Глубокие и поверхностные рефлексы

Глубокие рефлексы вызывают раздражением рецепторов, заложен­ных в сухожилиях, надкостнице, в суставах и в самих мышцах, что до­стигается ударом неврологического молоточка или растяжением сухо­жилий, мышц, суставных сумок.

Например, удар молоточком по lig. patellae возбуждает рецепторы этого су­хожилия, а также рецепторы самой четырехглавой мышцы (в связи с легким растяжением ее). Поток афферентных импульсов через бедренный нерв, меж­позвонковый ганглий и задний корешок поступает в задний рог, затем пере­ключается на клетки переднего рога, от которых по передним корешкам и дви­гательным волокнам бедренного нерва идет в ту же четырехглавую мышцу, вы­зывая ее сокращение (рис. 6).

Многие глубокие рефлексы имеют двухневронную рефлекторную дугу.

Рис. 6. Схема рефлекторной дуги коленного рефлекса. / - чувствительное волокно нерва: 2 — клетка (чувствительная) межпозвонко­вого ганглия; 3 — волокна заднего чув­ствительного корешка; 4 - вставочный неврон; 5— клетка переднею рога; 6 — двигательное волокно переднего ко­решка и периферического нерва.

Рис. 7. Направление штрихов при исследова­нии рефлексов брюш­ных и кремастера.

Поверхностные рефлексы вызывают раздра­жением кожи или слизистых прикосновением (ваткой, кисточкой, бумажкой), штрихом, уколом или термическими воздействиями (го­рячим, холодным).

Так, при штриховом раздражении кожи живота сокращаются мышцы брюшного пресса на своей стороне (рис. 7).

Рефлекторные дуги поверхностных реф­лексов содержат вставочные невроны.

У человека количество безусловных реф­лексов, которые могут быть вызваны теми или иными раздражениями, достаточно велико. Наибольшего внимания заслуживают те из них, которые отличаются значительным по­стоянством. Поэтому ограничимся рассмотре­нием только той небольшой части рефлексов, которая постоянно исследуется в неврологической практике и входит в обязательную программу исследования нервной системы. В своем из­ложении мы будем придерживаться порядка исследования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, рефлекторную дугу и методику вызывания.

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю над­бровной дуги. Относится к глубоким, периостальным рефлексам. От­ветной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi).

Рефлекторная дуга: п. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро п. trigemini, двигательное ядро п. facialis, n. facialis. Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикос­новения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной обо­лочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхностный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век, рефлекторная дуга та же, что и у надбровного рефлекса¹.

Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызыва­ется постукиванием молоточком по подбородку или по шпателю, по­ложенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубо­кий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жева­тельных мышц (m. masseteres), вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Рефлекторная дуга: чувствительные во­локна п. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные

¹ Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующий в норме, большого зна­чения к исследованию нервной системы не имеют.

волокна той же III ветви п. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением свернутой в тру­бочку бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные волокна и ядро IX и X нервов (nn. glossopharyngeus и vagus), двигатель­ное ядро и волокна IX и X нервов.

Рефлекс мягкого неба (небный) получается в результате прикоснове­ния к мягкому небу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.

Глоточный и небный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одно­стороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой неба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.

Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия т. bicipitis brachii, вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в лок­тевом сгибе. Ответной реакцией является сокращение названной мыш­цы и сгибание в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: п. musculocuta-neus, vh VI шейные сегменты спинного мозга. Глубокий, сухожильный рефлекс. Для вызывания его исследующий берет своей левой рукой ки­сти исследуемого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, не напряжена. Удар молоточком нано­сится коротко, отрывисто и притом точно по сухожилию двуглавой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследовании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухо­жилие, прижать его мякотью концевой фаланги и удар молоточком на­нести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследу­емого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.

Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия т. tricipitis, полу­чается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мыш­цы, что вызывает ее сокращение и разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5-2 см выше olecranon. Исследуется реф­лекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследую­щего, рука исследуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под прямым, иногда (лучше) под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследовать и другим способом: взять руку исследуемого за плечо не­сколько выше локтя и держать ее, требуя полного расслабления муску­латуры; предплечье и кисть должны свисать свободно: сгибание в лок­тевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над olecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: п. radialis;

VII и VIII шейные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухо­жильный.

Пястно-лучевой, или карпорадиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в лок­тевом суставе, пронации и сгибании пальцев. Не все названные реак­ции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и прона­цией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удержи­вается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуемого.

Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachioradialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculocutaneus; V, VI, VII и VIII шей­ные сегменты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.

Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе моло­точком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и рота­ция кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Реф­лекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.

Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фалангу III или IV пальца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией является сгибание основной и разгибание концевой фаланг большо­го пальца.

Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на про­изводимое сгибание пальцев в кисти.

Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Особым постоян­ством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздра­жением кожи живота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка - средний брюшной рефлекс, над пупартовой связ­кой — нижний брюшной рефлекс.

Штриховые раздражения должны быть быстрыми, наноситься не­сколько заостренным предметом (гусиное перо, спичка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рисунке 7.

Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII груд­ные сегменты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реак­цией является сокращение мышц брюшного пресса. Рефлексы кож­ные, поверхностные.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по А.В.Триумфову) посту­киванием молоточком по лобку, на 1—1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожилий брюшных мышц

(Оуц—dxh сегменты спинного мозга); могут служить иногда дополни­тельным средством для сравнения правых и левых кожных брюшных рефлексов.

Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и опи­санный В.М.Бехтеревым костно-абдоминальный рефлекс; сокраще­ние мышц живота происходит в результате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько внутри от сосковой линии.

Рефлекс кремастера, или яичковый, вызывается штриховым раздра­жением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягивание кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в норме неравномерный (по-види­мому, из-за неодинаковой подтянутости яичек в мошонке). Рефлектор­ная дуга: п. genitofemoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс по­верхностный, кожный (см. рис. 7).

Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточ­ком no lig. patellae ниже коленной чашечки, в результате чего происхо­дит сокращение m. quadricipitis femoris и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при лежачем положении больного на спине. Удобнее подойти к исследуемому с правой его стороны; левая рука подводится под коленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног должна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары мо­лоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные реф­лексы порознь, при этом одна нога перекинута через другую; интен­сивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положен­ной на бедро сверху левой рукой. Наконец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под пря­мым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.

Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за неумения больного достаточно расслабить мускулатуру ног. В таких случаях при­меняют обычно прием Ендрашика: исследуемому предлагается сце­пить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны; можно пред­ложить больному сжать зубы, считать, задавать ему вопросы для отвле­чения внимания.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса: п. femoralis, III и IV пояс­ничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожи­лию; происходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Луч­ший способ исследования таков: больной становится на колени на ку­шетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения сви­сали за край; руки опираются о стену или держат спинку стула. Можно исследовать больного и в лежачем положении, на животе; обе стопы за­хватываются за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом

в голеностопных суставах положении левой рукой исследующего (под­ходить удобнее с правой стороны больного), после этого наносятся по­следовательные удары молоточком по левому и правому ахиллову сухо­жилию.

Рефлекторная дуга: п. tibialis (ветвь п. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или заостренным предметом на внутренний или, лучше, наружный край подошвы.

Направление штриха может быть снизу или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым нажимом, с усилением его к кон­цу раздражения. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе со сгибанием в коленном и тазобедренном су­ставах — отдергивание ноги. Исследование производится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.

Рефлекторная дуга: п. ischiadicus, V поясничный и крестцовый сег­менты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.

Подошвенный рефлекс в том виде, в каком он здесь описан и кото­рый присущ неповрежденной нервной системе человека, начиная с лиц, достигших возраста 1—1,5 лет, является типом реакции, видоиз­мененной в связи с развитием коры головного мозга и одновременной выработкой у ребенка вертикального положения тела и ходьбы. У малых детей существует, а у больных с поврежденной пирамидной системой (разобщение с корой головного мозга) возникает тот тип подошвенно­го рефлекса, или феномен Бабинского, о котором будет сказано ниже.

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода; сокращается его круговая мышца (m. sphincter ani externus). Рефлектор­ная дуга: nn. anococcygei, IV и V крестцовые сегменты. Рефлекс поверх­ностный, кожный.

Рефлекторные дуги перечисленных рефлексов приведены в таблице 1.

ИЗМЕНЕНИЯ РЕФЛЕКСОВ

Рефлексы могут изменяться в сторону: 1) понижения или утраты их; 2) повышения и 3) извращения. Наконец, в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в норме не вызываемые.

Рис. 8. Подошвенный рефлекс. Слева - нормальный рефлекс; спра­ва - рефлекс (симптом) Бабинского.

