Оценка результатов пробы Манту

Отрицательная при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

Сомнительная – при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм;

Положительная – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более;

Слабоположительная считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре;

Средней интенсивности – 10-14 мм;

Выраженными – 15-16 мм.

Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Эталон ответов билет № 27

1. Вирусные гепатиты А, Е, В, С, Д: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-ти лет. Жалобы на кашель, высокую температуру, вялость. Болен 5 дней. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух. В возрасте 3х лет у ребенка была диагносцирована анемия, по поводу которой он дважды получал переливание крови. При осмотре: состояние средней тяжести, ребенок бледный, небольшая одышка. На нижней губе герпетические высыпания (держатся около 2-х недель). Отмечается легкое косоглазие, которое ранее мать не замечала. Увеличены затылочные, передне- и заднешейные лимфоузлы, а также подчелюстные и подмышечные, величиной от горошины до мелкой фасолины. Они плотные, безболезненные, не спаянные. В легких рассеянные сухие, а в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень пальпируется краем. Других изменений не определяется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз и путь заражения.

2. Определите тактику фельдшера.

 

3. Продемонстрируйте технологию в\м введения антибиотиков.

Эталоны ответов

1. ВИЧ – инфекция - инфекционное хроническое заб-е, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хар-ся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита и летального исхода.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель – РНК – содержащий Т – лимфотропный вирус из семейства ретровирусов, подсемейства лентивирусов. Имеет несколько серотипов, из которых наиболее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ -1и ВИЧ-2.

Устойчивость вируса иммунодефицита человека в окружающей среде:

· ВИЧ чувствителен ко всем известным дезинфектантам.

· Погибает при нагревании до 56С в течении 30 мин.

· Для ВИЧ негубительны солнечное и искусственное УФ излучение, все виды ионизирующего излучения.

· Во внешней среде в высушенном состоянии (кровь, сперма) вирус сохраняется от нескольких часов до 7 суток.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуар и источник инфекции – БОЛЬНОЙ ЧЕЛОВЕК, ВИРУСОНОСИТЕЛЬ.

Механизм передачи – гемоконтактный

Пути передачи:

· Половой

· Парентеральный (через медицинские инструменты)

· Гемотрансфузионный

· Вертикальный (трансплацентарный)

· Вирус содержится в большом количестве не только, но и в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете в спинно-мозговой жидкости. Кроме того, вирус обнаруживается в женском молоке, слюне, слезной жидкости.

· Заражение происходит при попадании ВИЧ- инфицированного материала на поврежденные слизистые и кожу (не обязательно это должны быть глубокие порезы, достаточно мельчайшей трещины), через поврежденные кожные покровы и слизистые ВИЧ не проникает.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ:

При переливании крови, зараженной ВИЧ.

В настоящее время вся кровь, используется для переливания, тестируется на наличие антител к ВИЧ, т.е. определяют, заражена она ВИЧ или нет. Но нужно помнить о том, что в течение 3-6 месяцев после заражения ВИЧ в крови донора еще нет антител к вирусу, и даже при отрицательном результате тестирования такая кровь может быть зараженной.

При совместном использовании игл, шприцев и других материалов для внутривенного введения наркотиков

При попадании ВИЧ из крови

ВИЧ – инфицированной матери к ее ребенку во время беременности и родов.

При контакте со спермой, выделениями влагалища больного человека. Это может произойти во время полового акта без использования презерватива. Небольшой ранки во влагалище, в прямой кишке, на слизистой рта или на половом члене достаточно для того, чтобы произошло заражение ВИЧ в том случае, если сексуальный контакт происходит без презерватива.

При грудном вскармливании ребенка зараженной ВИЧ женщтной.

Патогенез.

