V. активация защитных сил организма, определящие элиминацию возбудителя и выздоровление.

Клиника. Заболевание протекает циклически. Выделяют периоды: инкубационный от 6 до 25 дней, чаще 14, начальный до появления сыпи 4-5 дней, разгар болезни от момента появления сыпи до нормализации температуры продолжительность от 4-10 дней и реконвалесценции 2-3 недели.

Начальный период характеризуется быстрым повышением температуры в течение суток 39-40 гр., выраженной интоксикацией: сильная головная боль, бессонница, гиперстезии слуховые, зрительные, тактильные, возможны беспокойства, эйфория. Головокружение, слабость.

Habitus: лицо гиперемировано, одутловатое, глаза блестящие, склеры инфецированы, кроличьи глаза, красные глаза на красном лице, сухие яркие губы, горячая сухая кожа, потоотделения нет. На задней стенки глотки точечные кровоизлияния, на переходной складке конъюнктив в виде багрово-фиолетовых пятнышек (симптом Киари — Авцына). Гипетония, спленомегалия, диурез снижен, язык сухой, обложен серо-коричневым налетом, дрожащий.

Период разгара. Характеризуется усилением интоксикации и появлением сыпи. Сыпь розеолезно-петихиальная, полиморфная, обильная, по всей поверхности тела, захватывает ладони, стопы, но никогда не бывает на лице. С началом высыпания состояние ухудшается, возбуждение сменяется угнетением, появляются бульбарные расстройства — девиация языка, дизартрия, симптом Говорова—Годелье (невозможность высуноть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения), сглаженность носогубной складки. При тяжелом течение сыпного тифа с 7-го дня болезни status typhosus: больные дезориентированы во времени и пространстве, вскакивают с постели, возможны зрительные и слуховые галлюцинации, агрессивные и суицидальные попытки. Продолжительность делириозного синдрома от 2—3 до 7—8 дней в зависимости от тяжести болезни.

Усиливаются расстройства сердечно-сосудистой деятельности, тоны глухие, АД снижено, гепотолиинальныый синдром, синдром инфекционно-токсической почки.

Характерна температурная кривая. Первые сутки 39-40 гр., некоторое снижение температуры отмечается на четвертые сутки, на 8-ой и 12-ый день болезни. С 14-го дня температура критически снижается до нормы. Общая продолжительность лихорадочного периода в среднем 12—18 дней.

Осложнения редко, в основном тромбофлебиты, тромбозы, пневмонии.

Период реконвалесценции. Характеризуется обратным развитием симптомов интоксикации и признаков поражения нервной системы, угасанием сыпи, нормализацией размеров печени и селезенки. В период выздоровления сохраняется астенический синдром. Выписка из стационара после полного клинического выздоровления, но не ранее 12 дня нормальной температуры.

Диагностика. На основании жалоб, анамнеза болезни, эпиданамнеза, объективного обследования. Лабораторная диагностика: серологическая реакция РСК, диагностический титр (1:160) с 6-го дня болезни, (1:640, 1:200) к 12-му дню болезни. При болезни Брилла более высокие титры (1:10000).

Важное значение имеет выявление больных в первые 4 дня «закон четвертого дня», т.к. с четвертого дня после инфицирующего кровососания вошь становится заразной, покидает тело больного и паразитирует на здоровом человеке.

Дифдиагностика: в начальном периоде с гриппом, менингококковой инфекцией, геморрагическими лихорадками. В период разгара с брюшным тифом, паратифами, возвратным тифом, сепсисом, орнитозом, корью, сифилисом, лекарственной болезнью.

Лечение. Госпитализация обязательна. Режим до 6-го дня нормельной температуры постельный, с 7-го дня можно ходить по палате, после 12-го дня нормальной температуры возможна выписка при отсутствии осложнений.

Особенности ухода. Профилактика пролежней, туалет полости рта, при развитии инфекционного делирия индивидуальный пост.

Этиотропное лечение антибиотики группы тетрациклины или левомицетина до третьего дня нормальной температуры.

Патогенетическое лечение: дезинтоксикационные, диуретики, сердечные гликозиды, сердечно-сосудистые препараты. С целью профилактики тромбозов больным старше 45 лет антикоагулянты непрямого действия дикумарин 0.1 или неодикумарин 0.15.

При тяжелом течение глюкокортикоиды, интенсивная терапия.

