Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПРОФІЛАКТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ВСТУП

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Профілактика серцево-судинних захворювань», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає медико-організаційні підходи щодо проведення профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги.

Профілактика ССЗ – це скоординовані дії, спрямовані на усунення або зменшення поширеності ССЗ і пов'язаної з ними інвалідності та передчасної смертності. Рекомендовані до застосування у клінічній практиці заходи профілактики ґрунтуються на результатах клініко-епідеміологічних досліджень щодо ССЗ та досліджень щодо впливу заходів профілактики на захворюваність та смертність, проведених на засадах доказової медицини.

УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Профілактика серцево-судинних захворювань», яка створена з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах (КН) – третинних джерелах, а саме:

1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

2. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk

3. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

4. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

В УКПМД зосереджено увагу на організації профілактики серцево-судинних захворювань в Україні в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають первинну, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

У клінічній практиці профілактику поділяють на первинну та вторинну, хоча, зважаючи на те, що виникнення ССЗ пов’язане з безперервним розвитком атеросклеротичного процесу, відмінності між ними умовні – заходи профілактики рекомендується проводити упродовж всього життя, від народження (якщо не раніше) і до старості. Основними заходами профілактики ССЗ, відповідно до положень КН, є виявлення факторів ризику (ФР), проведення загальної оцінки ризику розвитку ССЗ та проведення втручань, направлених на зменшення загального ризику за допомогою впровадження засад здорового способу життя та корекції ФР – медикаментозної та немедикаментозної. Загальновизнаними ФР розвитку ССЗ є артеріальна гіпертензія (АГ), порушення обміну ліпідів та глюкози, фактори, які визначаються способом життя, зокрема, тютюнокуріння, нездорове харчування, недостатня фізична активність, соціальні фактори, психологічні риси особистості. Провідна роль у виявленні ФР та проведенні профілактики ССЗ належить лікарям закладів первинної медичної допомоги.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД в цілому відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313. Внесені необхідні уточнення в структуру розділу 3, які відповідають особливостям організації медичної допомоги щодо профілактики ССЗ.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики-сімейної медицини, лікарі-кардіологи, лікарі-терапевти, лікарі-дієтологи та інші.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у ЗОЗ має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень).
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

 

АГ	Артеріальна гіпертензія
АТ	Артеріальний тиск
ВООЗ	Всесвітня організація охорони здоров’я
ГІМ	Гострий інфаркт міокарда
ГПМК	Гостре порушення мозкового кровообігу
ЗАК	Загальний аналіз крові
ЗАС	Загальний аналіз сечі
ЗОЗ	Заклад охорони здоров’я
ЗХС	Загальний холестерин
ІМТ	Індекс маси тіла
ІХС	Ішемічна хвороба серця
КІМ	Комплекс «інтіма-медіа»
КМП	Клінічний маршрут пацієнта
КН	Клінічні настанови
ЛПМД	Локальний протокол медичної допомоги
МКАХ	Медична картка амбулаторного хворого
МКХ-10	Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я (10-е видання)
ССЗ	Серцево-судинні захворювання
ТІА	Транзиторна ішемічна атака
УЗД	Ультразвукове дослідження
УКПМД	Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ФР	Фактори ризику
ХС ЛПВЩ	Холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХС ЛПНЩ	Холестерин ліпопротеїди низької щільності
ХХН	Хронічна хвороба нирок
ЦД	Цукровий діабет
SCORE	Проект з оцінки систематичного ішемічного ризику (Systematic Coronary Risk Evaluation Project)

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз та код МКХ-10: для кодифікації профілактичної роботи може бути використана рубрика Z.00-Z13 МКХ-10 – звертання до ЗОЗ для медичного огляду та обстеження:

Z00.0 – загальний медичний огляд

Z00.8 – інші загальні обстеження (медичний огляд під час масових обстежень населення)

Z01 – інші спеціальні огляди та обстеження осіб за відсутності скарг або встановленого діагнозу, в цій рубриці:

Z01.3 – визначення кров’яного тиску

Z01.7 – лабораторні обстеження

Z01.8 – інше уточнене спеціальне обстеження

Z01.9 – спеціальне обстеження не уточнене

Z03 – медичне спостереження та оцінка при підозрі на хворобу або патологічний стан, в цій рубриці:

Z03.4 – спостереження при підозрі на інфаркт міокарда

Z03.5 – спостереження при підозрі на інші ССЗ

Z13 – спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення інших хвороб або порушень, в цій рубриці:

Z13.1 – спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення ЦД

Z13.6 – спеціальне скринінгове обстеження з метою виявлення ССЗ

Крім того:

Z50.0 – реабілітація при хворобі серця

Для кодифікації виявлених факторів ризику:

Z56.3	Проблеми, пов’язані з працею та безробіттям
Z59	Проблеми, пов’язані з житловими та економічними обставинами
Z59	Проблеми, пов’язані з соціальним оточенням
Z82.3	Інсульт у сімейному анамнезі
Z82.4	ІХС або інші ССЗ (І00-І52, І65-І99) у сімейному анамнезі
Z72.0	Вживання тютюну
Z72.3	Недостатня фізична активність
Z72.4	Невідповідна дієта та шкідливі харчові звички
Z72.8	Інші проблеми, пов’язані зі способом життя (поведінка, що призводить до самоушкодження)

 

1.2. Протокол призначений для користувачів:

лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-кардіологів, лікарів-дієтологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, cереднього медичного персоналу, інших медичних працівників, які залучаються до проведення заходів профілактики в медичних закладах, керівників закладів охорони здоров’я різних форм власності та підпорядкування.

1.3. Мета протоколу: впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів щодо профілактики серцево-судинних захворювань в Україні у відповідності до положень доказової медицини.

1.4. Дата складання протоколу – травень 2016 року.

1.5. Дата перегляду протоколу – травень 2019 року.

1.6. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Кравченко Василь Віталійович	директор Медичного департаменту Міністерства охорони здоров’я України, голова робочої групи;
Соколов Максим Юрійович	провідний науковий співробітник відділу інтервенційної кардіології Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія», заступник голови з клінічних питань;
Талаєва Тетяна Володимирівна	Генеральний директор Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор, заступник голови з координації діяльності мультидисциплінарної робочої групи;
Ліщишина Олена Михайлівна	директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., cт.н.с., заступник голови з методологічного супроводу;
Багрій Андрій Едуардович	професор кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету імені М. Горького, д.мед.н., професор;
Волков Володимир Іванович	старший науковий співробітник відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця Державної установи «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», д.мед.н., професор;
Гідзинська Ірина Миколаївна	завідувач консультативно-діагностичного центру (КДЦ) терапевтичного відділення КДЦ Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.;
Горова Елла Володимирівна	заступник начальника управління – начальник відділу контролю якості медичної допомоги управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;
Долженко Марина Миколаївна	завідувач кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор;
Кіржнер Геннадій Давидович	доцент кафедри сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;
Клименко Ліліана Вікторівна	асистент кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;
Корж Олексій Миколайович	завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти;
Кочуєв Геннадій Іванович	доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти;
Краснокутський Сергій Володимирович	доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти;
Лобортас Оксана Михайлівна	сімейний лікар Комунального закладу охорони здоров’я «Харківська міська поліклініка № 21»;
Лутай Михайло Іларіонович	заступник директора з наукової роботи Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.мед.н., професор;
Матюха Лариса Федорівна	завідувач кафедри сімейної медицини і амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;
Мітченко Олена Іванівна	завідувач відділу дисліпідемій Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.мед.н., професор;
Мороз Галина Зотівна	професор кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії, д.мед.н., професор;
Нетяженко Василь Захарович	завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Терапія»;
Несукай Олена Геннадіївна	старший науковий співробітник відділу некоронарних хвороб серця Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор;
Острополець Наталія Андріївна	начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України;
Романов Вадим Юрійович	старший науковий співробітник відділу дисліпідемій Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України»;
Титова Тетяна Анатоліївна	доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;
Тихонова Сусанна Адольфівна	професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Одеського національного медичного університету, д.мед.н., кардіолог вищої категорії;
Хіміон Людмила Вікторівна	виконувач обов’язків завідувача кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н.;
Целуйко Віра Йосипівна	завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н., професор;
Швець Олег Віталійович	директор Державного підприємства «Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування» МОЗ України, доцент кафедри внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, к.мед.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія»;
Ягенський Андрій Володимирович	керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології, д.мед.н., професор;
Ященко Оксана Борисівна	доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н., доцент.
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Горох Євгеній Леонідович	начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.техн.н.;
Мельник Євгенія Олександрівна	начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Мігель Олександр Володимирович	завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Нетяженко Нонна Василівна	експерт Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;
Шилкіна Олена Олександрівна	начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