Таблица 1

Рефлекс	Вид его	Мышцы	Нервы	Сегменты
Надбровный	Глубокий, пе-риостальный	M. orbicularis oculi	N. trigeminus (V) — n. facialis (VII)	Продолгова­тый мозг и мост
Корнеальный	Поверхност­ный со слизи­стой оболочки	Тоже	Тоже	Тоже
Нижнечелю­стной	Глубокий, пе-риостальный	M. masseter	N. trigeminus — n. mandibularis (чувствитель­ный и двига­тельный)	V-
Глоточный	Поверхност­ный со слизи­стой оболочки	Mm. constric-tores pharyngis и др.	N. glossopha-ryngeus, n. va­gus (чувстви­тельный и двигатель­ный)	Продолгова­тый мозг
Небный (мяг­кого неба)	Тоже	Mm. levatores veli palatini	Тоже	Тоже
Сгибательно-локтевой	Глубокий, су­хожильный	M. biceps brachii	N. musculocu-taneus	Су— gvi
Разгибатель-но-локтевой	Тоже	M. triceps brachii	N. radialis	Суп-Суш
Карпоради-альный	Глубокий, пе-риостальный	Mm. pronato-res, flexores di-gitoram, bra-chioradialis, biceps	N. medianus, n. radialis, n. musculocu-taneus	Су— Сущ
Лопаточно-плечевой	Тоже	Mm. teres major, sub-scapularis	N. subscapu-laris	Су— Су]
Верхний брюшной	Поверхност­ный, кожный	Mm. transver-sus, obliquus, rectus abdo-minis	Nn. inter-costales	dvh— dvih
Средний брюшной	Тоже	Тоже	To же	dix-dx
Нижний брюшной	V-	-/-	-/-	dxi~ dxii
Кремастер-ный	Поверхност­ный, кожный	M. cremaster	N. genito-femoralis	li-l,,

Продолжение таблицы 1

Рефлекс	Вид его	Мышцы	Нервы	Сегменты
Коленный	Глубокий, су­хожильный	М. quadriceps femoris	N. femoral is	lih~liv
Ахиллов	Тоже	М. triceps surae	N. tibialis (n. ischiadicus)	S]-Sn
Подошвен­ный	Поверхност­ный, кожный	Mm. flexores digitorum pedis и др.	N. ischiadicus	Iv-S,
Анальный	Тоже	M. sphincter ani externus	Nn. anococ-cygei	Spy— Sy

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлектор­ной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетательном, эфферент­ном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не яв­ляется еще признаком поражения нервной системы. Так, некоторые ре­флексы у известного числа здоровых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухожильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и всестороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Брюшные рефлексы, как кожные, так и глубокие, понижаются или исчеза­ют не только при поражении их рефлекторных дуг, но и при разобщении соот­ветствующих им спинномозговых сегментов (£>к//—Аш) с корой головного моз­га, т.е. при поражении пирамидных путей. Объясняется это тем, что брюшные рефлексы не являются врожденными, а вырабатываются в связи с развитием головного мозга и пирамидной системы в течение индивидуальной жизни. По­явление их совпадает со временем выработки у ребенка вертикального положе­ния тела. Брюшные рефлексы, таким образом, стимулируются корой головно­го мозга и поэтому исчезают при разобщении с ней. Понятно, что они угасают также и при перерыве их рефлекторных спинальных дуг.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на усиление реф­лекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повышения рефлексов явля­ется поражение пирамидных путей — системы, через которую переда­ются тормозящие влияния коры головного мозга на рефлекторные сег­ментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симпто­мов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие

рефлексы могут быть и у здоровых лиц, у больных неврозами, при не­которых интоксикациях и т.д.

Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов явля­ются так называемые клонусы. Клонусы представляют собой ритмичес­кие сокращения какой-либо мышцы, возникающие в результате растя­жения ее сухожилия. В сущности, клонус есть цепь следующих один за другим сухожильных рефлексов, вызываемых непрерывающимся рас­тяжением сухожилия. Наиболее частыми являются клонусы коленной чашечки и стопы.

Клонус коленной чашечки вызывается резким смещением ее книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в сме­щенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрям­ленными ногами. Коленная чашечка захватывается большим и указа­тельным пальцами исследующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается мышца с ее рецепторами, что при очень высоком колен­ном рефлексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение: растя­жение не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за дру­гим, обусловливая ритмическое движение коленной чашечки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении исследуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дистальную часть, нога сгибает­ся в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разги­бается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возникают (при крайней степени живости ахилло­ва рефлекса) ритмические движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашечки и стопы суть лишь показатели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических клонусы при неврозах, физиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточно стойки, всегда равномерно вы­ражены с обеих сторон и не сопровождаются другими органическими симптомами.

Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко, чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообраз­ного разгибания ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всег­да является признаком поражения нервной системы, то неравномер­ность их указывает на органическое заболевание. Неравномерность ре­флексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения ре­флексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, ко­решках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким обра­зом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их должно произво­диться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д.

должны наноситься точно и быть одинаковой силы при исследовании справа и слева; желательно не ограничиваться однократным исследо­ванием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извращенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т.е. при поражении нервной системы. К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мус­кулатурой, относятся следующие.

