Лечебно-профилактические мероприятия.

При ослюнении неповрежденных кожных покровов, ссадинах, одиночных укусах или царапинах туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног), нанесенных домашними и сельскохозяйственными животными немедленно вводится антирабическая вакцина по 1,0 мл. в 0, 3, 7 дни. Если в течение 10 суток наблюдения животное остается здоровым, то лечебно-профилактические мероприятия прекращают после 3 инъекции. В случаях, когда наблюдение за животным невозможно (убито, погибло и т.д), лечебно-профилактические мероприятия продолжают на 14,30 и 90 день.

 

При ослюнении слизистых оболочек, любых укусах головы, шеи, лица, кисти, пальцев рук и ног, множественных укусах и глубоких одиночных укусах любой локализации, нанесенных домашними и сельскохозяйственными животными, а также дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами, немедленно вводят одновременно антирабический иммуноглобулин – 40 МЕ\кг в 0 день и антирабическую вакцину по 1,0 мл. в 0,3,7 дни. В случаях, когда имеется возможность наблюдения за животным и оно остается здоровым в течение 10 суток, лечебно-профилактические мероприятия также прекращают после 3-й инъекции. Во всех остальных случаях, когда наблюдение за животным невозможно, данные мероприятия продолжают на 14, 30 и 90 день.

 

Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.

 

Иммунитет при бешенстве создается через 14 — 16 дней по окончании вакцинации, поэтому к иммунизации надо приступать незамедлительно.

При укусах в лицо или голову кроме основного курса рекомендуется провести повторный курс прививок от бешенства через 10 — 15 дней.

 

В случае отказа от проведения вакцинации от бешенства оформляется письменная расписка и направляется сообщение в органы Госсанэпиднадзора.

 

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА.

С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; ветеринаров, охотников, лесников, работников боен; лиц, работающих с «уличным» вирусом бешенства.

 

Схема профилактической иммунизации.

Ø Первичная иммунизация – три инъекции в 0, 7-й и 30-й день (по 1,0 мл).

Ø Первая ревакцинация (через 1 год) – одна инъекция (1,0 мл).

Ø Последующие ревакцинации (через каждые 3 года) – одна инъекция (1,0 мл)

ПРОФИЛАКТИКА. Предупреждение бешенства среди животных. Соблюдение правил международной перевозки животных. Специфическая профилактика. Вакцинация животных.

 

Задача.

1. У данного молодого человека предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия IIIБ по Покровскому В.В.) Диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

 

Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:

- пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;

- клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев. У него диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1,5 см.

2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование:

- выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса и научить пациента правильно пользоваться презервативом;

- предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции;

- взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ;

- направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном;

Профилактика

- санпросветработа среди различных групп населения;

- обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г;

- профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94г.

3. Продемонстрируйте технологию постановки лекарственной клизмы.

Цель. Оказание местного воздействия при заболеваниях прямой кишки; общее (резорбтивное) действие на весь организм.
Показания: назначение врача
Оснащение. Лекарственный раствор по назначению врача; шприц Жане или резиновый баллончик; стерильная ректальная трубка длиной 30 см или катетер; стерильное вазелиновое масло; стерильные марлевые салфетки; водяная баня, чистая баночка; водяной термометр; клеенка, пеленка.

Алгоритм:

1.Пациента предупреждают о предстоящей процедуре. Так как после нее необходимо лежать, лучше ставить клизму на ночь в палате.
2. За 30 - 40 мин до постановки лекарственной микроклизмы ставят очистительную клизму.
3. Лекарственное средство в указанной дозе отливают в чистую баночку и подогревают на водяной бане до температуры +37...+38°С.
4. Набирают лекарство (50 - 200 мл), подогретое на водяной бане, в шприц Жане или резиновый баллончик.
5. Подстилают под пациента клеенку, потом пеленку и просят его лечь на левый бок, подтянув ноги, согнутые в коленях, к животу.
6. В прямую кишку вводят вращательными движениями на 20 см ректальную трубку (или катетер) и соединяют со шприцем Жане (или баллончиком).
7. Медленно толчками вводят лекарство в прямую кишку.
8. Закончив введение, зажимают пальцами трубку, снимают шприц, набирают в него немного воздуха, снова соединяют шприц с трубкой и, выпуская из него воздух, проталкиваю! остатки лекарства из трубки в кишечник.
9. Снимают шприц, зажимают трубку, осторожно вращательными движениями извлекают трубку из прямой кишки.
10. Рекомендуют пациенту принять удобное положение, не вставать.