Симтомотическое лечение. Анальгетики и антиперетики.

Профилактика. Специфическая и неспецифическая.

Мероприятия в очаге.

Контактные проходят санобработку, белье и одежда камерную дезинфекцию. Дезинсекция в очаге 5% раствором лизола.

За контактными в эпидочаге наблюдения 71 день, измерение температуры и осмотр, при болезни Брилла на 25 дней с момента госпитализации больного.

Специфическая профилактика. Вакцинация однократная в дозе 0.5 мл сыпнотифозной вакцины угрожаемым контингентам по эпидпоказаниям.

Задача.

1. Диагноз: “Лакунарная ангина”. Яркая гиперемия слизистой ротоглотки, выраженные наложения в лакунах, болезненные регионарные лимфоузлы, отсутствие отека тканей, признаки интоксикации.

2. Госпитализация в инфекционное отделение.

 

3.Технология расчета доз и разведения антибиотиков.

Цель: разведение антибиотика и взятие нужной дозы для инъекции. Показания: назначение врача.

Оснащение: стерильный лоток, накрытый стерильной салфеткой в 4 слоя, с марлевыми (ватными) тампонами под первым слоем и пинцетом под вторым слоем салфетки; пузырёк с 70 % этиловым спиртом; флакон с сухим антибиотиком; ампула с растворителем (вода для инъекций, 0,9% раствор хлорида натрия, 0,25% - 0,5% раствор новокаина или 0,1% раствор лидокаина); стерильный шприц 5-10 мл в упаковке с иглой для внутримышечных инъекций; резиновые перчатки; маска; ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

· Убедиться в правильности выбранного антибиотика (по листу назначений), убедиться в отсутствии противопоказаний для применения данного антибиотика (спросить у пациента).

· Надеть маску. Вымыть руки с мылом, надеть перчатки.

· Выбранный антибиотик назначен врачом, отсутствуют противопоказания для его применения. Соблюдены правила асептики.

· Расчёт дозы растворителя. Взять флакон с сухим антибиотиком в руки, выяснить указанную на нём дозу. Рассчитать дозу растворителя. Пример: если во флаконе 0,5 г пенициллина, то берут 5 мл (при разведении 1:1) или 2,5 мл (при разведении 2:1) растворителя. Правила разведения: В детской практике применяют разведение 1:1, во взрослой - 2:1. При разведении 1:1 – на 100000ЕД (0,1 г) пенициллина или стрептомицина берётся 1 мл растворителя. При разведении 2:1 – на 200000 ЕД (0,2 г) пенициллина или стрептомицина берётся 1 мл растворителя. Все другие антибиотики разводятся соответственно аннотациям к ним.

· Разведение антибиотика. 1.Обработать ватными тампонами, смоченными спиртом шейку ампулы с растворителем и крышку флаконы двукратно, меняя вату. 2. Вскрыть ампулу с растворителем, поставить её аккуратно на лоток. 3. Вскрыть пакет со шприцем, собрать шприц. 4. Набрать в шприц Соблюдены правила асептики.необходимое количество растворителя. 5. Взять флакон с сухим антибиотиком в левую руку, а шприц с растворителем – в правую. 6. Проколоть пробку в центре флакона под углом 90° и ввести иглу во флакон на 1-2 мм. Ввести растворитель во флакон, снять со шприца флакон вместе с иглой, положить шприц в стерильный лоток, флакон встряхнуть. Перемещение иглы во флаконе приводит к нарушению стерильности лекарственного вещества. Раствор во флаконе должен быть прозрачным, без примесей.

· Взятие необходимой дозы препарата. Уточнить по листу назначений вводимую дозу антибиотика. Надеть иглу с флакона на шприц, поднять флакон вверх дном, набрать нужную дозу антибиотика в шприц.

· При разведении 1:1 – 100000 ЕД (0,1 г) – в 1 мл раствора, при разведении 2:1 – 100000 ЕД (0,1 г) – в 0,5 мл раствора.

· Завершение манипуляции. Снять со шприца флакон вместе с иглой. Шприц положить в стерильный лоток. Иглу вынуть из флакона и поместить в ёмкость с дезинфицирующим средством, флакон – в ёмкость для мусора класса «А». Снять перчатки, поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором. В шприце нужная доза для введения. Соблюдены правила асептики и антисептики.

