемых сред) пластическом обеспечении, особенно при проведении ПП на фоне белковой недостаточности и раневого истощения; несоблюдении режима ПП (по темпу и сочетанию используемых препаратов); несоблюдении (по темпу и объему) внутривенного введения растворов при выраженной недостаточности кровообращения; отсутствии учета прогрессирования дизелектремии и гиперосмолярности вследствие назначения полного ПП на фоне некорригированной клеточной дегидрации и гипопротеинемии, что может привести к отеку мозга и легких; развитии гипогликемии вследствие использования неадекватно высоких доз инсулина.;
Искусственное ЭП - альтернативный по отношению к парентеральному питанию метод покрытия нутритивных потребностей пораженных, который может использоваться в период ранних проявлений травматической болезни. ЭП имеет ряд преимуществ перед ПП по технике проведения и материальному обеспечению искусственного питания. Энтеральное питание, как правило используют для пораженных: ü с неповрежденным ЖКТ при наличии травмы головного мозга, лицевого черепа, ротоглотки, шейного отдела пищевода; ü с поврежденными желудком или тонкой кишки и последующим восстановлением их анатомической целостности; ü с ранением или истощением, сепсисом, предельной протеинопривной анемией, кишечной недостаточностью. В первой группе пораженных доступ обеспечивается благодаря проведению постоянного зонда в желудок или наложением гастростомы. Энтеральное питание проводится по типу сеансового зондового питания (4-5 сеансов) с использованием стандартной зондовой диеты или даже обычной диеты при механической гомогенизации блюд до состояния пасты перед приемом пищи. Для второй группы пораженных доступ обеспечивают во время операции: тонкий пластиковый зонд заводят по завершении операции в тонкую кишку (желательно на 30-40 см ниже уровня связки Трейца) через нос и желудок либо пункционно, формируя так называемую капиллярную стому ниже зоны повреждения тонкой кишки. Обязательно проводят дренирование желудка, для чего используют второй зонд или второй канал ступенчатого двухканального зонда. В тех случаях, когда явления перитонита выражены умеренно, ЭП начинают вскоре после операции с вливания так называемой «мономерной смеси». Она может быть приготовлена по потребности растворением навески, состоящей из 5 г NaCI; 2 г NaHCO3; 1,5 г КСl; 1,0 г СаС12; 0,5 г MgS04 и 30 г глюкозы, которую разводят в 1 л кипяченой воды. Кратное количество навесок позволяет приготовить необходимый объем смеси на количество пораженных, нуждающихся в ЭП. Непосредственно перед использованием к электролитной смеси добавляют стандартный препарат, содержащий аминокислоты, из расчета 8 г аминокислот на 1 л смеси. В первые сутки после вмешательства назначают капельное введение мономерной смеси с помощью устройства типа ПР-П-01 со скоростью не более 1,0-1,5 мл/ч на 1 кг массы тела. При хорошей переносимости энтеральной инфузии и отсутствии значительного сброса содержимого через желудочный зонд скорость введения может быть доведена до 50-60 мл/ч на 1 кг массы тела в сутки. При сохранении целостности ЖКТ и отсутствии активных гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости ЭП с помощью мономерной смеси способствует устранению гемодинамических и метаболических расстройств, обусловленных шоком и кровопотерей. Грубые расстройства всасывания проявляются только на фоне значительных расстройств гемодинамики и микроциркуляции (некорригированный шок), глубокой гипоксии и тяжелой ОДН. С З-4-ro дня послеоперационного периода мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью, которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств самотеком или с применением перистальтических насосов типа «Питон».
В третьей группе пораженных энтеральное питание применяют чаще в периоде поздних осложнений травмы (раневое истощение, генерализированная инфекция). Для этого вводят тонкий зонд с небольшой оливой в желудок или лучше в начальный отдел тонкой кишки и проводят ЭП с помощью смесей для энте-рального питания 2-3 сеанса по 3-4 ч с ночным перерывом. Доза питательной смеси должна обеспечивать необходимую для конкретной клинической ситуации потребность в энергии и пластических материалах: 40 ккал и 1 г белка на 1 кг массы тела пораженного. Учитывая нередкие явления кишечной недостаточности, затрудняющей переваривание цельного белка на начальном этапе, первоначально возможно использование мономерной смеси до восстановления достаточного уровня внутриполостного и пристеночного пищеварения. Эффективность ЭП оценивается по тем же критериям, что и парентеральное питание. Тем не менее ЭП не только более простое по техническому выполнению, но и более физиологичное, так как не требует полной сбалансированности нутриентов в питательной смеси, в том числе и мономерной. Большая эффективность такого метода искусственного питания обусловлена тем, что из полости тонкой кишки всасываются не только вода и электролиты, мономеры, но и многие белки и липиды, синтезирующиеся постоянно в стенке кишки и поступающие в нее в составе пищеварительных соков. Однако успех ЭП во многом определяется состоянием функциональной дееспособности ЖКТ, печени и почек. Следует помнить, что в случаях реальной возможности по-лиорганной недостаточности и несостоятельности кишки, нередко захватывающей эти жизненно важные органы у человека, ЭП противопоказано.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; просмотров: 120; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.18.220.243 (0.01 с.) |