Проведення консультування щодо припинення тютюнокуріння

Наказом МОЗ України № 746 від 26.09.2012 р. затверджено «Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну».

Українська версія стратегії «5 кроків» носить назву «ЗОНДО» (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку)

 

З	- Запитати	Запитати кожного пацієнта, чи він курить
О	- Оцінити	Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та рівень нікотинової залежності
Н	– Надати пораду	Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння
Д	- Допомогти	Допомогти безпосередньо та/або направивши до відповідних служб
О	- Організувати	Організувати спостереження та підтримку для пацієнта, який має намір відмовитися від куріння

 

Відмова від тютюнокуріння – комплексний і важкий процес, тому що ця звичка викликає фармакологічну та психологічну залежність.Найбільш важливим прогностичним фактором успішної відмови від куріння є мотивація, рівень якої може бути збільшений за умови адекватної підтримки з боку лікаря. Порада лікаря – чітка та недвозначна – щодо необхідності повної відмови від куріння є важливим елементом початку процесу припинення куріння та збільшує шанси на успіх. Оцінка готовності до відмови від тютюнокуріння та узгодження плану дій з датами візитів з метою моніторингу та підтримки є наступними кроками.

Проведення консультування щодо управління психосоціальними факторами

З'являються все нові і нові докази, що психологічна підтримка допомагає протидіяти стресу, сприяє пропаганді здорового способу життя та профілактиці ССЗ.

Заходи включають індивідуальні або групові консультації з психосоціальних ФР, когнітивно-поведінкову терапію, програми з управління стресом, заняття з медитації, аутогенного тренування, йоги тощо.

У випадку клінічно значимих симптомів депресії, тривоги та ворожості повинні бути розглянуті психотерапія та медикаментозне лікування. В Україні наказом МОЗ від 25.12.2014 року № 1003 затверджено КН та УКПМД «Депресія», у відповідності до них регламентується проведення скринінгу депресії та призначення немедикаментозного і медикаментозного лікування пацієнтам лікарями загальної практики-сімейними лікарями або іншими спеціалістами – не лікарями-психіатрами – що відповідає загальним підходам у світі і дозволяє в цілому підвищити якість медичної допомоги, зокрема, в галузі профілактики ССЗ.

Корекція дисліпідемії

Для корекції дисліпідемії використовують заходи немедикаментозної і медикаментозної корекції з урахуванням положень доказової медицини
(табл.1-2).

Таблиця 1. Заходи немедикаментозної корекції дисліпідемії

 

Заходи	Ступінь впливу	Рівень доказовості*
Зниження рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ
Обмеження насичених жирів у раціоні	+++	А
Обмеження транс-жирів у раціоні	+++	А
Збільшення вмісту рослинної клітковини в раціоні	++	А
Зменшення вмісту холестерину в раціоні	++	В
Вживання продуктів, збагачених фітостеролами	+++	А
Зниження надмірної маси тіла	+	В
Вживання протеїнів сої	+	В
Збільшення рівня фізичної активності	+	А
Вживання харчових добавок з червоних дріжджів рису	+	В
Вживання харчових добавок з полікозанолами (цукрова тростина)	-	В
Зниження рівня тригліцеридів
Зниження надмірної маси тіла	+++	А
Зменшення вживання алкоголю	+++	А
Зменшення моно- та дисахаридів в раціоні	+++	А
Збільшення рівня фізичної активності	++	А
Зменшення загальної кількості вуглеводів у раціоні	++	А
Вживання харчових добавок n-3 поліненасичених жирів	++	А
Заміна насичених жирів на моно- та поліненасичені жири	+	В
Підвищення рівня ХС ЛПВЩ
Обмеження транс-жирів у раціоні	+++	А
Збільшення рівня фізичної активності	+++	А
Зниження надмірної маси тіла	++	А
Зменшення загальної кількості вуглеводів у раціоні, заміна на ненасичені жири	++	А
Використання помірних доз алкоголю	++	В
Серед вуглеводів надавати перевагу продуктам з низьким глікемічним індексом та високим вмістом клітковини	+	С
Відмовитись від тютюнокуріння	+	В
Зменшення моно- та дисахаридів в раціоні	+	С

А – декілька рандомізованих контрольованих досліджень або мета-аналіз

В – 1 рандомізоване контрольоване дослідження або декілька нерандомізованих контрольованих досліджень

С – висновок експерта, реєстр, ретроспективні дослідження

 

Таблиця 2. Стратегія втручань при дисліпідемії в залежності від рівня ризику та рівня ХС ЛПНЩ

Рівень ризику	Рівень ХС ЛПНЩ (ммоль/л)
	<1,8	1,8-<2,5	2,5-<4,0	4,0-<4,9	≥4,9
SCORE <1%	Без втручання	Без втручання	Зміна способу життя	Зміна способу життя	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів
Клас/рівень	I/C	I/C	I/C	I/C	IIa/A
1 <SCORE <5	Зміна способу життя	Зміна способу життя	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів
Клас/рівень	I/C	I/C	IIa/A	IIa/A	I/A
5 <SCORE <10 або інші ознаки високого ризику	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів
Клас/рівень	IIa/A	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A
SCORE≥ 10 або інші ознаки дуже високого ризику	Зміна способу життя + розглянути необхідність призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів	Зміна способу життя + призначення препаратів
Клас/рівень	IIa/A	IIa/A	I/A	I/A	I/A

1. Препаратами вибору, що довели свою ефективність у рандомізованих контрольованих дослідженнях щодо зниження ризику виникнення ССЗ та їх ускладнень, є статини. Рішення щодо використання гіполіпідемічних препаратів інших груп в окремих пацієнтів приймається індивідуально.