Основу составляет селективное поражение иммунокомпетентных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ способен проникать в любые клетке организма человека, несущие поверхностные CD4 рецепторы. Основной мишенью вируса становится лимфоциты,макрофаги и клетки микроглии. При взаимодействие вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его «распознавание» как чужеродного антигена. Репродукция дочерней популяции ВИЧ выделяет гибель зараженной клетки. Вирусы попадают в кровь и внедряются в новые функционально активные лимфоциты. Непораженные вирусом лимфоциты «прилипают» к пораженным, образуя симпластсы и синцитий, их функциональная активность снижается под воздействием токсичных веществ, образующихся при гибели клеток. Противовирусные АТ, синтезируемые неинфицированными лимфоцитами, проявляют сравнительно низкий аффинитет, что обусловлено свойствами АГ вируса, а так же появлением АГ с измененными свойствами вследствие высокой частоты мутаций. Вместе с тем в крови определяют высокие уровни иммуноглобулинов всех классов (полииммуглобулинопатия) и циркулирующих иммунных комплексов. При ВИЧ-инфекции происходит активное размножение бластных клеток, развитие которых остановилось на первых этапах клеточной дифференцировки. Эти клетки не достигая полного созревания и представляя собой чужеродные для организма АГ. Разрушается при нормальном функционирование иммунной и безудержно размножаются в условиях иммунодефицита. Паразитирование ВИЧ в нервной ткани сопровождается развитием аутоиммунных реакций, приводящих к гибели клеток. Этим обусловлено развитием неврологических нарушений, которые могут даже предшествовать иммунодефициту.

Классификация.

3. Стадия инкубации от 2-3 недель до 1-2 месяцев возможно до 3-5 лет

4. Стадия первичных проявлений

А.- острая лихорадочная фаза

Б. Перситирующая генерализованная лимфаденопатия

3.Стадия вторичных заболеваний.

А – потеря веса менее 10% массы тела: поверхностные грибковые, вирусные бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек: опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы

Б.- прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела: необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия: туберкулез легких: повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые протозойные поражения внутренних органов (без диссемиляции) или глубокие поражения кожи и слизистых: повторные или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная форма саркомы капоши.

В.- генерализованные, бактериальные, вирусные, грибковые протозойные, паразитарные заб-я; пневоцистная пневмония, кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия

Методы диагностики ВИЧ- инфекции:

ИФА- иммуноферментный анализ, иммуноблотинг, ПЦР- полимеразная цепная реакция

1. Стадия инкубации: от 3 недель до 3-х месс.

«Серонегативное окно»- отсутствие антител к ВИЧ в стадии инкубации

2. Стадия первичных проявлений:

Варианты течения

2А Бессимптомная – ответ организма может выражаться в выработке антител к ВИЧ

2Б Острая ВИЧ – инфекция без вторичных заболеваний (лихорадка, высыпания на коже, слизистых, диарея, фарингит, асептический менингит). Эту стадию называют «Краснухоподобный синдром» или мононуклеознопобный синдром.

2В Острая инфекция с вторичным заболеваниями: ангины, пневмонии, оральный и вагинальный кандидозы, герпетичекая инфекция.

3. Стадия вторичных заболеваний

3А через 6-10 лет: потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

3Б через 7-10 лет: потеря веса более 10%; необъяснимая диарея лихордка более одного месяцев; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые протозойные поражения внутренних органов: повторные или диссеминированный опоясывающий лишай; лоаклизованная сакрома Капоши.

3В через 10-12 лет; кахексия; генерализованные, бактериальные, вирусные, грибковые протозойные, паразитарные заб-я; пневоцистная пневмония, кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия- необратимые изменения органов и систем, не совместимые с жизнью

Лаб.диагностика.

3. Метод ИФА. Метод дает ориентировочные рез-ты, поскольку ложноположительные рекции при ИФА могут быть у больных вирусным гепатитом В хроническимим гепатитами онкологической и гематолигеской патологией и др. а также у беременных. Наиболее раннее сроки обнаружения антител к ВИЧ – 3-4 нед. со дня заражения. Чаще антитела обнаруживается через 3-6 мес после заражения, иногда выроботка антител задерживатся до 1 года

4. ПЦР – полимеразная цепная реакция

5. Иммуный блоттинг

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЫ – на нитроцеллюлозную полоску наносится исследуемый материал (сыворотка плазма крови пациента и т.п.) и если в пробе есть специфические антитела то они связываются со строго соответствующими им (комлиментраными) антигенными полосами. В результате последующих манипуляций результат этого взаимодействия визуализируется – делается видимым.

ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТА. Наличие полос на определенных участках нитроцеллюлозной пластины подтверждает присутствие в последующей сыворотке антител к строго определенным антитегенам ВИЧ.

В настоящее время иммуный блотинг является основным методом для подтверждение наличия вирусоспецифических антител в исследуемой сыоротке.

