Первичная обработка проникающей раны грудной стенки

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры (рис. 6.35). Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

Рис. 6.35

 

За счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости лёг­кое спадается, а органы средостения смещаются в противоположную сторону. В результате происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего верхней полой вены, что является основной причиной тяжёлых кардиореспираторных расстройств, возникающих в этот момент.

Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость.

Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить гермети­зацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на поврежденный участок лёгкого. Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (её нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).

После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов наклады­вают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную труб­ку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся рёбра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой. При невозможности использования эндотрахеального наркоза и, соответственно, раздувания лёгкого, воздух из плевральной полости убирают с помощью пункции плевральной полости (см. дальше).

Резекцию ребра чаще всего производят для дренирования плев­ральной полости при её эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII—IX реб­ром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по середине ребра длиной 4—5 см. Соответственно гра­ницам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу от передней поверхности до верхнего и нижнего краёв ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распато­ром Дуайена (рис. 6.36).

 

 

 

Рис. 6.36. Резекция ребра.

1. Из послойного разреза мягких тканей над подлежащим удалению участком Н-образно рассекают и распатором отделяют надкостницу с наружной поверхности ребра.

2. Распатором Дуайена отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра.

3. Гильотинными рёберными ножницами пересекают (на 0,2 см от разреза надкостницы) удаляемый участок.

4. Диагностическая пункция плевральной полости.

5. Послойное герметическое ушивание раны до дренажа.

 

 

Ребро перекусывают по краям освобожденного от над­костницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и про­изводят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Операции при гнойных маститах

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 6.37). Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита.

Рис. 6.36. Локализация гнойников в молочной железе.

1 — интрамаммарный абсцесс; 2 — галактофорит; 3 — субареолярный абсцесс; 4 — ретромаммарный абсцесс

 

Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскры­тия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, под­кожной клетчатки и капсулы моло­чной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщатель­но осматривают полость гной­ника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промы­вают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкож­ной клетчатки железу приподнима­ют и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсу­лы молочной железы радиальным раз­резом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 6.38).

Рис. 6.38. Разрезы, применяемые при гнойном мастите.

1 – радиальные разрезы; 2 – разрез по Барденгейеру; 3 – параареолярный разрез.

Справа показано дренирование ретромаммарного пространства.

 

 

После введения трубчатых дрена­жей с боковыми отверстиями молоч­ную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фас­цией большой грудной мышцы.

 

 

Хирургический метод лечения рака молочной железы

До последнего времени наиболее часто при раке молочной желе­зы производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчат­кой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время на ранних стадиях развития опухоли чаще применяют модифицированную ради­кальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает.

Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становит­ся тяжёлой психологической травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молоч­ной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномомен­тной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.

 

Пункция подключичной вены

Довольно часто для капельного введения лекарственных пре­паратов используют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены связан с её хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице. Пункцию осуществляют из подключичной и надключич­ной зоны.

Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5—2 см книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы. Направление иглы — к верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.

В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5 — 1 см выше верхнего края ключицы. Направление иглы — по биссек­трисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10—20°, к ключи­це - 40-45°.

Пункцию производят иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина или другого анестетика. Глубина введения иглы 3—5 см.

Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены воз­можны такие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.

Пункция полости плевры

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экс­судата при плеврите, либо воздуха при пневмотораксе.

В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может ока­заться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опас­ность повреждения органов полости живота (печени) (рис.6.39).

Рис. 6.39. Пункция плевральной полости. Возможные ошибки при её проведении.

А – Пережатие резиновой трубки, соединяющей пункционную иглу и шприц с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость.

Б – 1) слишком высоко введённая игла проходит над уровнем экссудата; 2) слишком низко введённая игла проходит в диафрагму ниже скопления экссудата.

В – 3) игла попадает в лёгкое при слишком глубоком её введении; 4) повреждение печени с возможным внутрибрюшинным кровотечением.

 

Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию во вто­ром или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележа­щего ребра.

Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на сторо­не пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют новокаином все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фик­сируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалы­вают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают её через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плев­ральную полость не проник воздух.

 

Пункция перикарда

Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соот­ветствует вершине угла между левой рёберной дугой (прикреп­ление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.

После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клет­чатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвига­ют иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы пери­одически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца (рис. 6.40).

Рис. 6.40. Пункция перикарда через точку Ларрея.

 

Оперативные доступы для операций на органах грудной полос­ти называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоя­щее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специа­лизированных клиниках или отделениях. В настоящее время груд­ная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и круп­ных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного или маммарно-коронарного шун­тирования при ишемической болезни сердца (рис. 6.41).

 

I II

Рис. 6.41. Варианты аортокоронарного шунтирования.

 

I – шунтирование аутовенозными трансплантатами;

 

II – маммарно-коронарное шунтирование

 

 

Нередко окклюзированный участок коронарной артерии расширяют с помощью стентирования – введения в просвет сосуда сетчатой трубочки-расширителя (рис. 6.42).

 

Рис. 6.42. Стентирование артерии.

1 – введение с помощью зонда-проводника стента в сложенном состоянии в суженный участок сосуда;

2 – расправление стента;

3 – участок сосуда с расправленным стентом после удаления проводника.

 

 

Венцом сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.

 

 

 

ТЕСТЫ для самопроверки К ГЛАВЕ 6 «грудь»

Выберите все правильные ответы

6.01. Ретромаммарное клетчаточное пространство располагается между:

1. Кожей

2. Подкожной клетчаткой

3. Fascia superficialis

4. Fascia pectoralis

5. Fascia endothoracica

 

6.02. Субпекторальное пространство располагается между:

1. Fascia clavipectoralis

2. Подкожной клетчаткой

3. Fascia superficialis

4. Fascia pectoralis

5. Fascia endothoracica