1000000 ЕД = 1000 мг. = 1 г. - 10 мл растворителя;

500000 ЕД = 500 мг. = 0,5 г. - 5 мл растворителя;

250000ЕД = 250 мг. = 0,25 г. - 2,5 мл растворителя;

0,2 г - 2 мл растворителя.

То есть, что в 1 мл раствора содержится 100000 ЕД (100 мг) лекарственного вещества, а 0,1 мл раствора содержит 1000 ЕД (10 мг).

Внимание: Исключение: гентамицин, который разводится из расчёта 10 мг - 1 мл. Разводить гентамицин после консультации с врачом.

· вымыть руки;

· надеть перчатки;

· приготовить стерильный лоток;

· развести антибиотик во флаконе рассчитанным количеством растворителя;

· рассчитать количество раствора антибиотика, назначенного на одну инъекцию:

Пример: ребёнку назначено 170000 ЕД пенициллина

100000 ЕД - 1 мл

170000 ЕД - х

х =		* 1 = 1,7 мл

 

 

Эталон ответов билет № 20

1.Симптомы мигрени, купирование приступа мигрени.

Задача.

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.

Объективно: ригидность затылочных мышц 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об объеме догоспитальной помощи.

 

3. Подготовьте инструментария для люмбальной пункции.

Эталоны ответов

1. Симптомы мигрени:
Как правило, мигрень проявляется острой, нарастающей пульсирующей болью, локализованной в одной половине черепа. Другие симптомы мигрени:
* Повышенная чувствительность к свету и звукам
* Рвота
* Тошнота
* Сонливость
* Общая слабость
* Нарушение двигательных функций
* Нарушения зрения (мелькающие перед глазами вспышки света, зигзаги, спирали и т.д). Это так называемый этап ауры, предшествующий приступу мигрени.
Во время приступa мигрени свет и звуки могут быть непереносимо раздражающими, а движение может причинять боль.

Купирование приступа мигрени:

-для снятия спазмов сосудов ГМ эрготамин 0,05% - 1мл в/м

- для устранения тошноты и рвоты церукал 10мг(2мл) – в/м

- для снятия внутричерепного давления лазикс 1% - 2 мл в/м

- для снятия головной боли пенталгин

Задача.

1. Опухоль головного мозга.

2. Помощь на догоспитальном этапе:

- магнезию в/в 25% - 10,0 (для снижения внутричерепного давления

- фуросемид 1% - 2,0 в/в;(для предупреждения отека мозга)

- баралгин 5,0 в/в (для купирования болевого синдрома)

 

3.Подготовка инструментария для люмбальной пункции.

Показания:

· Взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз);

· Взятие спинномозговой жидкости для уменьшения внутричерепного давления;

· Введение лекарственных средств и анестезирующих растворов;

· Введение воздуха в субарахноидальное пространство при пневмоэнцефалографии.

· Составление набора инструментов для люмбальной пункции

· Проверить внешний вид укладки для процедуры - герметичность, целостность, сухость.

· Обратить внимание на дату стерилизации на бирке или упаковке.

· Открыть наружную упаковку стерильного набора, вынуть его содержимое во внутренней стерильной упаковке и поместить на стерильную пеленку верхней полки столика (советы).

· Не допускать соприкосновения наружной упаковки с поверхностью стерильной части стола.

· С помощью стерильного пинцета разложить на столе инструменты:

· 3 шприца емкостью 5 т! с иглами;

· 2 — 3 иглы для спинномозговой пункции с мандренами;

· Пинцет;

· Марлевые шарики, салфетки;

· На нестерильной части стола поместить:

· Р - р новокаина 0,25%,

· Р - р спирта 70%,

· Р - р йодоната,

· 2 стерильные пробирки в штативе,

· Креол (лейкопластырь).

 

Эталон ответов билет № 21

1.Малярия: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

В здравпункт общежития обратилась больная Р., 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы: на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. При клиническом осмотре обнаружено: субфебрильная температура -37,2^о, увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов слева и справа. Вес снизился с 70 кг до 62 кг, пиодермия в верхней части спины. Из анамнеза: имела половой контакт до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера здравпункта.

3. Продемонстрируйте технологию взятия крови на ИФА (на ВИЧ-инфекцию)

Эталоны ответов

1. Малярия — это острое протозойное трансмиссивное заболевание, характеризуется лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Может давать рецидивы.