Лечение:

Радикальные методы лечения ВИЧ-инфекции до настоящего времени не разработаны.

В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют

комбинации противовирусных препаратов трёх групп:

• нуклеозидные аналоги — препараты групп тимидина (тимазид, ретровир,

фосфазид, зерит); цитизина (хивид, эпивир); инозина (видекс) и др;

• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин,

делавирдин);

• ингибиторы протеазы (инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир,

нельфинавир) и др.

Показанием к началу противоретровирусной терапии являются ВИЧ-инфекция

в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (стадия

2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б,4В). При применении указанных

препаратов необходимо учитывать степень развития их отрицательных побочных эффектов.

Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных средств: низорала и дифлукана (диссеминированный кандидоз), бисептола (пневмоцистная пневмония), ацикловира, ганцикловира, фоскарнета (герпетические инфекции) и т.д. Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммуноде- фицит. Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания. Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывает у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ-инфицированных, так же как и назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.

 

Задача.

1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД (стадия III В по классификации Покровского В.И.).

Диагноз ставится на основании следующего:

- анамнеза: частые повторные ОРВИ, бронхиты, отит, отмечающиеся у ребенка в течение последнего года. Переливания крови, которые ребенок получал в 3-х летнем возрасте, могут быть источником инфицирования.

- клинических данных: одышка, кашель, высокая температура, сухие и особенно мелкопузырчатые влажные хрипы в легких говорят об имеющейся пневмонии, которая возникла на фоне лимфаденопатии (увеличены несколько групп лимфоузлов, они плотные, безболезненные, симметричные, не спаянные вместе), затянувшегося герпеса и неврологической симптоматики в виде легкого косоглазия и ухудшения зрения;

2. Тактика фельдшера:

- провести дотестовое консультирование с матерью ребенка о ВИЧ-инфекции, ее основных симптомах, путях заражения, методах лабораторного обследования;

- оказать матери психологическую поддержку;

- рассказать о том, как оградить других членов семьи от заражения;

- уточнить в каких стационарах лечился ребенок по поводу анемии и дальнейших заболеваний;

- взять кровь для исследования на ВИЧ;

- сообщить о ребенке инфекционисту ЛПУ;

- известить инфекциониста ЛПУ о больном ребенке и направить ребенка в нему на консультацию.

 

4. Продемонстрируйте технологию в\м введения антибиотиков.

Внутримышечное введение лекарств

Цель: назначенное врачом лекарственное средство вве­дено внутримышечно. Достижение терапевтического эф­фекта без осложнений, с минимальным дискомфортом для пациента. Функциональное назначение: профилактическое, лечеб­ное, реабилитационное.

Оснащение: нестерильные лотки — 2 шт. (для шпри­цев, лекарства) на манипуляционном столике, непрокалываемый контейнер — 2 шт. (для утилизации шприца и игл), шприцы одноразовые, емкостью 5—10 мл, игла дли-

Обязательное условие: средний медицинский работник должен убедиться в наличии у пациента информированно­го согласия на процедуру и в отсутствии такового, уточ­нить дальнейшие действия у врача.

Этапы | Обоснование
Подготовка к процедуре
1 сообщить пациенту необходи­мую информацию о предстоящей инъекции, убедиться в отсутствии противопоказаний.	Обеспечение права на информа­цию и участие в процедуре.
Вымыть руки с мылом, осушить.	Соблюдение личной гигиены.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
3. Подготовить оснащение.	Соблюдение норм расходов мате­риальных ресурсов.
4. Набрать лекарственное средство в шприц, вытеснить воздух так, что­бы осталась точная доза, уложить шприц в стерильный лоток или стерильную упаковку из-под шприца.	Выполнение назначений врача. Соблюдение асептики.
5. Предложить пациенту занять удобное положение.	Зависит от состояния пациента и вводимого препарата.
6. Определить место инъекции ме­тодом пальпации, убедиться, что нет болезненности, уплотнений, местного повышения температуры, высыпаний, зуда.	Особенности выполнения инъек­ций. Профилактика осложнений.
7. Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
Выполнение	процедуры
1. Обработать место инъекции ан­тисептиком, делая мазки в одном направлении, двукратно,сначала большую площадь (примерно, 10x10 см), затем только место инъекции.	Профилактика инфицирования места инъекции.
2. Взять шприц в правую руку, при­держивая канюлю иглы мизинцем, а цилиндр шприца с поршнем дер­жать как «писчее перо», иглой вниз, под углом 90° по отношению к поверхности тела пациента.	Профилактика осложнения: по­вреждения надкостницы. Позиция «писчее перо» рекомендуется ис­пользовать согласно утвержден­ным «Технологиям выполнения простых медицинских услуг», 2008 г. (далее Технологии).
3. Растянуть кожу в месте инъек­ции большим и указательным пальцами левой руки (у ребенка и старого человека собрать мышцу в складку).	Обязательное условие, способст­вующее увеличению массы мышцы.
4. Ввести иглу со шприцем, нахо­дящимся в правой руке, быстрым движением в мышцу (угол введения 90°) на 2/3 длины иглы.
5. Перенести левую руку на пор­шень и потянуть поршень на себя, убедиться, что игла не в сосуде.	Необходимо убедиться, что игла не попала в сосуд, чтобы избежать осложнений.
6. Ввести медленно лекарственное средство в мышцу.

