Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент интенсивной
Терапии
Очень важным компонентом ИТ, наряду с операцией, являются инфузионно-трансфузионная и лекарственная терапии. Инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит основная роль в борьбе с гипоциркуляторными расстройствами при травматическом шоке и массивной кровопотере. До начала операции, предпринимаемой с целью остановки кровотечения, инфузионная терапия должна быть нацелена главным образом на поддержание ОЦК на безопасном уровне. В послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит решающая роль в нормализации периферического кровотока и восстановлении газообмена на тканевом уровне. Установлено, что организм человека не способен перенести без лечения потерю 30% объема плазмы (1,0-1,5 л) и 65% эритроцитов. Поэтому ликвидацию острой гиповолемии относят к основным неотложным задачам при проведении ИТ. Причем вначале для инфузий используют обычно лишь коллоидные (полиглюкин, желатиноль) и кристаллоидные (солевые растворы, 5%-ный раствор глюкозы), плазмозаменители. На втором этапе лечения необходимо нормализовать качественный состав крови путем переливания компонентов крови (эритроцитная масса, плазма, альбумин, протеин). Чем больше величина кровопотери и тяжелее расстройства гемодинамики, тем должна быть выше объемная скорость инфузий и соответственно тем больше потребность в переливаемых средах. В случаях развития терминального состояния необходимо струйное переливание или нагнетание в одну-две вены со средней объемной скоростью 200-250 мл/мин и более. Важно добиться четко определяемого уровня АД в ближайшие 10 мин, а затем еще через 15 мин стабилизировать АДс на уровне 90 мм рт.ст. На этом этапе инфу-зионной терапии обычно требуется 2-3 л жидкости в виде плазмы, альбумина, растворов коллоидов и кристаллоидов. С помощью переливания компонентов крови достигают стабилизации гемодинамики, уменьшения спазма периферических сосудов, восстановления гематокрита и концентрации гемоглобина до уровня 0,35 и 115,00 г/л соответственно. Для осуществления высокообъемных инфузий требуется быстрая установка систем в две, а иногда и в три вены, иглы с широким просветом, хорошо подогнанные канюли и баллоны для накачивания воздуха в емкости с растворами и компонентами крови. В ходе высокообъемных инфузий необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания воздуха в вену или артерию.
Наряду с переливанием компонентов крови следует использовать кровь, излившуюся в различные полости и обнаруженную во время проведения операции, т.е. проводить реинфузию. Реинфузия крови практикуется при внутригрудных, внутрибрюшных, внутритазовых и ретроперитонеальных кровотечениях. Она абсолютно противопоказана при разрывах матки, нарушении целостности внутренних полых органов, при сепсисе, длительных сроках (более 6-8 ч) пребывания крови в полостях в связи с опасностью гемолиза. Опыт показывает, что при кровопотере 25-30% ОЦК удается обойтись только реинфузией крови с добавлением некоторого количества плазмозаменителей. Для стабилизации предназначаемой для реинфузии крови следует пользоваться гепарином (300 ЕД/л), который после переливания нейтрализуют в организме протаминсульфатом в дозе 1,3 мг. Перед реинфузией кровь фильтруют через восемь слоев марли или используют специальный фильтр. Качественный состав назначаемой для переливания жидкости следует определять в зависимости от величины кровопотери. При ее объеме в пределах 20% ОЦК можно обойтись плазмой, альбумином, плазмозаменяющими средствами. При большем объеме кровопотери нужно переливать кровь и плазмозаменители в соотношении 2:1. При массивной кровопотере (50% ОЦК и более) абсолютно показана свежая кровь или эритроцитная масса в объеме не менее 2 л, а соотношение переливаемых крови и плазмозаменителей должно составлять 3:1. Для достижения стабильного гемодинамического эффекта превышение объема инфузионно-трансфузионных сред по отношению к объему кровопотери должно быть тем больше, чем больше последняя, в частности, при кровопотере средней тяжести (20% ОЦК) - в 1,5-2,0 раза, при тяжелой (40% ОЦК) - в 2,0-2,5, при массивной (50% ОЦК) - в 2,5-3,0 раза. Наилучшими плазмозамещающими препаратами являются плазма и альбумин, растворы которых, будучи естественным коллоидом, быстро восстанавливают внутрисосудистый объем и онкотическую активность плазмы. Из коллоидных заменителей плазмы широко применяют полиглюкин, желатиноль, оксиэтил-крахмал. Они обладают онкотической активностью, дополняя в этом отношении плазменные белки. По свойству задерживать воду полиглюкин превосходит в 2 раза гемологичный альбумин. Препарат задерживается в крови 6-8 ч. Все эти свойства ценны на этапе первоначального восполнения объема.