 

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: [e-mail].

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

Рецензенти:

Бабінець Лілія Степанівна	завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України», д.мед.н., професор;
Вакалюк Ігор Петрович	проректор з наукової роботи Державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет», завідувач кафедри внутрішньої медицини № 4 та медсестринства, д.мед.н., професор;
Ісаєва Ганна Сергіївна	завідувач відділу комплексного зниження ризику хронічних неінфекційних захворювань Державної установи «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», д.мед.н.;
Рішко Микола Васильович	завідувач кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету, д.мед.н., професор, Заслужений лікар України, голова Закарпатського обласного товариства терапевтів та кардіологів, член президії асоціації терапевтів України, член президії асоціації кардіологів України, член Європейського товариства кардіологів.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

В Європейських КН з профілактики ССЗ у клінічній практиці 2012 р. (п’ятий перегляд) задекларовано необхідність проведення профілактичних заходів впродовж усього життя – від народження (якщо не раніше) до глибокої старості – та набули подальшого розвитку підходи щодо комплексного використання стратегій популяційної профілактики – щодо необхідності проведення освітніх програм для населення – та високого ризику – щодо поліпшення контролю ФР у клінічній практиці. Серед новітніх сучасних стратегій – зосередження уваги на особах, чий рівень ризику є низьким, в першу чергу, як результат молодого віку, та більш широке використання заходів медикаментозної корекції ФР. Рекомендується впроваджувати в клінічну практику системи оцінки ризику, які можуть бути використані в осіб молодого віку. Можливість такої оцінки дає, зокрема, шкала відносного ризику SCORE. Мотивація пацієнтів молодого віку до дотримання засад здорового способу життя та зміни моделі поведінки буде вищою у випадку надання їм інформації щодо можливості зміни рівня ризику розвитку ССЗ упродовж життя за рахунок усунення негативного впливу ФР у молодому віці. Встановлено, що ефективними заходами профілактики є здоровий спосіб життя та корекція ФР, в тому числі, із застосуванням фармакологічних препаратів (за наявності показань).

Впровадження наукових підходів, що відповідають вимогам доказової медицини, в роботу ЗОЗ може стати запорукою підвищення ефективності профілактичних заходів і зниження захворюваності та смертності від ССЗ в Україні.

ІІІ. Основна частина

ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

Положення протоколу

Всім пацієнтам, незалежно від статі, віку та мети звернення до лікаря, при первинному контакті проводиться оцінка ФР розвитку ССЗ за результатами анамнезу, клінічного огляду та обстеження.

Всім особам чоловічої статі від 40 років та жіночої статі від 50 років, у яких немає ЦД, ХХН або ССЗ (ІХС, ГІМ, ГПМК, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок) проводитьсявизначення ризику за шкалою SCORE (див. розділ 4, пункт 4.1.1.2).