 

Этапы I Обоснование
Окончание процедуры
1. Извлечь иглу, продолжая при­держивать её за канюлю, а левой рукой прижать к месту инъекции ватный шарик (салфетку), смоченную кожным антисептиком.	Обеспечение инфекционной безопасности
2.Утилизировать ватный шарик (салфетку), и шприц с иглой в раз­ных емкостях, промаркировать ем­кости.	См. Правила пользования ёмкостью-контейнером для сбора острого одноразового инструментария и СанПин 2.1.7.728-99 и МУ 3.1.2313-08
3.Снять и погрузить перчатки в ёмкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
4.Вымыть руки, осушить.
5.Зафиксировать результат выполнения в медицинскую документацию.	Обеспечение преемственности в передачи информации.

 

Эталон ответов билет № 28

1.Принципы лечения хронического алкоголизма.

Задача.

Мужчина 28 лет инвалид I группы. В течении многих месяцев состояние остается неизменным. Ни с кем не общается, часами лежит в постели, сохраняя одну и ту же позу, голова приподнята над подушкой. Иногда встает и подолгу стоит возле кровати, однообразно переступая с ноги на ногу. На лице застыла бессмысленная улыбка, губу вытянуты вперед, кожные покровы лица сальные, изо рта выделяется слюна. Вступить в контакт с больным не удается, на вопросы не отвечает, смотрит в сторону, чему-то усмехается, мочиться в постель.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного.

 

3.Продемонстрируйте технологию катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером.

 

Эталоны ответов

1. Дезинтоксикационная терапия — устранение абстинентного синдрома

l в/в глюкоза 5% в большом объеме, гемодез

l 10 ЕД инсулина п/к

l витамины группы В, С

l натрия тиосульфат 30% 10 мл в\в

l транквилизаторы (элениум, фенозепам)

l ноотропы (ноотропил, пирацетам)

Условнорефлекторная терапия — выработка рвотного рефлекса не алкоголь. Больному дают выпить немного алкоголя, затем рвотное средство (апоморфин, эмитин, отвар чабреца). Количество процедур — 25, до закрепления рвотного рефлекса.

Сенсибилизирующая терапия — формирование повышенной чувствительности к алкоголю. Терапия основана на регулярном приеме препарата антабуса (тетурам) или подкожная имплантация его аналога — эспираль. Прием алкоголя на фоне сенсибилизируещей терапии вызывает тяжелые соматические расстройства. Обязательно требуется согласие больного на лечение.

Психотерапия — один из наиболее действенных методов, всегда сочетается с медикаментозным лечением:

l гипноз

l кодирование

l аутотренинг

l групповая терапия

 

Задача.

1. Шизофрения. Кататоническая форма. Диагностические критерии: слуховые галлюцинации (смотрит в сторону, чему-то усмехается), симптомы кататонического ступора (симптом «хоботка», «воздушной подушки»), симптомы волевых нарушений (мутизм, негативизм).

2.Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:

- изоляция больного;

- при необходимости фиксация больного;

- аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;

 

 

3.Технология катетеризации мочевого пузыря мужчины резиновым катетером.

