Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Топография верхнего средостения
Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи рёбер. Задней стенкой являются тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции. Боковыми стенками являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре. Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки. Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV—V грудные позвонки). В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от неё ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие её вены. Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая её клетчатка у взрослых. Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит спереди к грудинной фасции, сзади — к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только небольшая её часть переходит на шею. Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией. Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, окружённые клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами, располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад. Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному. Правая идёт в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену (рис. 6.19).
Рис. 6.19. Сосуды и нервы верхнего средостения. 1 - n. phrenicus; 2 - v. brachiocephalica dextra; 3 – v. jugularis interna; 4 – перикард (срезан) в месте перехода на крупные сосуды; 5 - truncus brachiocephalicus; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 – arcus aortae; 8 - a. carotis communis sinistra; 9 - v. jugularis interna; 10 - n. vagus sinister; 11 – lig. arteriosum; 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - truncus pulmonalis; 14 - a. pulmonalis sinistra; 15 – sinus transversus pericardii; 16 - v. pulmonalis superior; 17 – radix pulmonis; 18 – conus arteriosus; 19 – auricula dextra; 20 – atrium dexter; 21 – pericardium (срезан); 22 - pleura parietalis, pars mediastinalis (срезанa); 23 - radix pulmonis; 24 - v. pulmonalis superior; 25 - sinus transversus pericardii; 26 – a. pulmonalis; 27 - v. cava superior; 28 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 29 – a., v. thoracica interna; 30 - a., v. subclavia
Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к расположенной кзади от неё дуге аорты. Позади вены проходят: справа — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже неё — a. subclavia sinistra. Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III рёбер. Нижняя треть верхней полой вены у места её впадения в правое предсердие находится в полости перикарда. Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда). Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит n. vagus dexter. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter. Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при её тромбозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно проявляется в виде синдрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей. Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в венах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).
При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути венозного оттока от головы и верхних конечностей за счёт расширения ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней стенке живота, а затем за счет каво-кавальных анастомозов попадает в систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь поступает в правое предсердие.
Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности подключичных артерий уходят за подключичные вены и проникают в полость груди. N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме. N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идёт к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом. (Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуждающего, так как они на некотором протяжении идут параллельно друг другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.) Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 6.20).
Рис. 6.20. Топография дуги аорты, трахеи и пищевода в верхнем средостении. 1 - a. carotis communis; 2 – m. scalenus anterior; 3 - n. phrenicus; 4 - m. scalenus posterior; 5 - plexus brachialis; 6 - a. subclavia; 7 – truncus thyrocervicalis; 8 - n. vagus; 9 – costa I; 10 - truncus brachiocephalicus; 11 – trachea; 12 - arcus aortae; 13 – v. azygos; 14 – bronchus principalis dexter; 15 – bronchus lobaris superior dexter; 16 - oesophagus; 17 – aorta descendens; 18 - bronchus principalis sinister; 19 – bifurcatio tracheae; 20 - n. laryngeus recurrens; 21 - n. vagus; 22 - a. subclavia; 23 - a. carotis communis; 24 - n. phrenicus; 25 - a. thoracica interna; 26 - v. brachiocephalica; 27 – v. subclavia; 28 - v. jugularis interna; 29 – ductus thoracicus; 30 - nn. laryngei recurrentes; 31 - oesophagus; 32 – m. longus colli
Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными рёберно-средостенными синусами. Сверху и частично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена. Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.
На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от её верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo][1] проток. У плода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рождения ребёнка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца — незаращённый боталлов проток. Ориентиром при доступе к незаращённому протоку с целью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.
Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту, позади неё расположен пищевод. Между трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а у левого края пищевода — ductus thoracicus. Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыхание, а также может вести к осиплости голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва.
Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная артерия по направлению к воротам правого лёгкого. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктация является врождённой. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют а. thoracica interna и отходящие от неё передние межрёберные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хирургическим путём.
Место перехода дуги аорты в нисходящий её отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево. В окружности дуги аорты и ниже неё расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.
Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus расположена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой. Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1—1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них, находится трахея. Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди её частично покрывает средостенная плевра. Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, отходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такаясу (синдром дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной артерии атрофируются мышцы надплечья, конечность бледная, холодная, артериальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от подключичных, проявляется головными болями, головокружением, расстройствами памяти и зрения, гемипарезами.
Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади. Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за неё слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister. Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от неё ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева — a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recurrens sinister. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом (см. рис. 6.20). Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от её левого края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку. Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.
Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков. Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова. Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идёт в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода. Левый блуждающий нерв, n. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода. В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в промежутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или её остатков, сзади — передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи. Околопищеводное пространство в верхнем средостении ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения. Переднее средостение Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчаточным пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. A. et v. thoracicae internae до уровня II рёберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от неё, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краёв) между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди. На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два грудино-рёберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis и pars costalis диафрагмы (см. рис. 6.9), где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы. Среднее средостение Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда, сзади — задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра. В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, лёгочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 696; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.141.41.187 (0.03 с.) |