Пацієнти з ЦД, ХХН або ССЗ (ІХС, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок, ГІМ або ГПМК в анамнезі) відносяться що категорії високого/дуже високого ризику – шкала SCORE для визначення ризику у них не використовується.

Обґрунтування

Існуюча доказова база свідчить про те, що вірогідність розвитку ССЗ пов'язана з наявністю ФР. Використання стандартизованих методик оцінки загального ризику – шкали SCORE – дозволяє провести стратифікацію пацієнтів за рівнем ризику. Доведено, що виявлення та адекватне лікування осіб, які мають високий рівень ризику, призводить до зниження смертності від ССЗ.

 

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Проведення лікарського огляду з визначенням ФР:

1.1. збір скарг та анамнезу:

1.1.1 обтяжена спадковість щодо ССЗ;

1.1.2 наявність ССЗ;

1.1.3 наявність ЦД, ХХН;

1.1.4 виявлення ФР, пов’язаних зі способом життя – тютюнокуріння, нездорове харчування, низька фізична активність.

2. Клінічний огляд – вимірювання АТ, визначення індексу маси тіла (ІМТ) та обсягу талії.

3. Реєстрація ЕКГ.

4. Лабораторні обстеження: ЗАК, ЗАС, ЗХС, глікемія, креатинін:

4.1. виявлення порушень обміну ліпідів;

4.2. виявлення порушень обміну глюкози та/або діагностика ЦД;

4.3. виявлення порушення функції нирок та/або діагностика ХХН.

5. Визначення рівня ризику (див. розділ 4, пункти 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3).

6. Пацієнтам, які мають хронічні захворювання – ГІМ або ГПМК в анамнезі, ЦД, ХХН – проведення скринінгу депресії у відповідності до УКПМД «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003).

7. Запис у медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ) з переліком наявних ФР розвитку ССЗ та рівня ризику для подальшого моніторингу.

Бажані:

1. Проведення оцінки відносного ризику особам молодого віку (див. розділ 4, пункт 4.1.1.4).

2. Розгляд питання щодо доцільності направлення безсимптомних пацієнтів з помірним рівнем ризику у ЗОЗ вторинної медичної допомоги для проведення додаткових досліджень з використанням методик візуалізації (сканування сонної артерії для визначення товщини КІМ та/або виявлення атеросклеротичних бляшок) тощо для уточнення ризику ССЗ.

3. Проведення верифікації ураження органів-мішеней у пацієнтів з ЦД та з АГ.

4. Оцінка психосоціальних ФР з використанням стандартизованого підходу (див. розділ 4, пункт 4.1.1.5).

 

Положення протоколу

Всім пацієнтам, незалежно від статі, віку та рівня ризику ССЗ, надаються рекомендації щодо профілактики ССЗ та дотримання здорового способу життя.

Пацієнтам, які мають ФР розвитку ССЗ, надається інформація про вплив цих факторів на стан їх здоров’я, призначаються заходи немедикаментозної корекції. Пацієнтам з високим та дуже високим ризиком ССЗ призначається медикаментозна корекція ФР, зокрема, гіперхолестеринемії. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначається лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Обґрунтування

Існуюча доказова база свідчить про те, що дотримання засад здорового способу життя та корекція ФР мають позитивний вплив на попередження розвитку ССЗ та їх ускладнень у пацієнтів усіх вікових груп, незалежно від рівня серцево-судинного ризику.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Навчання пацієнта (див. розділ 4, пункти 4.1.2.1, 4.1.2.2 та додаток 1):

1.1. Надати пацієнту в доступній для нього формі інформацію щодо впливу стилю життя на стан здоров’я.

1.2. Надати рекомендації щодо необхідності дотримання моделі здорової поведінки.

1.3. Роз’яснити пацієнту в доступній для нього формі про виявлені у нього ФР розвитку ССЗ (див. розділ 4, пункт 4.1.2.1).

