Анафилактический шок, пп. ( см. билет № 13)

Билет16

1. Клиническая смерть – состояние между жизнью и биологической смертью - прекращается кровообращение и дыхание, выключение функциональной активности ЦНС.

Гипоксия мозга более 6-7-8 мин – смерть мозга (на продолжительность клинической смерти влияют: состояние ор-ма до смерти, возраст, t окружающей среды)

- Отсутствие сердцебиения, пульсации на сонных артериях, АД.

- Отсутствие дыхания: ко рту руку, щеку или движение грудной клетки

- Сознания нет, нет реакции на боль

- Зрачки расширены, нет реакции на свет, глазные яблоки по центру (30-40 сек. после остановки кровообращения)

- Рефлексы не опред. (корниальный – пальцем ресницу)

- Кожа серая, с цианозом, холодная

- ЭКГ – асистолия, фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация, брадисистолия, желудочковые выскальзывающие ритмы, идиовентрикулярный ритм.

Выявлять все признаки КС при отсутствии пульсации нет необходимости

 

2.Травматический шок – общая ответная реакция организма на сверхсильное болевое раздражение с поражением ЖВФ организма (ССС.дых, печень, почки, обмен в-в)

Причина - травмы, кровопотеря: повреждение большой части мягких тканей, переломы костей, травмы живота с разрывом печени и селезенки, множественные переломы ребер с повреждение легких, о. перелом или отрыв бедра, голени, стопы, кисти, плеча, множественные переломы костей таза)

Фазы шока:

1. Эректильная (кратковременна – до 10-15 мин) 10% - двигательное и речевое возбуждение, сознание сохранено, больной не осознает своего положения, АД повышается, пульс, дыхание учащены

2. Торпидная - угнетение ЦНС и жизненно-важных функций: заторможенность, холодный липкий пот, апатия, бледность, снижение АД, анурия – переходит в терминальное состояние с последующей остановкой сердца

 

Степени шока

Показатели	1 ст. - легкая	2 ст. – средней тяжести	3 ст. - тяжелая
Сознание	Несколько заторможен	Адинамичен, заторможен	Стопор
Систолическое АД	100-90 мм.рт.ст	80-75 мм.рт.ст	До 60 мм.рт.ст
Ps	90-100 у/мин	110-120	Более 140 нитевидный
Дыхание	22/мин	26/мин	30/ мин
Кожные покровы	Бледные, холодные	М.б. мраморный рисунок	Землянистые
ШИ Альговера: Psс: сист АД. (N – 0,5-0,6):	0,7-1	1-1,5	1,5-2

 

· Нарушение микроциркуляции (сим. бледного пятна – остается 2 сек)

· Температурная разница между подмышечной впадиной и большим пальцем ноги

· Объем кровопотери: лодыжка- до 300 мл, голень, плечо – до 500 мл, бедро – до 2 л, кости таза – до 3 л.

 

ПП

1. ИВЛ, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует (при прекращении ИВЛ появляется одышка > 29 дых/мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, пострадавший "ловит" ртом воздух). Оксигенотерапия.

 

2. Остановка кровотечения – жгут, давящая повязка, тампонада раны

 

3. Трансфузионная терапия травматического шока и острой кровопотери: ТШ – сначала кристаллоиды, затем – коллоиды. (истинная СТ – при любом АД!)

Кровотечение: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин)- при продолжающемся кровотечении не вводить!, при отсутствии – кристаллоиды (объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза).

Периферический катетер – (при необходимости – 2 вен) – в/в струйно

Нет эффекта – 5 мл 0,5% допамина + 400 мл плазмозамен. р-ра, преднизолон до 30 мг/кг.

При продолжающемся кровотечении АД более 90 мм.рт.ст. поднимать нельзя.