Примечания. Чтобы не было раздражения стенки прямой кишки и позывов на дефекацию, концентрация лекарства должна быть гипертонической. Вводить лекарство следует в малых объемах. Лекарство обязательно подогревают. Ректальную трубку после использования замачивают в 3 % растворе хлорамина на 1 ч. Если вместо ректальной трубки используется катетер, то его следует промаркировать и использовать только для введения в прямую кишку. Выполнять манипуляцию следует в резиновых перчатках.

 

Эталон ответов билет № 32

1.Лептоспироз: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Больная 35 лет жалуется на высокую температуру, насморк, ломоту во всем теле, головные боли, слабость, болезненные пятна и язвы на теле. Заболела 3 дня назад, по назначению участкового врача принимала аспирин. На 2-й день после приема аспирина на коже появились сначала болезненные красные пятна, затем пузыри, язвы.
Объективно: состояние больной тяжелое, температура 38,5°. На коже спины в подмышечных впадинах, в паховых областях, множественные болезненные эритемы, пузыри, эрозии. Пораженная кожа имеет вид ошпаренной кипятком. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, местами имеются эрозии. ЧДД - 26 в минуту, АД -110/60, Ps-110 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите об объеме оказания доврачебной помощи.

 

3. Продемонстрируйте технологию в/в капельного введения лекарственных средств.

Эталоны ответов

1. Лептоспироз – острое инфекционное заболевание, передается от животных человеку. Характеризуется поражением почек, печени, ЦНС, мышц, сопровождается интоксикацией и лихорадкой.

Этиология: возбудитель – лептоспиры, представляют спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к жизни в воде. Хорошо сохраняются во внешней среде и почве.

Эпидемиология: источник инфекции – животные. Природный резервуар инфекции – крысы, мыши, ежи. У них инфекция протекает бессимптомно, а лептоспиры выделяются с мочой. Человек заражается при купании через повреждение кожи и заглатывая воду из открытых водоемов. Наибольшее эпид. Значение имеют домашние: крупный и мелкий рогатый скот, кошки, собаки у которых лептоспироз протекает также бессимптомно. Больной человек не является источником инфекции. Лептоспироз от человека к человеку не передается. Путь передачи контактный и алиментарный.

Патогенез: лептоспиры проникают в организм человека через кожу, слизыстые рта, глаз, носа, жкт, и распространяясь по лимфопутям попадают в кровь. Гематогенно заносятся во внутренние органы, где размножаются и фиксируются в почках и печени. Может развернуться инфекционно токсический шок. Лептоспиры подразделяются на ряд серологических групп. Иммунитет вырабатывается только к тому серологическому варианту, который вызывал заболевание.

Клиника: инкубационный период до 2-х недель. Начало острое. За несколько часов температура до 40 градусов. Резкая головная боль, боль в мышцах, особенно в икроножных, спины, затылка и живота, усиливается при движении. Мышечный синдром типичный для лептоспироза. Из-за боли больные иногда не могут встать на ноги. В последующие дни интоксикация нарастает, появляется рвота, тошнота, заторможенность. Габитус – лицо одутловатое, гиперемированное, коньюктивы глаз гиперемированы,у некоторых больных на 3 день розеулезно-папулезная, петехиальная сыпь, расположенная симметрично на конечностях ног и туловища. Ссс – ад снижено, тахикардия, тоны глухие, с 3-го дня увеличение печени. У 1/5 больных желтуха различной интенсивности, почки страдают у всех. Неблагоприятным диагностическим признаком является геморрагический синдром. С первых дней заболевания поражаются почки. Сначала олигурия, затем белок, лейкоциты, эритроциты, лейкоциты, цилиндры геалиновые. Возможно развитие анурии с летальным исходом. При благоприятном течении выздоровление через месяц.