2. Надати пацієнту рекомендації щодо заходів корекції виявлених у нього ФР відповідно до чинних медико-технологічних документів та засад доказової медицини.

3. Пацієнтам високого та дуже високого ризику призначити медикаментозну корекцію ФР (див. розділ 4, пункти 4.1.2.8, 4.1.2.9).

4. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначити лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

5. Скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; у разі необхідності, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів; впевнитися, що пацієнт зрозумів надані йому рекомендації.

6. Відповісти на запитання пацієнта.

7. Зробити відповідний запис у МКАХ.

Бажані:

1. За наявності відповідної матеріально-технічної бази – надати пацієнту роздрукований «Інформаційний лист» (див. додатки 1, 2).

2. Залучити пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції ФР: школи здоров’я, програми відмови від тютюнокуріння, лікування ожиріння тощо (за їх наявності).

 

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Всім пацієнтам, незалежно від ризику розвитку ССЗ, рекомендувати дотримуватись засад здорового способу життя та проводити заходи немедикаментозної корекції ФР.

2. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.

3. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (див. розділ 4, пункт 4.1.2.3, додаток 2 та«Методичні рекомендації з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування, затверджені наказом МОЗ України від 14.01.2013 № 16).

4. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання ранкової гігієнічної гімнастики та помірного фізичного навантаження не менше 30 хвилин на день (до появи легкого відчуття задишки) у будь-якому вигляді (виконання роботи вдома, в саду, активний відпочинок, ходьба, фізичні вправи) (див. розділ 4, пункт 4.1.2.4).

5. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ, обсяг талії, підтримувати ІМТ в межах 18,5-24,9 кг/м², обсяг талії < 94 см у чоловіків і < 80 см у жінок (див. розділ 4, пункт 4.1.2.5).

6. Пацієнтам, які курять (незалежно від статі, віку та супутньої патології) (див. розділ 4, пункт 4.1.2.6):

6.1. Рекомендувати повну відмову від тютюнокуріння.

6.2. Запропонувати консультацію щодо відмови від тютюнокуріння у відповідності до «Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну», затверджених наказом МОЗ України від 26.09.2012 № 746 (див. розділ 4, пункт 4.1.2.2).

7. Пацієнтам з надлишковою масою тіла або ожирінням (див. розділ 4, пункт 4.1.2.5 та додаток 2):

7.1. Рекомендувати обмежити енергетичну цінність харчового раціону.

7.2. Рекомендувати дотримуватись засад здорового харчування та вести щоденник харчування.

7.3. Рекомендувати збільшити рівень фізичної активності.

8. Пацієнтам з ознаками тривоги та депресії (див. розділ 4, пункт 4.1.2.7):

8.1. Проводити мультимодальні впливи на поведінку: освіта в області здоров’я, фізичні вправи, та психологічна терапія для впливу на психосоціальні ФР.

8.2. У випадку клінічно значимих симптомів депресії, тривоги та ворожості повинні бути розглянуті психотерапія та медикаментозне лікування.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Медикаментозне лікування підвищеного АТ призначається відповідно до УКПМД «Артеріальна гіпертензія».

2. Медикаментозне лікування дисліпідемії призначається пацієнтам з високим або дуже високим рівнем ризику ССЗ (див. розділ 4, пункти 4.1.2.8, 4.1.2.9).

3. Медикаментозне лікування хворих на ЦД, ХХН, ССЗ призначаєтьсявідповідно до чинних медико-технологічних документів.

 

Положення протоколу

Пацієнтам низького та помірного ризику рекомендується проводити повторну оцінку ризику за шкалою SCORE з інтервалом у 5 років при відсутності розвитку ССЗ.

Пацієнтам високого та дуже високого ризику рекомендується проводити моніторинг ступеня корекції ФР.

Всім пацієнтам рекомендується підтримувати стратегію поведінки, направлену на дотримання здорового способу життя.

Рекомендується залучати медичних сестер до моніторингу ФР та підвищення прихильності пацієнтів до лікування, зокрема, з використанням телефонного зв’язку, електронної пошти тощо.

