Функціональні продукти харчування

Харчові продукти, що містять фітостероли (рослинні стерини та станоли) є ефективним засобом зниження рівня холестерину, ЛПНЩ, в середньому на 10% при споживанні їх в кількості 2 г/добу. Ефект зниження рівня холестерину є додатковим до того, що отриманий при вживанні продуктів з низьким вмістом жирів або використання статинів [302, 303]. Деякі недавні дослідження показують, що, особливо щодо станолів, подальше зниження холестерину може бути отримано при вищих дозах. [303] Ніякі дослідження з клінічними кінцевими точками не проводились.

 

Раціон харчування

У відповідності з тенденцією щодо переходу від оцінки та корекції ФР до оцінки загального профілю ризику, більше досліджень було зосереджено на раціонах харчування, а не на окремих компонентах. Дослідження впливу загального раціону харчування теоретично показує профілактичний потенціал харчування, оскільки дає комбіновану оцінку впливу кількох сприятливих звичок в харчуванні. Дослідження в семи країнах (The Seven Countries Study) показало велику різницю в смертності від ССЗ між північною і південною Європою. Навіть при однакових рівнях холестерину і після корекції АТ і відмови від куріння різниця в ризику серцево-судинних захворювань залишається (рис. 8) [304]. Дієта в середземноморській когорті в дослідженні The Seven Countries Study, ймовірно, є важливим фактором різниці в показниках ССЗ між південною і північною Європою.

Концепція середземноморської дієти полягає в тому, що до її складу входить високе споживання фруктів, овочів, бобових, продуктів з цільного зерна, риби та ненасичених жирних кислот (особливо оливкової олії), помірне споживання алкоголю (в основному вина), а також низьке споживання (червоного) м'яса, молочних продуктів та насичених жирних кислот.

Низка досліджень показала захисний ефект цієї дієти і нещодавно було проведено метааналіз [276]. Дотримання середземноморської дієти оцінювали за допомогою система підрахунку балів (оцінка середньоморської дієти), при якій отримується один бал для кожного компонента дієти, де середземноморської становить вище середнього рівня споживання для досліджуваної популяції (фрукти, овочі, бобові, крупи, риба, помірне споживання червоного вина) або нижче середнього рівня (червоного і обробленого м'яса, молочних продуктів). Залежно від кількості продуктів харчування з яких була отримана інформація, бали можуть варіюватися від 0 до 7-9. Метааналіз показав, що більша прихильність до середземноморської дієти, пов’язана зі зниженням на 10% захворюваності ССЗ та смертності (ВР 0,90, 95% ДІ 0,87-0,93), а також з 8% зниженням смертності від усіх причин (об'єднаний ВР 0,92, 95% ДІ 0,90-0,94).

Висновок

Зрозуміло, що модифікація дієти повинна стати основою для профілактики серцево-судинних захворювань. Деякі зміни в раціоні харчування обумовлюють сприятливі зміни таких ФР, як рівень АТ і холестерину. Проте, слід мати на увазі, що звички в харчуванні, які не впливають на рівень АТ та рівень ліпідів у крові, також можуть зробити важливий внесок в профілактику ССЗ. Вимоги до здорового харчування наведені в основних тезах на початку цього розділу.

Завданням на найближчі роки є перенести принципи здорового харчування в привабливі для людей дієти і знайти способи заохотити людей змінити їх харчові звички. Оскільки не зрозуміло, які конкретні речовини викликають захисний ефект, рекомендується споживати різноманітні продукти на основі вищезгаданих принципів. В цілому, при здоровому харчуванні немає необхідності в харчових добавках, але коли вони застосовуються, то не повинні замінювати споживання натуральних продуктів харчування. Законодавство може допомогти внести зміни в технології виготовлення продуктів (зменшення трансгенних жирних кислот, солі). Промисловість може зробити важливий внесок у зменшення вмісту солі в оброблених харчових продуктах.

 

Найбільш важлива нова інформація.

