Гемотрансфузійний шок: причини, патофізіологія, інтенсивна терапія та профілактика.

Гемотрансфузійний шок- це масивне внутрісудинне руйнув перелитих еритроцитів природніми аглютинінами реціпієнта з виходом в плазму зруйнованих еритр-тів та вільного Нв з наступним розвитком ДВС с-му та виражених порушень в системі гемостаза та мікроциркуляції і в подальшому порушенням центральної гемодинаміки.

Гемотрансфузійний шок може розвиватись при переливанні:

а) несумісної крові (різні помилки у визначення групи крові, Rh-фактора і т.і.);

б) при переливанні сумісної крові: недоброякісної – за тривалим терміном, перегріванням, бактеріальним забрудненням, гемолізом і т.і.; внаслідок індивідуальної несумісності (за білковим складом); при неврахуванні висхідного етапу хворого (протипоказання, підвищена чутливість).

В патогенезі гемотрансфузійного шоку лежить, як правило гемоліз еритроцитів донора в кровоносному руслі реципієнта, що веде до гемодинамічних і метаболічних розладів (подразнення інтрорецепторів, дія водоактивних речовин-серотинін, гістамін, брадикінін, протиолітичні ферменти. Клініка: короткочасне збудження, болі в гр кл, животі, попереку, тахікардія, гіпотонія, внутрісудинний гемоліз (гемоглобінемія, гемоглобінурія, білірубінемія, жовтяниця), гостра недост печінкова.Порушення гемодинаміки на рівні реологічних розладів веде до ниркової недостатності за рахунок мікроемболії останніх призводить до вторинного фібринолізу з усіма його наслідками.

- “шокова легеня”;

- синдром “масивної гемотрансфузії” (синдром “гемологічної крові”);

- алергічні реакції;

- пірогенні реакції;

- цитратне отруєння.

Стадії:
І Імунологічна
ІІ Патохімічна
ІІІ Патофізіологічна.
Ступені:
1 АТ до 90
2 АТ 80-70
3 АТ менше 70 мм рт. ст.
Лікування:
- негайно припинити переливання
- в/в промедол 2%-2 мл, морфін 2 мл, фентаніл.
- антигістамінні дімедрол 1%-2 мл
- аскорбінова -та5% - 5-10 мл
- в/в преднізолон 60-120 мг, 10 мл-10% хлорид Са
- при гемолізі 200-400мл соди, р-н Рінгра, 5%-500мл глюкози, лактисоль + 40-60мг лазіксу
- двобічна паранефральн блокада 0,25% ноокаїном 100-150 мл
- при ­ Т 50%-2 мл анальгіну
- ШВЛ
- екстракорпоралдьний гемодіаліз.

 

27.Правило «АВС» реанимации. Все известные на сегодняшний день методы и схемы оживления обязательно включают знание трех приемов (правило ABC):
I. A ir way open — восстановить проходимость дыхательных путей;
II. B reathe for victim — начать ИВЛ;
III. C irculation his blood — приступить к массажу сердца.