Диагностика. Жалобы, анамнез, объективные данные, исследование мочи, крови, спинно-мозговой жидкости, серологическая реакция РСК. Положительным считается титр 1:10 и выше.

Лечение. Госпитализация в инфекционное отделение. При необходимости реанимация. Режим постельный. Тщательно следить за диурезом. Этиотропное лечение – лептоспирозный иммуноглобулин вводится только при тяжелых формах. 10.0 в/м после постановки кожной пробы на переносимость к чужеродному белку. Антибиотики 3-12 млн. ЕД пенициллина. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационные, витамины, аскорутин, кокарбоксилаза, антигистаминные, сердечно - сосудистые – по показаниям.

Профилактика: неспецифическая – защита водоемов и продуктов от загрязнения мочой диких и домашних животных. Сан просвет работа, специфическая плановая вакцинация спецконтингента (работники мясокомбинатов, животноводческих ферм, системы канализации, ассинизаторы).

Диф диагностика: сыпной тиф, малярия, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф.

 

Задача.

1. Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз). Грипп
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного обследования: жалоб на высокую температуру, слабость, ломоту во всем теле, головную боль, насморк, появление болезненных красных пятен, язв;

ухудшение состояния больной и появления болезненных эритем на фоне приема аспирина; затем появление пузырей и эрозий. Кожные покровы имеют вид ошпаренной кипятком. Всё это свидетельствует о развившемся синдроме Лайелла.

2.Стандарт оказания доврачебной помощи.

· срочная госпитализация в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии.

· транспортировки больной в стационар в положении лежа, на носилках.

· В/В преднизалон 30-60 мг

· В/В капельно гемодез, солевые растворы

 

3.Технология в/в капельного введения лекарственных средств.

Оснащение:

· штатив с заполненной системой;

· стерильный лоток;

· стерильная игла прикрытая колпачком;

· стер. ватные шарики;

· 70 % спирт;

· жгут и валик;

· клеенка;

· стерильные салфетки;

· лейкопластырь.

Алгоритм:

1. Помоги больному удобно лечь

2. Обработай руки.

3. Надень стер. перчатки

4. Подложи под локоть клеенку, валик (рука вытянута)

5. Штатив с заполненной системой, установи рядом с больным.

6. Наложи на среднюю треть плеча жгут

7. Обработай область локтевого сгиба последовательно двумя ватными шариками,смоченными спиртом (больной сжимает и разжимает кулак). Сними колпачок с иглы.

8. Натяни левой рукой кожу в области локтевого сгиба, смещая ее периферии, чтобы зафиксировать вену.

9. Пунктируй вену как обычно (кулак больного сжат).

10. Когда из канюли иглы покажется кровь, сними жгут.

11. Открой зажим, подсоедини систему канюли иглы.

12. Отрегулируй скорость поступления капель зажимом, согласно назначению врача.

13. Закрепи иглу лейкопластырем и прикрой стерильной салфеткой.

14. На протяжении всей процедуры капельного вливания наблюдать за самочувствием и состоянием пациента для выявления аллергических реакций. Проверяй, не появилась ли припухлость в области инъекции и скорость поступления капель.

15. Перед окончанием вливания закрой винтовой зажим.

16. Извлеки иглу из вены, приложив в место инъекции ватку со спиртом на 2-3 минуты (не оставляйте вату у пациента).

Эталон ответов билет № 33

1.Основные принципы лечения больных туберкулезом.

Задача.

Вы – фельдшер ФАП. К вам пришел мужчина, у которого жена три дня назад родила ребенка и скоро должна выписаться. Они живут в коммунальной квартире, к их соседке приехала погостить подруга, которая больна активной формой туберкулеза.

Задания:

1.Как уберечь новорожденного и других членной семьи от заражения?

 

3. Стандарт действий при сборе мокроты на бактериологическое исследование.