• Накопичені нові докази підтверджують думку, що рівень гомоцистеїну не є причинним ФР розвитку ССЗ.

• З'явилося більше доказів щодо впливу загального раціону харчування; зокрема, в останні роки збільшився інтерес до середземноморської дієти.

 

Решта прогалин у доказовій базі:

• Найбільша проблема щодо використання харчування в профілактиці ССЗ є розробка більш ефективної стратегії, спрямованої на те, щоб люди змінили своє харчування (і кількісно, і якісно) та дотримувались здорового харчування і підтримували нормальну вагу.

• Дослідження речовин в продуктах харчування, які мають профілактичний ефект, триває.

 

Фізична активність

Основні тези

• Регулярна фізична активність та/або аеробні тренування знижують смертність від ССЗ.

Рекомендації щодо фізичної активності

Рекомендації	Клас	Рівень	Ступінь	Посилання
Здорові дорослі будь-якого віку повинні займатися по 2,5-5 год на тиждень фізичною активністю або аеробними тренуваннями; вправи повинні бути, принаймні, помірної інтенсивності або 1-2,5 год на тиждень інтенсивних фізичних вправ. Особам сидячого способу життя суворо рекомендується починати з програм легкого навантаження.	I	A	Сильний	305-308
Фізична активність/аеробні вправи повинні виконуватися декілька разів тривалістю ≥ 10 хв. та рівномірно розподілятися протягом тижня, тобто 4-5 днів на тиждень.	IIa	A	Сильний	305-308
Пацієнти з попереднім ГІМ, ГКШ, ПКВ, стабільною стенокардією або стабільною хронічною серцевою недостатністю в анамнезі повинні займатися аеробними вправами помірної інтенсивності ≥ 3 раз на тиждень по 30 хв за сеанс. Пацієнти, які ведуть сидячий спосіб життя обов’язково повинні починати з програм легкого навантаження після стратифікації ризику, пов’язаного з фізичним навантаженням.	I	A	Сильний	309, 310

 

Вступ

Регулярна фізична активність та аеробні вправи знижують ризик фатальних і нефатальних коронарних подій у здорових осіб [305-307,311], осіб з ФР коронарних подій та [312] кардіологічних пацієнтів [309, 310] в широкому віковому діапазоні. Сидячий спосіб життя є одним з основних ФР розвитку ССЗ. [313] Тому фізична активність і аеробні вправи дуже важливі в якості нефармакологічного компонента первинної та вторинної профілактики ССЗ. [37,204,314] В ЄС менше 50% громадян регулярно проводять дозвілля, виконуючи аеробні навантаження та/або займаються професійною фізичною активністю. [315,316] Спостерігається зростання поширеності ожиріння, яке пов'язане з сидячим способом життя. [317,318] Крім того, менше, ніж одній третині пацієнтів, які потребують кардіологічної реабілітації, пропонують ці заняття. [33] Таким чином, у Європі існує великий розрив між необхідною і фактичною первинною та вторинною профілактикою ССЗ, заснованою на фізичній активності [319], особливо якщо врахувати, що в деяких країнах Східної Європи, які нещодавно приєдналися до ЄС, смертність від серцево-судинних захворювань одна з найвищих у світі. [320].

Коментар робочої групи:

Гіподинамія є одним з найбільш поширених ФР в українській популяції. За результатами епідеміологічного дослідження, проведеного ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска НАМН України», 38% чоловіків і 54% жінок ведуть малорухомий спосіб життя. З віком поширеність гіподинамії практично не змінюється – недостатній рівень фізичної активності визначається майже у половини населення віком 18-24 роки. Упродовж 30-річного періоду спостереження частота гіподинамії в популяції збільшилася вдвічі серед чоловіків і в 1,5 рази серед жінок.