 

4.Обезболивание - в/в - анальгин 50% - 2-4, димедрол 1% -1-2. баралгин 5,0, кеторол

ТШ: I в. – в/в атропин 0,1% - 0,5, димедрол 1% - 2,0, диазепам 0,5% - 2,0, промедол 2% - 1,0

II в. - в/в атропин 0,1% - 0,5, диазепам 0,5% - 2,0, трамадол 5% - 2,0

п/пок. к наркотическим анальгетикам - ДН, кома, ЧМТ. ср. и тяж. ст., травма живота (открытая ТЖ с эвентрацией внутренних органов допустимо введение п/к, в/в 1,0 – 2% промедола).

 

5. Иммобилизация переломов костей конечности, наложение воротника Шанса (ЧМТ ср. и тяж. ст., травма позвоночника). Тратить время на шинирование переломов мелких костей не следует.

 

Экстренная госпитализация лежа с кислородом и в/в инфузией в реанимацию многопрофильного стационара (по жизненным показаниям – в ближайший) с приподнятым нижним концом (кровопотеря).

 

3. МАСТИТ – воспалительное заболевание молочных желез.Возбудитель – золотистый стафилококк

Причины: трещины на сосках, неправильное сцеживание- застой молока.

От локализации процесса:

1. интрамаммарные – в ткани молочной железы

2. ретромаммарные – между большой грудной мышцей и задней поверхности груди

3. субареолярные - около соска

4. подкожные

Формы:

Серозный: местно: боль, отек, гиперемия, нарушение температуры местно, нарушение функции.

Общее воспаление: головная боль, температура, общая слабость, недомогание, тахикардия

Пальпация + осмотр: железа уплотнена, наличие инфильтрата, трещины, изменение кожных покровов, л/узлы не пальпируются. 1-3 дня – при неэффективности лечения переходит в инфильтрационную.

Инфильтративный: состояние улучшается, температура снижена на 1-2⁰, женщина считает себя здоровой и перестает лечится.

М.железа: гиперемия отдельных участков, под кожей пальпируются плотные, малоподвижные инфильтраты, подмышечные л/узлы увеличены, болезненны, ч/з 2-5 дней при неэффективности лечения переходит в гнойную.

 

Гнойный: t -39-40⁰ и более, резкий озноб, холодный пот, потеря аппетита, плохой сон, л/узлы увеличены, болезненны

Гангренозный: выраженная интоксикация.

 

ПП: анальгин 50%,димедрол 1% - в/в, в/м

Госпитализация - до 56 дней после родов – отделение послеродовых осложнений, после - в хирургический стационар.

 

Билет 17

Билет 18

1. Бронхиальная астма (БА) – хроническое рецидивирующее з-е, в основе - приступ удушья за счет спазма бронхов

Классификация:

Иммунная: атопическая (причины не инф. х-ра) - бытовые, раст. и жив., продукты питания, лекарства, химические пр-ты; инфекционно-аллергическая – бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника обычно происходят в результате падения с вы­соты, реже при прямой травме (удар по голове, спине), дорожно-транспортных происшествий. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние.

Классификация

■ По целости покровов: открытые, закрытые.

■ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

■ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест­цового, копчикового отдела.

■ По сопутствующей неврологической симптоматике: не осложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Основные симптомы травмы:

· боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями;

· потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

· нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи;

· признаки ТШ.

 

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторныедействия больного:

· Шейный отдел - больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный по­
звонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылоч­ную и подбородочную области.

· Грудной и поясничный отделы - отмечают стремление боль­ного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вы­зывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища
идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

 

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остис­тые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болез­ненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвон­ковых дисков и связок.

При сопутствующем повреждении спинного мозга наблюдают расстройство чувствительности от лёгких парестезии до более тяжёлых расстройств чувст­вительности, трофики и движений (парезы, плегии), функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) соответственно уровню поврежде­ния спинного мозга.

 

 

Уровни поражения спинного мозга

Симптом	Уровень повреждения	Шейный отдел: тетраплегия (полный разрыв) – отсутствие всех видов чувствительности к низу от повреждения, нарушение ф-ий тазовых органов (задержка кала, мочи), паралич диафрагмы, мышц грудной клетки – нарушение дых   Грудной отдел: параплегия: парез нижних конечностей, задержка кала, мочи Поясничный То же + м.б. недержание
Отсутствует диафрагмальное дыхание	С3 – С4
Невозможность поднять плечи	Выше С5
Невозможность движений в локтях	Выше С6
Невозможность движений пальцев	Выше С7-С8
Чувствительность выше сосков сохранена	Ниже Т4
Чувствительность выше пупка сохранена	Ниже Т10
Невозможность движений в бедренном суставе	Выше L2
Невозможность приподнять стопу	Выше L5

 

■ Признаки поперечного повреждения спинного мозга: обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности; отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис­пускание или дефекация. Снижение АД.