Следующий шаг на пути лечения острой массивной кровопотери - инфузия реополиглюкина, который еще в большей степени влияет на ОЦК и показан после его восстановления. Инфузия 400 мл реополиглюкина вызывает активный ток жидкости из межклеточного во внутрисосудистое пространство на протяжении 4 ч, что улучшает микроциркуляцию. Нужно иметь в виду, что препараты декстрана активизируют фибринолиз и при обширных повреждениях создают предпосылки для кровотечения. По этой причине не рекомендуется вводить более 800-1200 мл/сут поли-глюкина и 400 мл/сут реополиглюкина. При небольшой кровопотере коллоидные плазмозаменители применяют вне сочетания с другими средствами, а при значительной - сочетают с компонентами крови, плазмой, кристаллоидами. Основное достоинство коллоидных препаратов состоит в широкой доступности и быстро наступающем волемическом эффекте. Главное их отрицательное свойство - это возможное возникновение острых анафилактических реакций. Значительной крово-, плазмопотере сопутствует дефицит внеклеточной жидкости, для ликвидации которого с первых этапов лечения необходима инфузия растворов электролитов (кристаллоидов). При внутривенной инфузии большая часть кристаллоидов (90%) уже через 15-20 мин поступает во внеклеточное пространство. Однако, если кристаллоиды вливать в объеме, превосходящем величину кровопотери в 3-5 раз, их волемический эффект достаточно выражен. Устранение гиповолемии при этом достигается ценой перегрузки организма жидкостью и угрозы развития отека легких. Гемодинамику удается стойко стабилизировать лишь при восстановлении ОЦК с одновременной нормализацией коллоидно-осмотического давления крови. Таким образом, при острой массивной кровопотере нужно последовательно устранить острую гиповолемию, острую анемию и белковый дефицит, а также восстановить число тромбоцитов и содержание факторов свертывания. За критический порог для белка принята концентрация 50 г/л, гемоглобина - 100 г/л и тромбоцитов - 100 тыс. в 1 мкл, для плазменных факторов свертывания - 35% от их нормального содержания. Для возмещения утраченных эритроцитов, белков и факторов свертывания предназначается цельная кровь. Дефицит плазменного объема возмещают переливаниями плазмы и плазмозаменителей. Для восполнения содержания белков пригодны плазма, альбумин, протеин. Когда в ходе предшествующей инфузионно-трансфузионной терапии ПО превысил нормальный уровень, но анемия сохраняется (дефицит ГО), показаны введение диуретиков (лазикс, маннитол) и переливание эритроцитной массы. У многих пораженных в ходе массивной гемотрансфузии возникают нарушения свертываемости крови по типу коагулопатии разведения или потребления. Детальный характер этих расстройств устанавливают на основании коагулографии, тромбоэластограммы. Гипофибриногенемия обычно сопутствует развивающемуся ДВС-синдрому. ДВС-синдром диагностируют на основании уменьшения числа тромбоцитов и концентрации фибриногена (менее 1 г/л), снижения содержания факторов свертывания II, V, VIII. Основной путь в борьбе с развивающимся ДВС-синдромом - нормализация ОЦК, введение реологически активных веществ, переливание плазмы. Тромбоцитопению устраняют посредством переливания свежей крови. Рекомендации применять гепарин для предупреждения и борьбы с ДВС-синдромом следует воспринимать с большой осторожностью, так как на фоне тяжелых травм он может усилить опасные кровотечения. Его используют на первых стадиях ДВС-синдрома в условиях постоянного контроля за системой гемостаза. При ДВС-синдроме может развиться вторичный фибринолиз. Его диагностируют по возрастающей фибринолитической активности в сочетании с тромбоцитопенией и сниженным содержанием ряда факторов свертывания. Одновременно отмечается появление фрагментоцитов и положительные паракоагуляционные тесты. На фоне ДВС нельзя прибегать к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты, так как она блокирует процесс нормального свертывания и еще более усиливает коагулопатию потребления. Ее применяют лишь при первичном фибринолизе.
При тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травме восполнение утраченного объема препаратами крови не устраняет ацидемию, и, кроме того, эти инфузионные средства не утилизируются клеточными энергосистемами при возникающей выраженной гипоксии. Для коррекции острой гиповолемии в состав инфузионно-трансфузионной терапии рекомендуем включать мафусол -кристаллоидный раствор, содержащий фумарат натрия, обладающий биоэнергетической направленностью, который следует вводить в зависимости от тяжести состояния пораженного до1400-1800 мл/сут в/в капельно. Учитывая тяжесть биоэнергетических расстройств, развивающихся при тяжелой сочетанной травме, в состав инфузионно-трансфузионной терапии наряду с раствором мафусол следует добавлять инфузионный препарат реамберин, который следует вводить до 800 мл/сут в/в капельно. Комбинированное введение указанных инфузионных растворов позволяет практически во всех случаях стабилизировать метаболические процессы, особенно у пораженных с тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травмой.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-30; просмотров: 180; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.116.36.221 (0.006 с.) |