Этиология: возбудитель — малярийный плазмодий. Известны 4 вида:

Плазмодий Vivax вызывает 3-х дневную лихорадку.

Плазмодий Falciparum вызывает тропическую лихорадку.

Плазмодий Malaria вызывает 4-х дневную лихорадку.

Плазмодий O vale напоминает 3-х дневную лихорадку.

Эпидемиология: источник инфекции — больные малярией или гаметоносители. Переносчики — комары из рода Анофелес. Возможность распространения малярии определяется длительностью сезонной передачи инфекции. Если число дней в году с температурой воздуха выше 15⁰ С меньше 30 дней — распространение малярии невозможно. Если таких дней до 90 — низкая возможность распространения. При 120 — средняя, свыше 120 — высокая, свыше 150 — очень высокая.

Патогенез: проникновение паразита в организм человека вызывает развитие первичной малярии, которое в зависимости от способов заражения: — при укусе инфицированным комаром спорозоитная инвазия, при переливании крови шизонтная инвазия.

При заражении спорозоитами в клетках печени развивается тканевая шизогония. Это соответствует инкубационному периоду болезни. Следущая фаза эритроцитарная шизогония длится в зависимости от вида плазмодия от 24 до 48 часов. В результае размножения плазмодиев в ходе эритроцитарной шизогонии паразитемия достигает пирогенного уровня. Разрушение эритроцитов и выход в кровь паразитов, а также продуктов их метаболизма, денатурированных белков, вызывает аллергическую реакцию организма и раздражения центра терморегуляции, увеличение активности биогенных аминов (серотонина, гистамина). Повышается проницаемость сосудов, нарушается микроциркуляция крови, поражается вегетативная нервная система, нарушается водно-электролитный обмен.

Наличие в крови паразитарных антигенов и антител, вызывает образование иммунных комплексов, усугубляющих сосудистое повреждение. В результате разрушения инвазированных эритроцитов, и выхода в кровь иммунных комплексов происходит их фиксация на мембране пораженных эритроцитов, что вызывает снижение их резистентности. Развивается снижение Нв, происходит развитие гемолитической прогрессирующей анемии. Развитие малярийного инфекционного процесса, сопровождается нарушением функций различных органов и систем.

Клиника: инкубационный период при тропической форме 8-10 дней, при 4-х дневной до 25 ней, при 3-х дневной до 16 дней при 3-х дневной с длительным инкубационным периодом до 14 мес. Начало острое, свойственно приступообразное течение. Малярийный приступ делится на фазы:

Озноб длится 1-3 часа

Жар — 6-8 часов

Пот.

При тропической форме от24 до36 часов. В ходе приступа развиваются общетоксические явления: температура до 41 градуса, сильная головная боль, артралгии, миоглии, рвота, боли в поясничной области. На высоте приступа — гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожа сухая, горячая, конечности холодные, пульс учащен, соответствует температуре, АД снижен, тоны сердца глухие. Слизистые сухие, язык обложен, герпетические высыпания на крыльях носа и губах. После первого приступа развивается желтушность склер и кожи, увеличивается печень и селезенка. На гемограмме уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, ретикулоцитоз (в крови незрелые лейкоциты), лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Окончание приступа сопровождается выраженной потливостью, уменьшением интоксикации. Ослабленные больные засыпают.

Осложнения: малярийная кома, психозы, ОПН, разрыв селезенки, геморрагический и отечный синдромы.

Диагностика: на основании ведущих клинических проявлений — приступообразной лихорадки, гемолитической анемии, гепатоспленомегалии. На основании эпиданамнеза и лабораторной диагостики. Обнаружение малярийного плазмодия в мазке и толстой капле, серология — РИФ. Дифференцировать с лептоспирозом, вирусным гепатитом и др. инфекциями.

Лечение: этиотропное. Купирование приступа достигается назначением гемошизотропных препаратов: хингамин, хлорохин, делагил. Для лечения 3-х дневной и 4-х дневной малярии проводят следующий курс лечения:

1 день 0,5х2 раза хлорохина.

2 и 3 дни 0,5х1 раз хлорахина.

4 — 13 день 0,03х3 раза в сутки хиноцида.

Эффективно сочетание хингамина с сульфопиридозином. Можно использовать трихопол (противопротозойное).

