Экстренное родоразрешение при подозрении на предлежание плаценты

Любое кровотечение во второй половине беременности —противопоказание для влагалищного исследования без развернутой операционной.

При наличии показаний к экстренному родоразрешению необходимо:

• до 34 недель гестации проводить родоразрешение в учреждении только 3-го уровня;

• на сроке 34 недели и более возможно проведение родоразрешения в условиях акушерского стационара 2-го уровня, но только при наличии возможности трансфузии значительных объемов препаратов крови. Связаться с дистанционным консультативным центром ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Филатова».

При поступлении в стационар беременной с подозрением на предлежание плаценты и кровотечением необходимо одновременно:

• позвать на помощь свободный персонал;

• на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок;

• развернуть операционную;

• оценить величину кровопотери;

• оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД, температуру тела);

• катетеризировать две кубитальные вены катетерами большого размера (G 14 или 16) (в идеальном случае должно быть произведено на этапе перевозки);

• начать инфузию физиологического раствора в объеме 3:1 к объему предположительной кровопотери;

• определить группу крови, Rh-принадлежность, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, коагулограмму;

• обеспечить наличие препаратов крови и СЗП;

• при подозрении на коагулопатию провести прикроватный тест.

При сильном и продолжающемся кровотечении срочно родоразрешить оперативным путем.

При легком или остановившемся кровотечении

• если плод живой и гестационный срок < 34 недель —консервативная тактика (начать профилактику РДС глюкокортикоидами по принятому в стационаре протоколу);

• если плод живой и гестационный срок 34—37 недель —консервативная тактика;

• если плод живой и доношенный —подготовка к плановому оперативному родоразрешению;

• плод мертвый или с явными аномалиями развития при любом сроке гестации —подготовка к родоразрешению (при полном предлежании — оперативным путем).

При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня необходимо рассмотреть возможность перевода в учреждение более высокого уровня. Связаться с дистанционным консультативным центром ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Филатова»

При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики.

В случае если проведение УЗИ для подтверждения диагноза невозможно или его результат ненадежен, влагалищное исследование можно проводить только в условиях развернутой операционной.

Очередность исследования

1. Осмотреть шейку матки в зеркалах, если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты —диагноз очевиден.

2. Если шейка матки закрыта, осторожно пропальпировать своды влагалища: если определяется губчатая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается; если пальпируется твердая головка плода, предлежание плаценты маловероятно.

3. Если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, провести осторожное пальцевое исследование цервикального канала: если пальпируются мягкие ткани внутри шейки матки, предлежание плаценты подтверждается.

Послеродовое кровотечение (ПРК)

(PPH – PostPartum Haemorrhage)

(см. информационное письмо «Общие принципы терапии акушерских кровотечений»)

 

Определение

Послеродовое кровотечение — клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при КС.

Распространенность ПРК составляет около 5% всех родов. Несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности (15—25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация

Раннее послеродовое кровотечение —в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение —по истечении 24 часов послеродового периода.

Факторы риска

Фактор риска	Частота, %
Предлежание плаценты	13,1
Удлинение третьего периода родов	7,6
Задержка плаценты и ее частей в полости матки	5,2
Преэклампсия	5,0
Срединно-латеральная эпизиотомия	4,7
Послеродовое кровотечение в анамнезе	3,5
Многоплодие	3,3
Слабость родовой деятельности	2,9
Травма мягких родовых путей	2,0
Крупный плод	1,9
Затяжные роды	1,7
Оперативное вагинальное родоразрешение	1,7
Срединная эпизиотомия	1,6
Первородящая	1,5

 

Необходимо предлагать активное ведение 3-го периода родов всем роженицам, так как это снижает риск ПРК (особенно тяжелых кровотечений объемом более 1000 мл) (уровень доказательности 1a).