Эталоны ответов

1. Принципы лечения:

• индивидуальность с учетом резистентности мико­бактерий туберкулеза и переносимости, больным противотуберкулезных препаратов;

• контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов;

• комплексное воздействие на возбудителя и звенья патогенеза (этиотропное и патогенетическое лече­ние), лечение сопутствующих заболеваний, хирур­гическое лечение;

• комбинированное назначение не менее трех-четы­рех противотуберкулезных препаратов, что необхо­димо для эффективного воздействия на бактери­альную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и мутантов, устойчивых к отдель­ным препаратам;

• непрерывность приема лекарств от шести-восьми месяцев у детей с нелокальными формами до че­тырнадцати-шестнадцати месяцев у детей с ослож ненно текущими формами заболевания;

• большая длительность лечения оказывает благо­приятное воздействие на течение туберкулезной инфекции, но отрицательно сказывается на пси­хосоциальном развитии пациента;

• этапность, больные с активным туберкулезом но лучают лечение только в условиях туберкулез но го стационара, при стихании активности прочее возможно продолжение лечения в санатории, дальнейшем больные наблюдаются амбулатор врачом противотуберкулезного диспансера.

Общие принципы лечения больных туберкулезом рп ламентируются приказом Минздрава России № 109 of 21.03.2003.

Целью лечения взрослых больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений тубер­кулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

Задача.

1.Необходимо новорожденному сделать прививку БЦЖ в роддоме.

2.Пока у новорожденного не сформировался иммунетет его нужно изолировать (оставить на восемь недель в больнице или у родственников).

3.В семье соблюдать санитарно – гигиенические мероприятия.

4.Провести беседу о правилах соблюдения личной гигиены.

 

3.Стандарт действий при сборе мокроты на бактериологическое исследование:

Цель: диагностическая

Показания: назначение врача

Оснащение: стерильная сухая плевательница (чашка Петри), бланки направлений.

Алгоритм:

· Подготовка к процедуре осуществлять накануне вечером

· Собрать информацию о пациенте до встречи с ним.Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией

· Объяснить пациенту цель, последовательность процедуры и особенность подготовки к ней

· Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты

· Указать, к каким последствиям может привести несоблюдение рекомендаций

· Получить согласие пациента на проведение процедуры

· Обеспечить пациента емкостью для сбора мокроты

· Проконтролировать действия пациента по сбору мокроты на исследование

· Доставить плевательницу с материалом в бактериологическую лабораторию на исследование

· Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента. Подклеить полученные результаты исследования в документацию.

 

Эталон ответов билет № 34

1.Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом, фазы терапии.

2.Задача.
Вы – фельдшер ФАП. К вам пришла женщина, у которой есть ребенок семи лет и муж, который болен туберкулезом легких в активной форме. Женщина и ребенок здоровы.

Задания:

1.Какие мероприятия необходимо провести?

3. Продемонстрируйте технологию набора лекарственного средства из ампулы.

Эталоны ответов

1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

• Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размно­жение микобактерий туберкулеза (бактериостати­ческий эффект) или уничтожающих их в организ­ме больного (бактерицидный эффект).

• Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Не­сколько противотуберкулезных препаратов приме­няют одновременно в течение достаточно длитель­ного времени.

• Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разны­ми задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидл цию клинических проявлений заболевания, максималь ное воздействие на популяцию микобактерий туберку леза с целью прекращения бактериовыделения и пре дотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изме нений в органах.

Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подав­ление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возмож­ностей больного.

Задача.

1.Изолировать больного, отправить на лечение в противотуберкулезный диспансер.

2.Жене и ребенку необходимо пройти полное обследование и наблюдаться у врача – фтизиатра.

3.Проводить текущую дезинфекцию в квартире своими силами и заключительную дезинфекцию после госпитализации больного силами дезстанции.

4.Необходимо полноценное питание, закаливание, соблюдение правил личной гигиены и химиопрофилактика контактным лицам: жене и сыну.

 

3.Продемонстрируйте технологию набора лекарственного средства из ампулы

Цель: выполнить инъекцию.

Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов.

Оснащение: стерильный шприц в собранном виде, стерильный лоток, емкость для использованного материала, стерильный пинцет, тетрадь назначений, лекарственные препараты в ампулах, пилочки, бикс со стерильным перевязочным материалом, спирт 70%, стерильные перчатки.