Патогенетическое лечение направлено на устранение повышенной проницаемости сосудистых стенок, нормализацию водно-электролитного обмена, уменьшении гипоксии, устранение отека головного мозга. При отеке печени применяют гормоны в/в, по показаниям — сердечно-сосудистые препараты.

Профилактика: лицам, выезжающим в эпидемиологические районы индивидуальная профилактика делагилом по 0,25х2 раза в неделю, за 3 дня до отъезда и в течение 6 дней после возвращения. Д.учет — год.

Диф диагностика: сыпной тиф. лептоспироз, геморрагические лихорадки, менингококковая инфекция, грипп.

 

Задача.

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия - вторичных заболеваний. Предположительный путь заражения - половой.

Предполагаемый диагноз ставится на основании следующих критериев:

а) Эпиданамнеза: больная прибыла из африканской страны Замбии, неблагополучной по ВИЧ-инфекции, была в половом контакте с мужчиной, умершем в инфекционном стационаре, возможно от ВИЧ-инфекции.

б) Клинических данных:

- длительная субфибрильная лихорадка (более 1 мес.), потеря веса до 10%;

- ночные поты;

- увеличение 2х групп лимфоузлов - подмышечных и локтевых (справа и слева), лимфоузлы - плотные, безболезненные, диаметром 1,2-1,5 см;

- поражение кожи - пиодермия в верхней части спины.

2. Учитывая, что больная - иностранная студентка, а условия въезда и пребывания иностранных граждан в России установлены международным договором Российской Федерации, фельдшер не сообщил ей о предположительном диагнозе, а направил к врачу-инфекционисту для постановки окончательного диагноза: “ВИЧ-инфекция”.

Согласно Федерального Закона Российской Федерации “О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека, иностранные граждане в случае выявления ВИЧ-инфекции подлежат депортации из Российской Федерации.

 

3. Продемонстрируйте технологию взятия крови на ИФА (на ВИЧ-инфекцию)

Цель: диагностическая

Показание: назначение врача

Оснащение: стерильные: лоток, шприц (вакутейнер), ватные шарики; 70 % спирт, венозный жгут, клеенку, плотный валик, лоток для сброса, марлевые салфетки, емкость с 3 %-м хлорамином, металлический контейнер, поролон, вату, липкую ленту, шпагат, бирки «Осторожно, СПИД», «Верх», целлофановый пакет, бланки направлений, 2 пары перчаток, стеклограф.

Алгоритм:

- провести венепункцию;

-взять кровь с помощью вакутейнера в кол-ве 3-5 мл;

-обработать пробирку салфеткой, смоченной 3 %-м хлорамином;

-установить пробирку в металлический контейнер, уплотнив или упаковав поролоном, ватой, бумагой;

-оформить направления;

-поместить в контейнер 2 направления в целлофановом пакете, 2 пары перчаток;

-закрыть контейнер;

-герметизировать контейнер липкой лентой;

-перевязать контейнер шпагатом;

-указать с помощью бирки «Осторожно, СПИД», «Верх»;

-доставить контейнер с нарочным транспортом ЛПУ в спецлабораторию;

Примечания:

1)взятие крови осуществляется с применением барьерных средств защиты (хирургический халат, шапочка, перчатки, очки, сменная обувь);

2)пробы крови могут храниться при температуре 6-8 С не более 2 суток;

3)при невозможности своевременной доставки крови, необходимо получить сыворотку в стерильных условиях без применения консервантов. Полученную сыворотку можно хранить 5-6 дней при температуре 5-6 С.

 

Эталон ответов билет № 22

1.Принципы лечения неврозов.

Задача.

Фельдшера хирургического отделения вызвали к больному, который был накануне прооперирован по поводу аппендицита. Больной возбужден, на лице страх, пытается выпрыгнуть со второго этажа, судя по поведению, галлюцинирует. Со слов жены мужчина последние 8 лет злоупотребляет алкогольными напитками.

Задания

1. Определите развившееся состояние у пациента.

2. Составьте алгоритм действий фельдшера.

 

3. Продемонстрируйте технологию фиксации пациента в психомоторном возбуждении.

Эталон ответов

1. Лечение неврозов включает в себя психотерапию, факрмакотерапию и физиотерапию.