 

■ При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм (ложный перитонит): развивается через 2—3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, за­тушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанно­го позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини­ческой картины повреждения внутренних органов.

 

ПП:

1. ИВЛ, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует. Оксигенотерапия

2. Трансфузионная терапия травматического шока (см. ТШ)

3. Введение анальгетиков

4. Повреждение спинного мозга – эмоксипин, фуросемид

5. Транспортная иммобилизация в положении лёжа: на спине с валиком под поясницей, на животе (с валиком под грудную клетку и голову) при выраженном беспокойстве (алкогольное опьянение, ЧМТ) для предотвращения сгибания позвоночника, не зависимо от уровня повреждения – воротник Шанса.

6. Необходимо исключить возможность сгибания поз­воночника пострадавшего в момент перекладывания и транспортировки. Это достигают участием в перекладывании и согласованными действиями достаточного количества людей (не менее трёх) под руководством медра­ботника. При перекладывании беспокойного пациента для исключения внезапного его присаживания целесообразно вначале перевернуть его на живот, а затем переложить на носилки и фиксировать к ним с помощью простыни на уровне поясничной области.

Госпитализация. Госпитализация срочная, с щадящей транспортировкой и бережным перекладыванием во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.

 

3.Предлежание плаценты – патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при котором плацента полностью или частично перекрывает область внутреннего маточного зева. По мере его раскрытия происходит отслойка предлежащей плаценты, что ведет к наружному кровотечению. (х-р кровотечения зависит от степени предлежания плаценты).

Причины: много беременностей, много прерываний, в/мат вмешательства (спираль, вакуум), воспалительные процессы.

Классификация

1. Центральное (полное) – закрыта вся область внутреннего зева матки

2. Частичное (боковое и краевое) – частично или по краю прикрыт внутренний зев матки

3. Низкое

Клиника:

м.б. – с 16-20 недель беременности (чем раньше появляются симптомы – тем большая вероятность центрального п.; краевое, боковое, низкое – кровотечения ближе к родам)

- неправильное положение плода - предлежащая часть высоко над входом в таз

- предвестника: неоднократные кровянистые выделения из половых путей без болей и тонуса матки, усиливающиеся по мере увеличения строка беременности - вторичная анемия

- обильное кровотечение начинается внезапно, без боли и может стать массивным (1000 – 2000 мл) – клиника ГШ.(см.ТШ)

 

ПП:

· катетеризация периферической вены при обильном кровоотделении, в/в кровезамещающие растворы, исключая препараты декстрана (как ухудшающие гемостаз),

· оксигенотерапия: кислородно-воздушная смесь с 40% кислородом;

· при низком АД в/в введение 60 мг преднизолона (200—300 мг гидрокортизона);

· срочная госпитализация на носилках в ближайший акушерский стационар; о доставке больной предупреждают персонал родильного дома.

 

Билет 19

Билет 20

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного.

Наиболее частые причины: прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов; алкогольный абстинентный синдром; инсульт; инфекции ЦНС; опухоль головного мозга; ЧМТ; аноксия или метаболические нарушения; передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Характер судорог: тонические — длительное сокращение мышц; клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мыши; тонико-клонические.
Генерализованные припадки

· Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

· Начальный вскрик, потеря сознания, падение на пол.

· Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

· Тонические судороги в течение 10—30 сек, сопровождающиеся оста­новкой дыхания, затем клонические судороги (1-5 мин) с ритмически­ми подёргиваниями рук и ног.

· Прикусывание языка, в некоторых случаях пена вокруг рта.

·.В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.

· После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

· Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.

· Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.

· У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припад­ка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.

· Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

Диф. д-ка: эпилептический припадок может быть проявлением ОНМК (субарахноидального кровоизлияния, внутримозговой гематомы, инфаркта мозга), ЧМТ (эпи, субдуральной гематомы, ушиба мозга), острой инфекции ЦНС (менингита, энцефалита), опухоли мозга, острого нарушения метаболизма, интоксикации, нарушения электролитного состава крови, гипогликемии, абстинентного синдрома (удороги ч/з 48 ч. после последнего приема алкоголя), нарко­лепсии, мигрени, обморока, симуляции эпилептического приступа, шизоф­рении (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия.

Неотложная помощь при эпилептическом статусе:

· восстановление проходимости ВДП (тройной п/ Сафара, удаление слизи, инородных предметов из полости рта, воздуховод);

· в/в введение диазепама 2-4 мл 0,5% раствора (10-20 мг), не прекращаются ч/з 15 минут повторяется в/в введение диазепама;

· при продолжении припадков – эндотрахеальная интубация;

· при невозможности уточнить анамнез (гипогликемия): 40-60 мл 40% глюкозы.

Дополнительно (по показаниям):

^· при повышении АД значительно выше привычных для больного показателей применяется 0,5-1 мл 0,01% клофелин; 25%

· при артериальной гипотензии – 90-120 мг преднизолона в/в;

· при гипертермии свыше 38^оС – 2-4 мл 50% анальгин

· борьба с отеком мозга – фуросемид 20-40 мг (1% раствор 2-4 мл) в/в (или в/м);

· нейропротекторная терапия: эмоксипин 5 мл 3% в/в струйно, MgSO₄ 25% - 10 мл в/в струйно.

 

Переломы рёбер

Переломы рёбер происходят под воздействием значительного по силе и площади травмирующего агента, который в определённом направле­нии сдавливает грудную клетку. При этом развивается её деформация с возникновением переломов рёбер в местах наибольших искривлений — в области передних и задних отделов рёбер. Таков же механизм множест­венных и двойных переломов рёбер. При наличии последних может обра­зоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый рёберный клапан.

Классификация:

1. Осложненный, не осложненный. 2. Проникающий (задета плевра,) не проникающий

3. Одиночный. Множественный (окончатый)

Клиника:

· Положение вынужденное полу сидячее, чувство стеснения в груди,

· Локальная боль, уси­ливающаяся при дыхании и кашле, выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов, возможна костная кре­питация.

· Щадящее дыхание, сим. «оборванного вдоха» - не может глубоко вдохнуть, боль в груди, усиливающиеся на вдохе, отставание в дыхании одной из половин грудной клетки.

· Деформация грудной клетки, крепитация, патологическая подвижность,.

· Боль при переднезаднем сдавлении (симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки - появление резкой болезненности при сдавлении рёбер вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпа­ции.)

· При множественных переломах рёбер по линии их перелома часто оп­ределяется припухлость, а при повреждении плевры и лёгкого — подкож­ная эмфизема, флотация при двухстороннем переломе ребер.

· Множественные переломы рёбер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождать­ся всеми признаками тяжёлой травмы груди: деформацией грудной клет­ки с её уплощением на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, ОДН, шоком.

ПП:

· Введение анальгетиков, не угнетающих дыхание (2-4 мл 50% р-ра анальгина в/в). Препараты, угнетающие дыхание (наркотики), вводить не следует

· Западание грудной клетки (окончатый) ватно-марлевый валик – в окно, зафиксировать пластырем

· Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах рёбер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экс­курсии грудной клетки и создаёт реальные предпосылки к развитию пнев­монии.

· Множественный перелом ребер (более 2-х) госпитализация в торокальное отделение полусидя.

3. Роды - процесс изгнания плода и последа из матки.

Билет 21

Повешение (странгуляционная асфиксия)— жизнеопасное повреждение, возникаю­щее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки, м.б. в результате суицида, несчастного случая (дети).

 

Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газо­обмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диф­фузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической эн­цефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на че­тыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.