Назолабиальныйрефлекс (М.И.Аствацатуров), вызываемый постуки­ванием молоточком по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс - та же реакция, возникающая при ударе моло­точком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к гу­бам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчер­кивал С.И.Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного молоточка: еще до удара возникает «хоботковое» вытягивание губ вперед (сокращение m. orbic­ularis oris).

Ладонно-подбородонный рефлекс (Маринеску—Радовича) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается со­кращение m. mentalis на данной стороне с нерезким смещением кожи подбородка кверху.

Перечисленные «оральные» рефлексы редко наблюдаются у здоро­вых взрослых людей; в норме они имеются у новорожденных и у детей в младенческом возрасте. Появление их характерно для так называемо­го псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлек­торных центров с корой головного мозга выпадают тормозящие влия­ния последней на сосательные автоматические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также у людей в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым «аксиаль­ным» (М.И.Аствацатуров) рефлексам, т.е. к тем видам двигательных реакций, которые вызываются с «оси» тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными оральные рефлексы могут быть повы­шены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т.е. при экс­трапирамидном поражении (гл. IX).

На верхних конечностях при поражении пирамидных путей может возникать ряд новых, патологических рефлексов.

Кистевые патологические рефлексы могут обнаруживаться при са­мых легких поражениях пирамидной системы. Практическое значение имеют верхние рефлексы Россолимо, Жуковского и Бехтерева—Менде-

ля, рефлексы Гоффманна, Якобсона-Ласка, симптомы Майера и Вен-деровича (моторный ульнарный дефект). Наиболее постоянный из них рефлекс Россолимо лучше вызывать приемом Вендеровича: при супи-нированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка со­гнутых II—V пальцев.

Основную и практически весьма важную группу патологических ре­флексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие.

Симптом Бабинского - извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздра­жении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»). Симптом весьма посто­янный при центральных параличах и парезах; является одним из ран­них и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной ду­ги подошвенного рефлекса (выше Ly— S_t сегментов).

Симптом Россолимо — рефлекторное сгибание II—V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальца­ми исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева—Менделя — то же сгибание пальцев при посту­кивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошве под пальцами; ответным рефлекторным движением является подошвенное сгибание II—V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажи­мом мякотью большого пальца по передней поверхности болыпебер-цовой кости сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при симптоме Бабинского.

Симптом Гордона — такое же рефлекторное разгибание большого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икронож­ной мышцы.

Симптом Шеффера — рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожи­лия;

Симптом Гиршберга — сгибание и поворот стопы кнутри, вызывае­мые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуусеппа — отведение V пальца при штриховом раздраже­нии наружного края стопы. Описан как симптом экстрапирамидного пареза; по нашему мнению, является частным (неполным) проявлени­ем «знака веера», т.е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представ­ляют собой формы реакций нижележащего двигательного аппарата,

разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблю­даются у детей до того возраста, когда вырабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т.е. до 1—1,5 лет. В связи с развити­ем коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и мо­гут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележа­щих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (субординирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных рефлек­сов, практически более ценные, имеющие наибольшее значение в кли­нической практике. Описано большое количество других патологичес­ких стопных феноменов: они отличаются от описанных обычно только местом и характером наносимого раздражения. Ответные реакции сво­дятся в основном к той же тыльной флексии большого пальца или сги­банию остальных пальцев.

Защитные рефлексы также являются одним из симптомов пораже­ния пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при попе­речном поражении спинного мозга (разобщение нижележащих сег­ментов последнего от головного мозга). Вызываются лучше всего щип­ком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подошвенным сгибанием пальцев стопы, произво­димым исследователем (В.М.Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализо­ванная нижняя конечность при названных раздражениях «отдергивает­ся», непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностоп­ном суставах («реакция укорочения»); противоположная конечность (предварительно согнутая) при этом распрямляется, разгибаясь в сус­тавах («реакция удлинения»). Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию «автоматизма» ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определе­нии уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухо­лью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней гра­нице поперечного поражения спинного мозга на основании исследова­ния только защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуралъные, рефлексы (рефлексы положения) представля­ют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автоматиче­ски регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в по­кое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показали эксперименты на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере затор­можены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсив­ностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных живот­ных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением рас­стройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие:

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми гла­зами производит максимальный поворот головы вправо, обе руки при этом не­сколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и при­поднимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ос­лаблен или утрачен при поражении экстрапирамидальной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае моз­жечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются вперед в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает не­большая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и моз­жечковых поражениях.

Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления пос­туральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных за­болеваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.