Обґрунтування

Існуюча доказова база свідчить про те, що проведення заходів профілактики – дотримання засад здорового способу житті та оптимального рівня ФР – має позитивний вплив на захворюваність та смертність від ССЗ незалежно від статі та віку. Ефективність заходів профілактики залежить від вмотивованості пацієнта, що потребує постійної підтримки з боку медичного персоналу.

 

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

1. Пацієнти високого та дуже високого ризику ССЗ перебувають під регулярним наглядом лікаря. Лікар проводить клінічний огляд, реєстрацію ЕКГ та лабораторні обстеження – ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії натще, ЗХС, креатиніну з частотою 1 раз на рік, за наявності показань частота оглядів визначається індивідуально (див. розділ 4, пункт 4.1.3.1).

2. При клінічному огляді лікар проводить оцінку:

• динаміки клінічних симптомів за період спостереження;

• ефективності корекції ФР;

• виконання рекомендацій лікаря щодо лікування та дотримання засад здорового способу життя;

• ефективності лікування супутньої патології, що впливає на ризик ССЗ.

3. Пацієнтам, яким призначено лікування дисліпідемії статинами, проводиться контроль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ:

- у пацієнтів високого ризику ССЗ < 2,5 ммоль/л або зниження на 50% від початкового рівня;

- у пацієнтів дуже високого ризику ССЗ < 1,8 ммоль/л або ≥ 50% зниження ХС ЛПНЩ від початкового рівня.

4. Обсяг обстежень та частота проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з діагностованими захворюваннями визначається чинними медико-технологічними документами, наказами МОЗ України та локальними протоколами або відповідними наказами відділу охорони здоров’я. Оцінка ризику ССЗ та ступеня корекції ФР розвитку ССЗ у таких пацієнтів проводиться під час клінічного огляду з метою диспансеризації з приводу захворювання.

5. Пацієнтам низького та помірного ризику при відсутності розвитку ССЗ проводиться повторна оцінка ступеня ризику за шкалою SCORE з інтервалом у 5 років. При розвитку ССЗ обсяг медичної допомоги визначається чинними медико-технологічними документами.

6. Пацієнти помірного ризику можуть бути направлені до ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, з метою проведення додаткових обстежень, результати яких дозволяють уточнити рівень ризику.

7. За наявності у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, програм немедикаментозної корекції ФР, рекомендується скеровувати пацієнтів, які потребують такої корекції, до участі у цих програмах.

8. Рекомендується залучати медичних сестер до моніторингу ступеня корекції основних ФР (зокрема, рівня АТ) та виконання рекомендацій лікаря щодо режиму прийому медикаментів з використанням телефонного або інших узгоджених з пацієнтом засобів зв’язку (електронної пошти тощо).

Бажані:

1. Залучення медичних сестер до проведення роботи щодо підвищення поінформованості пацієнтів щодо ФР розвитку ССЗ та засад здорового способу життя.

2. Створення реєстру пацієнтів високого та дуже високого ризику.

 

ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) ТА ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

Положення протоколу

Всім пацієнтам, які звертаються до лікаря-кардіолога з метою встановлення діагнозу ССЗ, при первинному контакті проводиться оцінка ризику розвитку ССЗ та ступеня корекції наявних ФР.

Оцінка ризику у пацієнтів, у яких не виявлено ознак ССЗ, проводиться за шкалою SCORE (див. розділ 3, пункт 3.1.1, розділ 4, пункт 4.1.1.2). Особам, які не мають ССЗ, у яких ризик при визначенні за шкалою SCORE становить від 1 до 4%, рекомендується проводити УЗД сонних артерій з метою виявлення атеросклеротичних бляшок та визначенням товщини КІМ.

 

Обґрунтування

Існуюча доказова база свідчить про те, що розвиток ССЗ залежить від рівня ризику.