· I - сознание сохранено, глубокое и частое дыха­ние с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение АД И ВД.

· II - сознание утрачивается, развиваются судороги, возника­ют непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким.

· III - остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза).

· IV- атональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть.

Травматический шок, пп

Билет 22

1. Гипогликемическая кома – острая нехватка глюкозы в организме, приводящая к нарушению функций мозга и ССС.

Причина: передозировка инсулина или недостаточный прием пищи после укола, нарушение ритма питания, опухоль поджелудочной железы, физическая и психическая нагрузка. алкогольная интоксикация

 

Клиника: развивается быстро: острое чувство голода без жажды, нарастающая слабость, тревожное беспокойство, чрезмерная потливость, дрожание рук, головная боль, головокружение,возбуждены, дезориентированы.

Утяжеление: проффузный пот, апатия, оглушенность, сонливость, дезориентация, угнетаются рефлексы, судороги, потеря сознания.При неоказании помощи переходит в тяжелую кому с арефлексией, гипотензией и неблагоприятным прогнозом.

 

Д-ка: сведения о СД (от больного, окружающих), характере терапии, режиме питания, последнем приеме пищи антидиабетических средств.

- Осмотр – нет запаха ацетона, кожа влажная, дыхание в норме,гипертонус, судороги,

- Быстрый положительный эффект от введения глюкозы

ПП:

· в/в введение 40—100 мл (не более 100 мл - угроза развития отека головного мозга) 40% раствора глюкозы, при отсутствии должного эффекта следует продолжить в/в введение глюкозы в виде 5% раствора;

· в сопроводительном талоне указать количество введенной глюкозы;

· глюкокортикоиды (по показаниям): преднизолон 30-60 мг.

· Как только пациент в состоянии есть, его следует накормить углеводсодержащей пищей (хлеб, картофель, каша, булка).

 

Билет 23

1. Диабетические комы:

Кетоацидотическая кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма.

Причины: недостаток инсулина: позднее и неправленое лечение, острые инфекции и травмы, операции, беременность.

Клиника:

Наступает постепенно (несколько суток): предвестники: снижение аппетита, вялость, сонливость, утомляемость, частое обильное мочеиспускание, жажда, м.б. рвота, боли в животе, кожа и слизистые сухие.

При утяжелении:

- Заторможенность, с трудом отвечают на вопросы, речь невнятна - сознание затемняется и утрачивается.

– Глубокое, шумное дыхание - Куссмауля.

- Сухость кожи и слизистых; «мягкие» глазные яблоки, снижен тургор кожи

- Запах ацетона изо рта, яркий румянец, язык малиновый с грязно-серым налетом

- АД падает, тахикардия, олигурия и анурия, печень увеличена

 

Гиперосмолярная кома - у пожилых людей, принимающих сахаропонижающие таблетки и мочегонные, м.б. на фоне рвоты, поноса (резкое обезвоживание).

Симптомы и течение.

Инкубационный период: 1-6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Заболевание начинается остро без продромы: появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. t субфебрильная, иногда до 38-40оС.

Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени.

В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения ЦНС. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины.

На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.

 

Гастроэнтероколитическая форма ( может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита, продолжительность - от 2 дней до 2 нед.)- встречается чаще других: начало остро, t до 38-39оС. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови, от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще t субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные.

Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2-3 дня после дисфункции кишечника: на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи, желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал.

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6-й день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.

Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.

Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2оС, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.

Осложнения возникают чаще на 2-3-й неделе: аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит.

Билет 24

Электротравма

Воздействие ЭТ на организм: фибрилляция желудочков и остановка сердца, спазм дых. мускулатуры – остановка дыхания

Билет 25

1. ЧМТ - механическое повреждение костей черепа и его содержимого

1.Закрытая: ушиб, сдавление, сотрясение, перелом (свода, основания, лицевой части: нос,челюсть)

2.Открытые: повреждение кожного покрова и апоневроза – рана, перелом

2.1. Проникающие – повреждение твердой оболочки мозга

2.2. не проникающие.

2.3. С повреждение внутренних органов (ГМ), без повреждения.