Цель: выведение мочи из мочевого пузыря

Оснащение:

Стерильный катетер, перчатки – 2 пары (стерильные и нестерильные), стерильные салфетки (средние – 4 шт, малые – 2 шт.), стерильный глицерин, шприц с 10мл изотонического раствора, антисептический раствор, ёмкость для сбора мочи.

Подготовка к процедуре:

1.Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.

2. Подстелить под таз пациента впитывающую пелёнку (или клеёнку и пелёнку).

3. Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: лёжа на спине или полусидя с разведёнными ногами.

4. Надеть перчатки. Произвести гигиеническую обработку наружного отверстия уретры и промежности. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую ёмкость.

5. Надеть стерильные перчатки.

6. Обернуть половой член стерильными салфетками.

7. Оттянуть крайнюю плоть (если она имеется), захватить половой член сбоку левой рукой (если вы правша) и вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела.

8. Обработать головку полового члена салфеткой, смоченный в асептическом растворе - держать её правой рукой.

9. Попросить помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер из упаковки: держать его на расстоянии 5-6см от бокового отверстия 1 и 11 пальцами правой руки, наружный конец катетера держать 4-5 пальцами.

Выполнение процедуры:

1. Попросить помощника обильно смазать катетер глицерином (или специальной желеобразной смазкой).

2. Продвигать катетер в уретру, прилагая небольшое равномерное усилие, пока катетер не достигнет мочевого пузыря и не появится моча.

Примечание: в том случае, если при продвижении катетера появляется непреодолимое препятствие. Следует прекратить процедуру.

3. Наполнить баллон катетера Фолея 10мл изотонического раствора.

Примечание: если моча не появилась, попытаться ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в его правильном местонахождении, прежде чем заполнить баллон.

Завершение процедуры:

1. Возвратить на место крайнюю плоть. Соединить катетер с ёмкостью для сбора мочи (опустить непостоянный катетер в мочеприёмник). Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру.

2. Убедиться, что трубки, соединяющие катетер Фолея и ёмкость для сбора мочи, не имеют перегибов.

3. Сбросить салфетки. Снять перчатки. Вымыть руки.

4. Записать реакцию пациента на процедуру.

Эталон ответов билет № 29

1.Столбняк: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

Мужчина Н., 27 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышенную температуру (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев. Он заметил, что постоянно теряет вес. У него диарея, по его словам очень плохой аппетит. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальных контактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много сексуальных партнеров, как с женщинами, так и мужчинами.

При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, они безболезненные, плотные, неспаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера.

 

3. Продемонстрируйте технологию набора лекарственного средства из ампулы.

Эталоны ответов

1. Столбняк (tetanus) – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением вставочных мотонейронов тетоспазмином и проявляющиеся тоничесникими и клоническимим судорогами скелетной мускулатуры, приводящих к асфиксии.

Этиология - возбудитель-палочка анаэроб, подвижная, выделяет экзотоксин, образует споры, имеет соматический О-антиген и жгутиковый Н- антиген, экзотоксин состоит из тетаспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты.

Эпидемиология – И.И – животные и человек в кишечнике которых клостридии обитают как сопрофит. Попадает во внешнюю среду с фекалиями. В почве сохраняются несколько десятков лет, заболевание развивается при проникновении клостридии через поврежденные ткани (раны, ожоги, обморожения).

Патогенез: входные ворота – поврежденная кода и слизистые. Споры в ране превращаются в вегетативные формы и выделяет экзотоксин, который гематогенно и по периферическим нервам достигает спинного и продолговатого мозга поражая двигательные центры. Экзотоксин действует на нервно-мышечные синапсы. Вызывает паралич вставочных нейронов, полисинаптических рефлекторных дуг. В следствии их паралича импульсы из мотонейронов поступают к мышцам нескоординировано, непрерывно вызывая постоянные тонические напряжения скелетных мышц. В результате усиления афферентной импульсации связанной с неспецифическими раздражениями (световыми, звуковыми и др.) появляются тетонические судороги. Генерализация процесса сопровождается повышением возбудимости коры головного мозга, повреждением дыхательного центра и ядер блуждающего нерва. В следствие судорожного синдрома развивается метаболический ацидоз, может наступить паралич сердца и дыхания.

Клиника: в клинической классификации выделяют генерализованный и местный столбняк. Местный встречается очень редко. Заболевание чаще протекает в виде генерализованного процесса.