Використання стандартизованих методик оцінки загального ризику дозволяє провести стратифікацію пацієнтів за рівнем ризику.

 

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Проведення лікарського огляду пацієнтів (див. розділ 3, пункт 3.1.1).

2. Оцінка динаміки рівня ФР внаслідок виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу.

3. Пацієнтам з помірним рівнем ризику за шкалою SCORE, які не мають ССЗ – проведення УЗД сонної артерії з визначенням КІМ (див. розділ 4, пункт 4.2.1).

4. Пацієнтам з АГ – визначення ступеня ураження органів-мішеней (див. розділ 4, пункт 4.2.2):

4.1. гіпертрофія лівого шлуночка – ехокардіографія;

4.2. атеросклероз сонної артерії – УЗД сонної артерії;

4.3. ураження нирок – визначення швидкості клубочкової фільтрації;

4.4. офтальмоскопія очного дна.

5. Пацієнтам з клінічними ознаками ССЗ – призначення комплексу обстежень відповідно до чинних медико-технологічних документів.

6. Пацієнтам з ЦД 2 типу з метою визначення безсимптомної ішемії міокарда – розглянути доцільність проведення проби з дозованим фізичним навантаженням або методик візуалізації міокарда.

7. Пацієнтам з ЦД 2 типу – визначення екскреції альбуміну з сечею, в т.ч. – мікроальбумінурії.

8. Визначення рівня ризику (див. розділ 4, пункти 4.1.1., 4.1.2, 4.1.3). Ступінь ризику у пацієнтів з ЦД залежить від наявності ураження органів-мішеней і визначається як «високий» (немає ураження) або «дуже високий» (є ураження).

9. Пацієнтам, які мають хронічні захворювання (ГІМ або ГПМК в анамнезі, ЦД, ХХН) – проведення скринінгу депресії відповідно до УКПМД «Депресія» (наказ МОЗ України від 25.12.2014 № 1003)

10. Запис у медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ) з переліком наявних ФР розвитку ССЗ та рівня ризику для подальшого моніторингу.

Бажані:

1. Проведення оцінки відносного ризику особам молодого віку (див. розділ 4, пункт 4.1.1.4).

2. Розгляд питання щодо доцільності проведення додаткових досліджень – проби з дозованим фізичним навантаженням та визначення вмісту кальцію в коронарних судинах – для оцінки ризику ССЗ у безсимптомних осіб з помірним рівнем ризику.

3. Оцінка психосоціальних ФР з використанням стандартизованого підходу (див. розділ 4, пункт 4.1.1.5).

 

Положення протоколу

Всім пацієнтам, які звернулись до ЗОЗ, які надають вторинну та третинну медичну допомогу, з метою отримання консультації щодо ССЗ, незалежно від наявності або відсутності ССЗ та ступеня серцево-судинного ризику, надаються рекомендації щодо дотримання здорового способу життя та інформація щодо основних компонентів здорового способу життя.

Пацієнтам, яким встановлено діагноз ССЗ, надається інформація про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ФР для покращання прогнозу захворювання, профілактики виникнення ускладнень та передчасної смертності.

Пацієнтам, в яких не виявлено ССЗ, надається інформація про важливість дотримання засад здорового способу життя та корекції ФР для профілактики розвитку ССЗ.

Пацієнтам з високим та дуже високим ризиком призначається медикаментозна корекція ФР або надаються рекомендації щодо виконання заходів корекції, призначених у ЗОЗ первинної медичної допомоги. За необхідності, проводиться корекція призначеного лікування. Пацієнтам, які мають супутню патологію, наявність якої негативно впливає на розвиток ССЗ, призначається лікування відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Обґрунтування

Існуюча доказова база свідчить про те, що дотримання засад здорового способу життя та корекція ФР мають позитивний вплив на попередження розвитку ССЗ та їх ускладнень у пацієнтів всіх вікових груп, незалежно від рівня серцево-судинного ризику.

Необхідні дії лікаря