 

Біологічне обгрунтування

Регулярні аеробні фізичні вправи сприяють поліпшенню фізичної витривалості, що залежить від підвищеної здатності використовувати кисень для отримання енергії при навантаженні. Ці ефекти досягаються при регулярній аеробній фізичній активності з інтенсивністю від 40% до 85% VО₂ [максимальний обсяг (V) кисню (О2) в мл] або резервом ЧСС, з більш високою частотою, ніж необхідна при високому рівні фізичного навантаження, та навпаки [321]. Аеробні вправи також сприяють зниженню потреби міокарду в кисні при тому ж рівні фізичного навантаження, про що свідчить зниження добутку ЧСС × систолічний АТ, що зменшує ймовірність ішемії міокарду. [322]

Крім того, перфузія міокарду може бути поліпшена шляхом аеробних вправ, при збільшенні внутрішнього діаметра основних коронарних артерій, збільшенні мікроциркуляції та поліпшення ендотеліальної функції. [323, 324] Додаткові ефекти аеробних вправ – це антитромботичні ефекти, які можуть зменшити ризик оклюзії після руйнування пошкодженої бляшки, такі як збільшення обсягу плазми, зниження в'язкості крові та агрегації тромбоцитів, підвищення тромболітичної активності, [325] і зменшення ризику аритмій шляхом сприятливих модуляцій вегетативного балансу. [326].

Фізична активність також позитивно впливає на багато відомих ФР розвитку ССЗ, запобігання або уповільнення розвитку гіпертензії у нормотензивних пацієнтів і зниження АТ у пацієнтів з АГ, підвищення рівня ХС ЛПВЩ, допомагає контролювати масу тіла, а також знижує ризик розвитку інсулін залежного ЦД [37, 311]. Більш того, фізичні вправи викликають ішемічне прекондиціонування міокарда процес, при якому транзиторні ішемії міокарда під час фізичних вправ підвищують толерантність міокарда при подальших більш тривалих ішемічних стресах, тим самим зменшуючи його ураження та ризик потенційно небезпечних шлуночкових тахіаритмій. Такі кардіопротекторні механізми включають анатомічні зміни у коронарних артеріях, індукцію міокардом білків теплового шоку, збільшення міокардіальної активності циклооксигенази-2, збільшення продукування ендоплазматичним ретикулумом стресових білків та оксиду азоту, підвищення функції сарколеми та/або мітохондріального аденозинтрифосфату – чутливих калієвих каналів та міокардіальних антиоксидантів для регулювання ключових антиоксидантних ферментів та індукцію змін до мітохондріального фенотипу, що захищають від апоптозу [327].

 

Здорові люди

У здорових людей збільшення фізичної активності та кардіореспіраторний фітнес, залежно від навантаження, значно (приблизно на 20-30%) знижує ризик загальної та серцево-судинної смертності [305-308,311,328,329]. Ризик смерті продовжує знижуватися при підвищенні рівня фізичної активності та при кардіореспіраторному фітнесі як у чоловіків, так і у жінок незалежно від віку. Оскільки ці висновки засновані на результатах спостережень, похибки вибірки можуть бути пов'язані, з одного боку, з наявністю субклінічних не діагностованих захворювань, що можуть знижувати рівень фізичної активності у деяких піддослідних до початку дослідження, а з іншого боку, з тенденцією вести здоровий спосіб життя (наприклад, відмовитися від куріння і вживати здорову їжу) у фізично активних людей. Проте, дослідження з контролю цих факторів втручання також спостерігають зворотний зв'язок між фізичною активністю або кардіореспіраторним фітнесом та загальною смертністю і смертністю від ССЗ.

Найбільший ефект у зниженні смертності пов'язаний зі зниженням смертності від ССЗ та від ІХС, а регулярна аеробна фізична активність знижує також ризик коронарних подій завдяки регулярній аеробній фізичній активності аналогічно іншим факторам здорового способу життя, таким як відмова від куріння. Ризик ССЗ (включаючи ІХС та інсульт або лише ІХС) значно знижений у фізично активних або тренованих людей з відносним зниженням ризику майже вдвічі при кардіореспіраторному фітнесі, ніж при фізичній активності при збільшенні усіх процентилей > 25. [308,328329]. З можливих пояснень, що фітнес більш ефективний у зниженні ризику, ніж фізична активність є те, що навантаження при фітнесі можна обчислити об'єктивно, у той час як фізична активність оцінюється за самозвітом, що може призвести до неправильної класифікації та схильності до пошуку недостатньої фізичної активності.