1. Психотерапия - это лечение информацией, при которой большую роль играет эмоциональное воздействие на больного, которое определяется информацией, исходящей от врача, от его речи, от его личности.

К этому методу лечения относятся и различные виды условнорефлекторной терапии: внушение и самовнушение.

Внушение является методом подача информации, которая воспринимается без критической оценки, и оказывает влияние на течение нервно-психических процессов. Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказываться воздействия на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого.

При самовнушении действует информация, ранее поступившая и далее воспроизводимая самим больным. Самовнушение может воздействовать на психические и вегетативные процессы в организме, в том числе на неподдающиеся произвольной регуляции.

2. Медикаментозная терапия воздействует на организм фармакохимическим путем.

1. Транквилизаторы (феназепам, реланиум, тазепам и др.) назначают на 3 недели, затем прием эпизодический.

2. Препараты растительного происхождения (корень валерианы, пустырник и т.д.).

3. При выраженной астении применяются психотропные препараты стимулирующего действия (сиднокарб, сиднофен), а так же препараты растительного происхождения (корень женьшеня, китайский лимонник, элеутерококк, пантокрин).

4. Ноотропы и витаминотерапия.

3. Физиотерапия включат в себя лечением сном, гальваническим воротником, успокаивающим и расслабляющим массажем, точечной лазеро и иглотерапией.

Задача.

1.У пациента алкогольный делирий (белая горячка), который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя в связи с операцией. Для данного состояния характерны помрачение сознания, страхи, зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение.

2. Алгоритм действия фельдшера:

учитывая, что поведение больного обусловлено устрашающими галлюцинациями, бредом, постараться создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;

с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести кордиамин 1,0 п/к

госпитализация в наркологический стационар.

 

3.Фиксация пациента в состоянии психомоторного возбуждения.

- Показания: поведение пациента с признаками двигательного возбуждения, с эмоциональными расстройствами (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, интоксикационные и инфекционные психозы, психозы позднего возраста, эпилепсия, органические и сосудистые поражения ЦНС, послеоперационный, послеродовой период и т. д.).

- Оснащение: шприцы; иглы; полотенца.

- Обязательные условия: наличие достаточного количества медперсонала (3-4 человека); медикаментозные средства использовать только по назначению врача.

- Этапы:

- 1. Подготовка к выполнению манипуляции. Перевести пациента в отдельную палату под наблюдение медперсонала. Обеспечение постоянного наблюдения для предупреждения само повреждений, суицида, нападения на окружающих. Вызвать врача. Подойти к пациенту, держа матрац или одеяло. Обеспечение смягчения ударов, которые может нанести пациент.

- 2. Выполнение манипуляции. Поставить кровать на середину палаты. Обеспечение доступа к пациенту. Фиксировать ноги выше колен, руки - ближе к кистям, плечи.

- Примечание: избегать удержания пациента за грудь и давления на живот. Обеспечение адекватной фиксации пациента. Удерживать голову, наложив на лоб полотенце и прижав его концы к подушке. Профилактика травматизма.

- Примечание: только по согласованию с врачом применить механическое стеснение.

- 3. Завершение манипуляции. Поставить кровать с пациентом на место. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом. Обеспечение безопасности пациента.

 

Эталон ответов билет № 23

1.Конго – крымская геморрагическая лихорадка: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

Мужчина М., 25 лет, обратился к фельдшеру за консультацией. Три недели назад он имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. прошел анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило.

Задания

1. Обоснуйте возможность инфицирования пациента.

2. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

 

3.. Продемонстрируйте технологию в/в инъекции.

Эталоны ответов

1. КГЛ - это зоонозная, природно-очаговая арбовирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся выраженной интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим синдромом.

Этиология: возбудителем болезни является вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Относятся к арбовирусам (Arboviridae). Плохо устойчив в окружающей среде. При кипячении вирус погибает мгновенно, при 37’C – через 20 ч, при 45’C – через 2 ч. В высушенном состоянии вирус остается жизнеспособным свыше 2 лет. В пораженных клетках локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология

Источником инфекции – дикие и домашние животные, резервуар и источник инфекции клещи преимущественно из рода Hyalomma marginatum.