По степени тяжести:

ЧМТ лег. ст. – сотрясение, ушиб ГМ лег. ст.

ЧМТ сред. ст. тяжести – ушиб ГМ сред. ст. тяжести, сдавление черепа, перелом основания черепа, подострое и хр. сдавление ГМ

ЧМТ тяж. ст. – ушиб ГМ тяж. ст, острое сдавление ГМ, диффузное аксональное повреждение ГМ.

 

1.Сотрясение травма в-ва головного мозга: потеря сознания - несколько минут (до 30 мин.), возможна тошнота, рвота, головная боль, головокружение (общемозговые симптомы – ОМС),горизонтальный нистагм.

2.Ушиб - лег, сред, тяж. степени: локализованное поражение в-ва головного мозга: ОМС, очаговая симптоматика(ОС), потеря сознания - несколько часов (до 6 ч.), ретроградная амнезия.

Тяжелая степень: нарушение сознания, дыхание шумное, аритмичное, нарушено - до остановки, повышение АД, брадикардия, анизакория, нистагм, фиксированный взор к верху на стороне поражения, нарушение глотания (парусит щека), судороги, повышенный тонус сгибателей, асимметрия рефлексов, менингиальные симптомы.

3. Сдавление (на фоне ушиба), так же - гематома (инсульт, травматическая), опухоль, абсцесс, костные отломки (вдавленный оскольчатый перелом): нарушение сознания, м.б. – дыхания. потеря сознания - сутки и более (кома)

ОС - на первый план: гемипорез, паралич на противоположной стороне, анизакория (всегда)– расширенный зрачок на поврежденной стороне, не реагирует на свет.

"светлые" промежутки - ОС еще не определяются (от первой (при травме) до второй потери сознания)

Травма лобных долей - "лобная" психика - неадекватное восприятие, немотивированные поступки, неуравновешенность, изменение психики

 

Переломы костей черепа:

Свода	Основания
ОМС, ОС - при осложнениях: ушибы, гематомы, сдавление, оскольчатые переломы	ОМС, ОС: - крове- и ликворотечение из носа и ушей (двухконтурное пятно) - симптом "очков" ч/з 1 сутки, асимметрия лица - точечные кровоизлияния в области глазниц, век, мягкого неба - нарушение слуха и координации движения, менингиальные симптомы. Тяжелое состояние: расстройство дых. и сосудистого тонуса, сознание утрачено

Билет16

1. Клиническая смерть – состояние между жизнью и биологической смертью - прекращается кровообращение и дыхание, выключение функциональной активности ЦНС.

Гипоксия мозга более 6-7-8 мин – смерть мозга (на продолжительность клинической смерти влияют: состояние ор-ма до смерти, возраст, t окружающей среды)

- Отсутствие сердцебиения, пульсации на сонных артериях, АД.

- Отсутствие дыхания: ко рту руку, щеку или движение грудной клетки

- Сознания нет, нет реакции на боль

- Зрачки расширены, нет реакции на свет, глазные яблоки по центру (30-40 сек. после остановки кровообращения)

- Рефлексы не опред. (корниальный – пальцем ресницу)

- Кожа серая, с цианозом, холодная

- ЭКГ – асистолия, фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация, брадисистолия, желудочковые выскальзывающие ритмы, идиовентрикулярный ритм.

Выявлять все признаки КС при отсутствии пульсации нет необходимости

 

2.Травматический шок – общая ответная реакция организма на сверхсильное болевое раздражение с поражением ЖВФ организма (ССС.дых, печень, почки, обмен в-в)

Причина - травмы, кровопотеря: повреждение большой части мягких тканей, переломы костей, травмы живота с разрывом печени и селезенки, множественные переломы ребер с повреждение легких, о. перелом или отрыв бедра, голени, стопы, кисти, плеча, множественные переломы костей таза)

Фазы шока:

1. Эректильная (кратковременна – до 10-15 мин) 10% - двигательное и речевое возбуждение, сознание сохранено, больной не осознает своего положения, АД повышается, пульс, дыхание учащены

