Ктг (непрямая, визуальная или автоматизированная)

Наиболее частые показания для продолжительной или непрерывной КТГ во время родов:

• со стороны матери:

- роды с рубцом на матке;

- гипертензия, вызванная беременностью/преэклампсия;

- переношенная беременность;

- индукция родов;

- диабет;

- многоплодие;

- антенатальное кровотечение;

- другие материнские причины;

• со стороны плода:

- ЗВУР;

- недоношенность (< 34 недель);

- маловодие;

- нарушение плацентарного кровотока по данным допплерометрии;

• интранатальные показания:

- родостимуляция;

- кровотечение из родовых путей;

- гипертермия матери (> 38°C);

- появление мекония в водах в процессе родов.

Основные элементы КТГ

Базальный ритм

• норма —110—160 ударов в минуту, физиологическое уменьшение при увеличении гестационного срока;

• оценивается за промежуток времени 10 минут при отсутствии временных изменений ритма (акцелераций и децелераций) и при неизменной вариабельности;

• легкая тахикардия —160—180 уд/мин;

• тяжелая тахикардия —> 180 уд/мин (> 200 уд/мин при аритмии у плода);

• физиологическая тахикардия —при недоношенности;

• патологическая тахикардия —как компенсаторная реакция на какой-либо раздражитель, например гипоксию, при гипертермии матери, при тяжелой анемии роженицы или плода;

• умеренная брадикардия —100—110 уд/мин (при сохраненной вариабельности может быть вариантом нормы при переношенной беременности);

• выраженная брадикардия —< 100 уд/мин (постоянная может быть признаком нарушений сердечной проводимости);

• возможные причины брадикардии: региональная анестезия, пережатие пуповины, ее выпадение, быстрое продвижение головки по родовым путям, гиповолемия матери, разрыв матки и другие.

Вариабельность

• изменение моментной ЧСС плода;

• физиологическое увеличение с увеличением гестационного срока (клинически значимые изменения возникают после 32 недель);

• вариабельность уменьшается под воздействием седативных препаратов или в стадии сна плода;

• 2 компонента вариабельности:

- моментальная вариабельность —изменения ЧСС между каждым смежным сокращением (норма —1—5 уд/мин);

- медленная вариабельность —флюктуации (осцилляции) моментной частоты по отношению к базальной в течение нескольких десятков сокращений сердца. Одна осцилляция —весь цикл ускорения и замедления ритма по отношению к базальной частоте (норма —3—6 в минуту);

• нормальная вариабельность —5—25 уд/мин;

• повышенная (сальтаторный ритм) —> 25 уд/мин (сомнительный прогностический признак, чаще всего наблюдается в период изгнания, в результате острой гипоксии, сжатия пуповины);

• сниженная —3— 5уд/мин и потерянная —< 2 уд/мин (плохой прогностический признак нарушения нервной, гуморальной и сердечной саморегуляции);

• синусоидный ритм —кривая похожа на синусоиду в пределах 120—160 уд/мин, амплитудой осцилляций —5—15 уд/мин, частотой осцилляций — 2— 5 уд/мин, отсутствием моментальной вариабельности (плохой прогностический признак, причины: анемия плода, тяжелая степень ухудшения состояния плода).

Временные изменения КТГ

Акцелерации

Эпизоды увеличения ЧСС плода на 15 уд/мин и более продолжительностью > 15 с, связанные с сокращениями матки или движениями плода:

• наличие акцелераций —хороший прогностический признак;

• отсутствие акцелераций не является убедительным признаком патологии.

Децелерации

Эпизоды урежения ЧСС плода. Виды децелераций:

• вариабельные:

- имеют постоянно меняющуюся форму, не связаны со схватками, характерно резкое замедление ЧСС (в несколько раз за 1— 4с), затем быстрое или медленное возвращение к прежней частоте;

- чаще всего связаны со сдавлением пуповины;

- типичные вариабельные децелерации —исходная акцелерация, замедление ритма до самой низкой точки, возвращение к базальной частоте, компенсаторная акцелерация —связаны с кратковременным нарушением кровообращения, рефлекторное происхождение;

- атипичные вариабельные децелерации —замедление до 70 уд/мин, двухфазность, медленное возвращение к базальному ритму, уменьшение базального ритма в сравнении с исходным после прекращения замедления, децеларации на фоне тахикардии плода;

- плохой прогностический признак —замедление ЧСС до 70 уд/мин и ниже продолжительностью > 60 с;

• поздние:

- имеют одинаковую форму, связаны со схватками —отстают от начала и пика схватки, возвращение к базальной частоте происходит после окончания схватки;

- характерна постоянность —наблюдаются после каждой схватки, имеют форму неправильного блюдца;

- причина —хроническая плацентарная недостаточность;

- плохой прогностический признак, чем больше урежение ЧСС («глубже» децелерация) —тем хуже состояние плода; также ухудшает прогноз потеря вариабельности;

• ранние:

- одинаковой формы, связаны со схватками —начинаются и заканчиваются почти одновременно;

- рефлекторное происхождение, не связаны с гипоксией, связаны с повышением интракраниального давления во время схватки.

Необходимо учитывать, что показатели КТГ описываются по отдельности, но на практике чаще встречаются в комбинации. Кроме того, необходимо учитывать сочетание с конкретной клинической ситуацией, например, наличие мекониальных воды, задержка внутриутробного развития, переношенная беременность и т. д.

Необходимо учитывать характер родовой деятельности. При этом нормой можно считать 3—4 схватки за 10 мин, продолжительностью не более 75 с. Патологией считается тахисистолия: > 5 схваток за 10 мин и гипертонус или тетанус матки — схватки продолжительностью > 75 с. Оба эти состояния могут вызвать гипоксию плода.

 

Оценка КТГ

	Базальный ритм (уд/мин)	Вариабельность (уд/мин)	Децелерации	Акцелерации
Реактивный тест		≥5	Нет	Есть
Ареактивный тест		< 5 или ≥40, но < 90	Ранние Вариабельные Поздние не > 3 мин	Отсутствие не является убедительным признаком патологии
Патологический тест	< 100 > 180 Синусоидальный ритм > 10 мин	< 5 или > 90	Атипичные вариабельные Поздние > 3 мин

 

Норма —все 4 показателя соответствуют реактивной КТГ.

Подозрительная —хотя бы один показатель соответствует ареактивной КТГ.

Патологическая —2 и более показателя не соответствуют норме.