Механизм передачи – обычно заражение происходит через укус инфицированного клеща. Возможно воздушное заражение и при контакте с кровью больных людей. В очаговых районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается в период сельскохозяйственных работ (в июле – августе), нередко приобретая профессиональный характер. Заболеванию свойственно тяжелое лечение; у не иммунных лиц болезнь протекает с высокой смертностью, достигающей в отдельные годы 5-40%.

На территории края продолжается эпидемический сезон Крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ). С начала апреля в лечебно-профилактических учреждениях по поводу укусов клещами обратилось 7100 жителей края, что на 13,4% меньше аналогичного периода прошлого года.

По результатам эпизоологического мониторинга и лабораторных исследований иксодовых клещей антиген вируса ККГЛ обнаружен в 8,9% исследованных клещей (2012г. – 8,3%), что говорит о высокой циркуляции опасного вируса в переносчиках.

 

Патогенез

Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

В основе патогенеза лежит системное деструктивное поражение стенок мелких кровеносных сосудов, обусловленное вазотропным действием вирусов. Нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагических проявлений.

При вторичной более массивной вирусемии появляется признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др. многие вопросы патогенеза лихорадки Крым-Конго остаются неизученными.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2-7 дней). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и даже при легких формах болезни достигает 39-40ᵒС.

Периоды Конго-Крымской геморрагической лихорадки

· предгеморрагический (начальный период),

· геморрагический (разгара болезни),

· период реконвалесценции.

Начальный период. Продолжается 3-6 дней. Характерны острое начало, высокая температура тела с ознобом, миалгиями и артралгиями, головной болью, болями в животе и пояснице. Лицо, шея, плечевой пояс и слизистые оболочки полости рта гиперемированны. АД снижено, отмечают склонность к брадикардии. На 3-5-й день болезни возможен «врез» на температурной кривой, что обычно совпадает появлением кровотечений и кровоизлияний.

Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7-8 дней, особенно типична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни “двугорбую” температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2-4-й день болезни (реже на 5-7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акрацианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечается нарушением сознания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот. В периферической крови – лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10-12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления (реконвалесценции). Длительно сохраняется астенизация (до 1-2 мес) отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остается не выявленными.

Осложнения Крым-Конго геморрагической лихорадки разнообразны: тромбофлебит, пневмонии, отек легких, тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, острая печеночная и/или почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Летальность варьирует от 4% до 15-30% и обычно наступает на второй неделе болезни.

Диагностика

Клинические данные имеют важное значение и позволяют уже в начальном периоде заподозрить опасное заболевание. Обращают внимание на острое начало заболевания с проявлений общего токсикоза, высокой двух волновой лихорадки, интенсивных головных болей, тошноты, рвоты, миалгией, анорексии, возможно боли в животе. При осмотре отмечается гиперемия лица, шейно-воротниковой зоны, инъекция сосудов склер, одутловатость лица, умеренная гиперемия зева, гепатомегалия, брадикардия, гипотония. Местно укуса клеща (первичный аффект) – без патологических особенностей. Характерным является апирексия на 5-7-й день болезни с последующим развитие геморрагического синдрома.

Эпидемиологический анамнез имеет решающее значение в подтверждении диагноза ККГЛ на ранних сроках болезни. Необходимо учитывать сезонность, место пребывание или пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном регионе, возможный контакт с клещами, профессиональную принадлежность.

Лабораторные данные заболевания имеют важное диагностическое значение, а именно: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ в гемограмме свидетельствует в пользу ККГЛ.

Иммунологический метод – определение уровня антител с 5-7 дня заболевания методом парных сывороток с помощью ИФА позволяет окончательно документировать диагноз ККГЛ.

Вирусологический метод чаще имеет ретроспективное значение в диагностике заболеваний. Арбитражным текстом является ПЦР.

Лечение:

Схема лечения рибавирином больных ККГЛ:

1. При подозрении на ККГЛ следует немедленно начать тераию рибавирином.

2. Выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания, наличием признаков желудочного кровотечения, диспепсических нарушений.

3. Лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания, соответствующий периоду максимальной вирусной нагрузки.

4. Первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул) или 30 мг/кг, с последующим переходом на дозу 1200 мг в два приема (если масса больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если масса больного менее 75 кг).

5. При выборе в/в формы рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 15 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующее 6 дней 8 мг/кг (максимально 500 мг в сутки) каждые 8 часов.

6. Продолжительность терапии составляет не более 10 суток, что соответствуют длительности виремии.