Выделяют четыре периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления. ИП колеблется от 5-30 дней. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов является тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц. Затем развиваются судороги мимических мышц. Это придает лицу больного выражения одновременно улыбки и плача, получившие название сардонической улыбки (rissus sardonucus). Появляется судорожный спазм мышц шеи, спины, живота и конечностей. В следствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается из постели упираясь только пятками и затылком (opistotonus). На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, болезненное, тетанические судороги. В следствии резкой возбудимости нервной системы, судороги развиваются при различных незначительных раздражениях (свет, звук, прикосновение, сквозняк). Приступы следуют один за другим, при вовлечении дыхательных мышц и диафрагмы состоянии больных резко ухудшается, грудная клетка, во время которого может наступить смерть от асфиксии. Температура тем выше чем тяжелее состояние. Выделение мочи и кала затрудненно. Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание. Сознание остается ясным, что усугубляет страдание больных. Появляется расстройство кровообращения, метаболический ацидоз. Резкое усиление обмена веществ профузное потоотделение, температура 41 гр., тахикардия, пульс напряжен, АД повышено. В легких застойные явления аспирационная пневмония. Мокрота скапливается в дыхательных путях и становится механическим препятствием. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели диафрагмы нарушает дыхание и могут привести к смерти.

По тяжести течения столбняк делится на 4 степени:

1) Легкая форма встречается редко, температура нормальная или субфебрильная, Сардоническая улыбка, тризм, опистотонус выражены умеренно, тетанические судороги выражены незначительные,

2) Средней тяжести. Тетанические судороги выражены умеренно температура высокая.

3) Тяжелая форма. Клиника развивается быстро, в течении суток с момента появления первых признаков болезни. Температура высокая, потливость, тахикрадия, постоянный мышечный гипертонус, интенсивные тетанические судороги.

4) Очень тяжелая форма. Болезни развивается молниеносно, тахикардия, тахипное, цианоз, сильные частые судороги.

По длительности:

1. Острая.

2. Подосотрая.

3. Хроническая форма.

Особенно опасен период до 14 дня болезни.

ОСЛОЖЕНИЯ: Делят на ранние и поздние.

Раннее – пневмония, сепсис, разрывы мышц, сухожилий, перелом костей, инфаркт миокарда, паралич сердечной мышцы за счет действия тетанотоксина на миокард.

Поздние – контактуры мышц суставов, деформация позвоночника. Летальность 20-25%.

При благоприятном течении, при адекватном лечении судороги постепенно затихают, состояние больного начинает улучшаться в зависимости от тяжести, выздоровление наступает от 2 нед. до 2 мес.

ДИАГНОСТИКА. На основании анализа и объективных данных.

Диф.диагностика. С отравлением стрихнином (расширение зрачков, судороги начинаются с конечностей, тризм, отсутствует). С бешенством (гидрофобия, слюнотечение, судороги начинаются в области раны, тризм отсутствует). С менингоэнцефалитами (изменение в ликворе).

ЛЕЧЕНИЕ. Проводится в противостолбнячных центрах или реанимации. Перевозку осуществляет врач. Оказание помощи на догоспитальном этапе: хлоргидрат, в клизме 5% р-р 50-100 мл, нейропластическую смесь (аминазин 2,5% - 2мл + р-р пантапона 2% - 1мл + р-р димедрола 1% - 2мл + р-р скополамина 0,05% - 0,5мл). Через 30 минут при необходимости в/м р-р гексенала 10% - 3-5 мл.

В больнице:

1. Борьба с возбудителем в первичном очаге инфекции.

2. Нейтрализация токсина в крови.

3. Противосудорожная терапия.

4. Поддержание основной ф-ции организма.

5. Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.

6. Профилактика и лечение осложнений.

7. Правильный режим и уход.

Для нейтрализации токсина вводят в/м антитоксичную противостолбнячную сыворотку 1 раз в дозах: для взрослых 100000-150000МЕ, для детей старшего возраста 80000-100000МЕ, для новорожденных 20000-40000МЕ однократно т.к. эти дозы обеспечивают высокий титр антитела на 3 недели. Лучший вариант – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 900ИЕ (6мл). За 50 минут до введения сыворотки вводят анатоксин в/м 1мл. При возникновении судорог между введением нейроплегической смеси вводят барбитураты гексанал или теопентал натрия 3-5 мл. 10% р-ра в/м при возникновении внезапной судорожной асфиксии вводят деполяризующий миорелаксант: 1% р-р дитилина в/м 2мл в/м, и немедленно интубируют больного и переводят на ИВЛ.