 

Інтенсивність і обсяг фізичної активності

Обсяг фізичної активності помірної інтенсивності або аеробні вправи 2,5-5 год на тиждень можуть забезпечити зниження загальної смертності та смертності від ССЗ [306-308,311,312]. Чим більша загальна тривалість фізичної активності/аеробних вправ, що виконуються протягом тижня, тим більша користь спостерігається. Аналогічні результати можуть бути отримані при фізичній активності/аеробному навантаженні високої інтенсивності 1-1,5 год на тиждень або, як еквівалент, поєднання фізичної активності/аеробного навантаження помірної та високої інтенсивності. Крім того, наявні дані дозволяють припустити, що загальна кількість щотижневої фізичної активності/аеробного навантаження може бути отримана шляхом підсумовування щоденних вправ тривалістю ≥ 10 хв, та фізична активність/аеробне навантаження повинні бути розподілені на більшість днів на тиждень.

Прикладами фізичної активності/аеробних вправ є не лише спортивні заходи, такі як ходьба, біг, катання на ковзанах, велосипедний спорт, веслування, плавання, лижі та заняття аеробікою, а й активний спосіб життя, що включає в себе ходьбу, підйом по сходах, виконання роботи по дому, садівництво, участь у активній рекреаційній діяльності. До фізичної активності помірної інтенсивності слід віднести навантаження, виконані при резерві VO₂ 40-59% або ЧСС, або розмірі напруги 5-6 за шкалою Борга CR10, що відповідає абсолютному енерговикористанню ~4,8-7,1 метаболічного еквіваленту у молодих, 4,0-5,9 метаболічного еквіваленту – у людей середнього віку, 3,2-4,7 метаболічного еквіваленту – у літніх людей і 2,0-2,9 метаболічного еквіваленту – людей похилого віку [140]. Аналогічно, фізична активність високої інтенсивності виконується при резерві VO₂ 60-85% або ЧСС, або в розмірі напруги 7-8 шкали Борга CR10, що відповідає абсолютному енерговикористанню ~7,2-10,1 метаболічного еквіваленту – у молодих, 6,0-8,4 метаболічного еквіваленту – у людей середнього віку, 4,8-6,7 метаболічного еквіваленту – у літніх людей і 3,0-4,2 метаболічного еквіваленту – у людей похилого віку [140].

 

Оцінка ризику

Методики, згідно з якими має оцінюватися обсяг регулярної фізичної активності/аеробних вправ у здорових людей, є спірними. У цілому, ризик основних серцево-судинних подій, пов'язаний з фізичним навантаженням у нібито здорових людей надзвичайно низький, починаючи від 1: 500 000 до 1: 2 600 000 пацієнто-годин навантаження [330, 331]. Зовсім недавно було запропоновано у людей середнього віку, які займаються спортом у вільний час, [332] (точність оцінки ризику адаптувати до індивідуального ризику ССЗ), проводити більш агресивний скринінг (тобто тестування навантаження) рівня звичної та передбачуваної фізичної активності/аеробних вправ, можливо зниженої інтенсивності для людей, які ведуть сидячий спосіб життя і/або при наявності серцево-судинних ФР, та/або не бажають виконувати навантаження високої інтенсивності. Особи, які мають фізичне навантаження лише зрідка, схильні до підвищеного ризику розвитку гострих коронарних подій та раптової смерті під час або після навантаження. [330, 331] Особам з сидячим способом життя і пацієнтам з серцево-судинними ФР рекомендується починати фізичне навантаження з низької інтенсивності.