Алгоритм:

· Вымыть и осушить руки, надеть перчатки

· Взять ампулу, внимательно прочитать название лекарственного раствора, дозу, срок годности. Сверить с назначением врача

· Переместить лекарственный раствор из узкой части ампулы в широкую. Для этого необходимо одной рукой взять ампулу за дно, а пальцами другой произвести легкие удары по узкому концу ампулы

· Надпилить ампулу в центре ее узкой части

· Обработать ватным шариком, смоченным спиртом, место надпила и отломить конец ампулы. Выбросить шарик и осколки в емкость для использованного материала

· Взять шприц в правую руку так, чтобы были видны деления. Захватить вскрытую ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки так, чтобы вскрытая часть была обращена внутрь ладони. Ввести иглу в ампулу

· Переместить правую руку на поршень и набрать нужное количество раствора

· Снять ампулу с иглы и поместить ее в нестерильный лоток

· Сменить иглу. Если игла однократного использования, надеть на нее колпачок. Вытеснить воздух из шприца в колпачок

· Положить в стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом. Накрыть все стерильной салфеткой, если шприц многоразовый.

Эталон ответов билет № 35

1.Основные и резервные противотуберкулезные препараты.

Задача.

Девочка С. Пяти лет. Мать предъявляет жалобы на то, что дочка худеет и кашляет в течение двух месяцев. При осмотре: левая половина грудной клетки остается при дыхании от правой. При обследовании: реакция Манту – гиперергическая (20 миллиметров).

При рентгенологическом исследовании было выявлено поражение левого легкого: по всему легочному полю рассеяны неоднородные очаговые тени, несколько расширен корень легкого.

В семье у бабушки выявлен активный туберкулез легких.

Девочке поставлен диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхогенным обсеменением.

Задания:

1.Объясните, на основании каких данных был поставлен диагноз девочке?

2.Этапы лечения пациентки.

3.Цели и задачи фельдшера ФАП, на участке которого живет эта семья.

3. Продемонстрируйте технологию сбора мокроты на микобактерии туберкулеза.

Эталоны ответов

1. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные

Основные противотуберкулезные препараты:

• изониазид;

• рифампицин;

• пиразинамид;

• этамбутол;

• стрептомицин.

 

Резервные противотуберкулезные препараты:

• протионамид (этионамид);

• канамицин;

• амикацин;

• капреомицин;

• циклосерин;

• рифабутин;

• ПАСК;

• фторхинолоны

Комбинированные препараты:

• рифинаг (изониазид + рифампицин);

• рифатер (изониазид + рифампицин + пиразина­мид);

• майрин (изониазид + рифампицин + этамбутола гидрохлорид);

• майорин-2 (изониазид + рифампицин+ пиразина­мид I этамбутола гидрохлорид).

Задача.

1.Туберкулез внутригрудных лимфотических узлов с бронхогенным обсеменением был поставлен на основании данных анамнеза: бабушка девочки страдает туберкулезом легких, жалоб на кашель и похудание в течение двух недель, данных осмотра, при котором выявлено отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Гиперергическая реакция Манту. Результаты рентгенографии легких.

2.Интенсивный курс химиотерапии в стационаре:

- санаторное лечение.

- амбулаторное лечение

3.Профилактическая работа в очаге с целью недопущения дальнейшего распространения инфекции (направить на обследование всех контактных лиц к фтизиатру, провести беседу с членами семьи о правилах личной гигиены, о способах дезинфекции посуды, белья, предметов ухода за больным

3. Продемонстрируйте технологию сбора мокроты на микобактерии туберкулеза.

Цель: диагностическая

Показания: назначение врача

Оснащение: чистая сухая емкость, бланки направлений.

Алгоритм:

· Подготовку к процедуре осуществлять накануне вечером

· Собрать информацию о пациенте до встречи с ним, представиться

· Объяснить пациенту цель и этапы проведения процедуры и особенности подготовки к ней

· Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбору мокроты

· Указать к каким последствиям может привести несоблюдение рекомендаций

· Получить согласие пациента на проведение процедуры

· Обеспечить пациента емкостью для сбора мокроты

· Проконтролировать действия пациента по сбору мокроты на исследование

· Доставить плевательницу с материалом в клиническую лабораторию на исследование

· Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента. Подклеить полученные результаты исследования в документацию.