 

Задача.

1. У данного молодого человека предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия IIIБ по Покровскому В.В.)

Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:

- пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;

- клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев. У него диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1,5 см.

2. Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование:

- выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса и научить пациента правильно пользоваться презервативом;

- предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции;

- взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ;

- направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном;

 

4. Продемонстрируйте технологию набора лекарственного средства из ампулы.

Цель: выполнить инъекцию.

Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов.

Оснащение: стерильный шприц в собранном виде, стерильный лоток, емкость для использованного материала, стерильный пинцет, тетрадь назначений, лекарственные препараты в ампулах, пилочки, бикс со стерильным перевязочным материалом, спирт 70%, стерильные перчатки.

Алгоритм:

· Вымыть и осушить руки, надеть перчатки

· Взять ампулу, внимательно прочитать название лекарственного раствора, дозу, срок годности. Сверить с назначением врача

· Переместить лекарственный раствор из узкой части ампулы в широкую. Для этого необходимо одной рукой взять ампулу за дно, а пальцами другой произвести легкие удары по узкому концу ампулы

· Надпилить ампулу в центре ее узкой части

· Обработать ватным шариком, смоченным спиртом, место надпила и отломить конец ампулы. Выбросить шарик и осколки в емкость для использованного материала

· Взять шприц в правую руку так, чтобы были видны деления. Захватить вскрытую ампулу между 2 и 3 пальцами левой руки так, чтобы вскрытая часть была обращена внутрь ладони. Ввести иглу в ампулу

· Переместить правую руку на поршень и набрать нужное количество раствора

· Снять ампулу с иглы и поместить ее в нестерильный лоток

· Сменить иглу. Если игла однократного использования, надеть на нее колпачок. Вытеснить воздух из шприца в колпачок

· Положить в стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом. Накрыть все стерильной салфеткой, если шприц многоразовый.

 

Эталон ответов билет № 30

1.Симпатоадреналовый криз: клиника, неотложная помощь.

Задача.

Женщина 45 лет доставлена в больницу в связи с интенсивной головной болью, тошнотой и повторными рвотами, которые возникли днём после физической нагрузки. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 160/100 мм рт.ст., пульс – 70 ударов в минуту, ритм правильный, светобоязнь, ригидность затылочных мышц. Парезов и других неврологических нарушений нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об объеме неотложной помощи.

 

 

3. Подготовьте инструментарий для люмбальной пункции.

Эталоны ответов

1.Симпатоадреналовый криз возникает внезапно, остро. Во время приступа пациенты могут испытывать ужас, страх приближающейся смерти. Развивается дрожь во всем теле, выраженная головная боль, нехватка воздуха, иногда боль в грудной клетке, сердцебиение, похолодание рук и ног. Тахикардия, повышение АД, бледность кожных покровов. Иногда появляется настолько извращенная чувствительность кожи конечностей, что прикосновение к ним вызывает выраженный болевой синдром. Длительность криза обычно не превышает 1-2 часа.

Помощь:

Седуксен 0,5% - 2мл в/м

Пипольфен 2,5% - 2мл в/м

Альфа-адреноблокаторы пирроксан 1% -2мл в/м

Спазмолитики но-шпа, баралгин

Задача.

1. ПНМК. Церебральный гипертонический криз. Диагностические критерии: выраженная общемозговая симптоматика (интенсивная головная боль, тошнота, рвота на фоне артериальной гипертензии) в связи с физической нагрузкой. В связи с отеком мозга появление менингиальных симптомов (светобоязнь, регидность затылочных мышц).

2.Стандарт оказания помощи.

- ввести фуросемид 1% - 2,0 в/в для снятия отека мозга;

- пирацетам 20% - 5,0 мл в/в для улучшения метаболических процессов в головном мозге;

- церукал 10мг(2мл) – в/м для устранения тошноты и рвоты

- госпитализация на носилках, с поднятым головным концом в неврологическое отделение.