2. Торпидная - угнетение ЦНС и жизненно-важных функций: заторможенность, холодный липкий пот, апатия, бледность, снижение АД, анурия – переходит в терминальное состояние с последующей остановкой сердца

 

Степени шока

Показатели	1 ст. - легкая	2 ст. – средней тяжести	3 ст. - тяжелая
Сознание	Несколько заторможен	Адинамичен, заторможен	Стопор
Систолическое АД	100-90 мм.рт.ст	80-75 мм.рт.ст	До 60 мм.рт.ст
Ps	90-100 у/мин	110-120	Более 140 нитевидный
Дыхание	22/мин	26/мин	30/ мин
Кожные покровы	Бледные, холодные	М.б. мраморный рисунок	Землянистые
ШИ Альговера: Psс: сист АД. (N – 0,5-0,6):	0,7-1	1-1,5	1,5-2

 

· Нарушение микроциркуляции (сим. бледного пятна – остается 2 сек)

· Температурная разница между подмышечной впадиной и большим пальцем ноги

· Объем кровопотери: лодыжка- до 300 мл, голень, плечо – до 500 мл, бедро – до 2 л, кости таза – до 3 л.

 

ПП

1. ИВЛ, если собственное дыхание пострадавшего отсутствует (при прекращении ИВЛ появляется одышка > 29 дых/мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, пострадавший "ловит" ртом воздух). Оксигенотерапия.

 

2. Остановка кровотечения – жгут, давящая повязка, тампонада раны

 

3. Трансфузионная терапия травматического шока и острой кровопотери: ТШ – сначала кристаллоиды, затем – коллоиды. (истинная СТ – при любом АД!)

Кровотечение: коллоиды (полиглюкин, реополиглюкин)- при продолжающемся кровотечении не вводить!, при отсутствии – кристаллоиды (объем инфузии должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза).

Периферический катетер – (при необходимости – 2 вен) – в/в струйно

Нет эффекта – 5 мл 0,5% допамина + 400 мл плазмозамен. р-ра, преднизолон до 30 мг/кг.

При продолжающемся кровотечении АД более 90 мм.рт.ст. поднимать нельзя.

 

4.Обезболивание - в/в - анальгин 50% - 2-4, димедрол 1% -1-2. баралгин 5,0, кеторол

ТШ: I в. – в/в атропин 0,1% - 0,5, димедрол 1% - 2,0, диазепам 0,5% - 2,0, промедол 2% - 1,0

II в. - в/в атропин 0,1% - 0,5, диазепам 0,5% - 2,0, трамадол 5% - 2,0

п/пок. к наркотическим анальгетикам - ДН, кома, ЧМТ. ср. и тяж. ст., травма живота (открытая ТЖ с эвентрацией внутренних органов допустимо введение п/к, в/в 1,0 – 2% промедола).

 

5. Иммобилизация переломов костей конечности, наложение воротника Шанса (ЧМТ ср. и тяж. ст., травма позвоночника). Тратить время на шинирование переломов мелких костей не следует.

 

Экстренная госпитализация лежа с кислородом и в/в инфузией в реанимацию многопрофильного стационара (по жизненным показаниям – в ближайший) с приподнятым нижним концом (кровопотеря).

 

3. МАСТИТ – воспалительное заболевание молочных желез.Возбудитель – золотистый стафилококк

Причины: трещины на сосках, неправильное сцеживание- застой молока.

От локализации процесса:

1. интрамаммарные – в ткани молочной железы

2. ретромаммарные – между большой грудной мышцей и задней поверхности груди

3. субареолярные - около соска

4. подкожные

Формы:

Серозный: местно: боль, отек, гиперемия, нарушение температуры местно, нарушение функции.

Общее воспаление: головная боль, температура, общая слабость, недомогание, тахикардия

Пальпация + осмотр: железа уплотнена, наличие инфильтрата, трещины, изменение кожных покровов, л/узлы не пальпируются. 1-3 дня – при неэффективности лечения переходит в инфильтрационную.

Инфильтративный: состояние улучшается, температура снижена на 1-2⁰, женщина считает себя здоровой и перестает лечится.