2. Ефективність терапії статинами залежить від рівня початкового ризику: чим більший ризик, тим вищий позитивний вплив прийому статинів на захворюваність та смертність від ССЗ. Не спостерігається відмінностей в ефективності терапії між жінками та чоловіками, різними віковими групами, навіть у віці ≥75 років, хоча позитивний ефект призначення гіполіпідемічної терапії жінкам без ССЗ не доведений. Визначено 4 групи пацієнтів, у яких позитивний ефект застосування статинів доведено переважає ризик розвитку побічних ефектів:

2.1. Пацієнти з клінічними ознаками ССЗ: ГКС або ГІМ в анамнезі, симптоми стабільної або нестабільної стенокардії, процедури реваскуляризації – коронарних артерій або інших артерій, ГПМК, ТІА, ураження периферичних артерій атеросклеротичного ґенезу.

2.2. Пацієнти без ССЗ або ЦД, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л

2.3. Пацієнти з ЦД від 40 до 75 років без ознак ССЗ, у яких рівень ХС ЛПНЩ становить від 1,8 до 4,9 ммоль/л

2.4. Пацієнти без ознак ССЗ захворювання, від 40 до 75 років, у яких рівень ризику при визначенні за допомогою стандартизованих методик є високим або дуже високим.

3. При призначенні статинів з метою первинної профілактики ССЗ рекомендується оцінити рівень ризику у пацієнта, вірогідність виникнення побічної дії та взаємодії лікарських засобів, при цьому обговорити з пацієнтом доцільність проведення такої терапії.

4. Медикаментозна корекція дисліпідемії призначається пацієнтам дуже високого ризику, високого ризику та пацієнтам помірного ризику, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 2,5 ммоль/л на фоні проведення заходів немедикаментозної корекції. У КН «EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidaemias» (2011) визначено цільовий рівень ХС ЛПНЩ в залежності від рівня ризику: для пацієнтів групи дуже високого ризику ССЗ – 1,8 ммоль/л або зниження на 50% та більше від початкового рівня (у тих, у кого не вдається досягти рекомендованого рівня при прийомі препаратів в адекватній дозі), для пацієнтів групи високого ризику – 2,5 ммоль/л, помірного та низького ризику – 3 ммоль/л.

5. Ізольоване збільшення товщини КІМ не є показанням до призначення гіполіпідемічних препаратів пацієнтам, у яких не виявлено атеросклеротичних бляшок при проведенні методик візуалізації, не підтверджено діагноз ІХС або в яких відсутні інші ФР.

6. Статини призначаються з метою досягнення зниження рівня ХС ЛПНЩ на 50% та більше від початкового рівня (лікування «високої інтенсивності») або на 30-50% (лікування «помірної інтенсивності»). Орієнтовні дози препаратів, що показали такий ефект у рандомізованому контрольованому дослідженні, вказано у таблиці:

 

Лікування в режимі «високої інтенсивності»	Лікування в режимі «помірної інтенсивності»	Лікування в режимі «низької інтенсивності»
Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ, в середньому, на 50% та більше	Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ, в середньому, на 30 -50%	Добова доза, яка знижує ХС ЛПНЩ, в середньому, на 30% та менше
Аторвастатин 40-80 мг	Аторвастатин 10-20 мг	Симвастатин 10 мг
Розувастатин 20-40 мг	Розувастатин 5-10 мг
	Симвастатин 20-40 мг
	Пітавастатин 2-4 мг

7. При проведенні рандомізованого контрольованого дослідження показано, що зниження рівня ХС ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л призводить до зниження смертності від ССЗ на 20%, смертності від усіх причин – на 10%, частоти виникнення ГІМ на 23% та ГПМК – на 17%.

8. Підвищення рівня АЛТ та АСТ в плазмі при прийомі статинів зустрічається досить рідко і має, в більшості випадків, зворотній характер. Статини не призначаються пацієнтам, у яких рівень АЛТ та/або АСТ втричі перевищує верхню межу норми.

9. У випадку, якщо на фоні прийому статинів зареєстровано підвищення рівня АЛТ/АСТ більш, ніж втричі порівняно з верхньою межею норми, при визначенні у двох повторних дослідженнях, препарат відміняють.

10. У 5-10% пацієнтів, які приймають статини, розвивається міопатія, але рабдоміоліз зустрічається лише в поодиноких випадках. При появі у пацієнта болю в м’язах або зміні кольору сечі необхідно відмінити статини та визначити рівень креатинфосфокінази в плазмі крові. Підвищення рівня креатинфосфокінази потребує відміни препарату. У випадку нормального рівня креатинфосфокінази, при помірній або незначній вираженості клінічних симптомів, можна продовжувати прийом статинів у тій же або у меншій дозі. Ризик міопатії може бути зведений до мінімуму – не рекомендується призначати препарати цієї групи за наявності міопатії будь-якої етіології в анамнезі пацієнта та у комбінації з препаратами, які за механізмом своєї дії збільшують ризик розвитку міопатії та/або рабдоміолізу (таблиця).

Препарати, які можуть збільшувати ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу при застосуванні одночасно зі статинами

Циклоспорин

Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, еритроміцин)

Протигрибкові препарати групи азолів (ітраконазол, кетоконазол, флуконазол)

Блокатори каналів кальцію (дилтіазем, верапаміл)

Інгібітори протеаз ВІЛ (фосампренавір, ритонавір, саквинавір)

Силденафіл

Інші Дигоксин, фібрати

 

11. При призначенні статинів необхідно враховувати дані доказової медицини.