Итак, этап А – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Для оказания реанимационных мероприятий пострадавшего следует ровно уложить на спину, на твёрдую плоскую поверхность. Затем нужно удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы). Удалить жидкость изо рта можно с помощью пальца, обёрнутого салфеткой. Далее необходимо выполнить тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), открывается рот. Если имеются сведения о травме шейного отдела позвоночника, необходимо выполнить приём «только выдвижение нижней челюсти». Для этого ладони рук располагаются на скулах, а пальцами нужно выдвинуть нижнюю челюсть, расположив их на углах последней.
Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения, ему необходимо придать восстановительное положение (повернуть пострадавшего на бок и, положив голову таким образом, чтобы жидкость могла свободно вытекать изо рта). Чтобы убедиться в наличии дыхания у пострадавшего, можно, расположив ухо около рта и носа, одновременно наблюдать за экскурсией его грудной клетки. Проводить оценку дыхания следует быстро, не БОЛЕЕ 10 СЕК. Если дыхание отсутствует, следует начать этап В СЛР - проведение искусственного дыхания.
Этап В – ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ.
В условиях отсутствия специального оборудования наиболее эффективным является дыхание «ото рта ко рту», проводят его сразу же после обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом положении, следует закрыть носовые ходы, для обеспечения герметичности, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный выдох в пострадавшего. Данную процедуру следует повторять с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту. С самого начала СЛР рекомендуется выполнить подряд 2-5 вдохов. Основным критерием эффективности данной процедуры являются экскурсии грудной клетки без раздувания эпигастральной области. Если экскурсий грудной клетки не наблюдается, следует повторно очистить дыхательные пути, а также убедиться в отсутствии обструкции (например, инородным телом) на уровне гортани. Т.к. дыхание «ото рта ко рту» представляет собой серьёзную опасность для спасателя и может вызвать его инфицирование, считается возможным проведение непрямого массажа сердца без ИВЛ (если нет специальных приспособлений для проведения искусственного дыхания: мешка Амбу, аппарата ИВЛ и т.д.). Считается, что при компрессии грудной клетки, выполняемой при проведении непрямого массажа сердца, лёгкие также «дышат», однако такая методика менее эффективна, и если есть возможность, всё же следует остановиться на искусственном дыхании.
Если инородное тело, мешающее нормальному прохождению воздуха через дыхательные пути, находится на уровне гортани, следует попытаться удалить его, при невозможности – попытаться протолкнуть его в глотку. Если и это сделать невозможно, следует немедленно приступить к выполнению крикотиреотомии (коникотомии). Для этого пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад. Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Над связкой делают небольшой поперечный разрез кожи, в разрез вводят указательный палец, пальпируют связку и скальпелем (ножом, стеклом, крышкой от консервной банки) рассекают её. В образовавшееся отверстие необходимо вставить ЛЮБУЮ полую трубку (например, сломать шариковую ручку) и зафиксировать её на коже.
Чтобы начинать третий этап СЛР необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшего сердцебиения. Для этого не рекомендуется непрофессиональным спасателям определять пульс на сонных артериях, а лучше руководствоваться косвенными признаками (дыханием, кашлем, движениями пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны ориентироваться на каротидный пульс, тратя на это не более 10-15 сек, в сочетании с другими признаками (дыханием, кашлем, движениями). Убедившись в отсутствии у пациента сердечной деятельности, необходимо приступать к этапу С СЛР.
Этап С – ПРОВЕДЕНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА.
Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании. Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты. Положение рук спасателя – на грудине пострадавшего (два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. На догоспитальном этапе, перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца (прекардиальный удар). Этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце вновь «заработало». Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 100 в минуту на глубину 4-5 см. Отношения компрессий к дыханию должно быть 15:2 (т.е. после 15-ти компрессий необходимо 2 вдувания), если трахея интубирована - соотношение 5:1 в постоянном режиме, без пауз для вдоха. При проведении непрямого массажа сердца следует соблюдать некоторые правила. Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить её эластичность. Не делайте толчкообразных движений, это верный путь сломать грудную клетку. Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, перпендикулярно расположенными по отношению к грудной клетке, с использованием не силы рук, а массы туловища. Это даёт экономию сил и увеличивает эффективность массажа. Если всё делается правильно, должен появиться пульс на сонных и бедренных артериях. Если вам повезло и под рукой есть дефибриллятор – эффективность СЛР будет значительно выше.

 

 

28.Вади розвитку ротової порожнини.Синдром Робена - сочетание недоразвития нижней челюсти, незаращения нёба и неправильного положения языка. Данный порок проявляется в первые часы после рождения затруднением дыхания и явлениями асфиксии вследствие запрокидывания языка, которы закрывает вход в гортань. Во время кормления асфиксия усиливается. Лечение начинают непосредственно после установления диагноза. Оно заключается в создании необходимых условий для дыхания и питания ребёнка. При консервативном способе терапии ребёнка укладывают ничком на щит, головку фиксируют с помощью марлевого чепчика таким образом, чтобы нижняя челюсть свободно свисала вниз, чем устраняется западение языка. В ряде случаев применяют оперативное лечение.
Короткая уздечка языка - нередко встречающийся порок, при котором складка слизистой оболочки идёт от кончика языка ко дну полости рта и альвеолярному отростку нижней челюсти. Короткая уздечка нарушает подвижность языка, дети плохо сосут, в дальнейшем возможны нарушения чёткости речи и деформация нижней челюсти. Лечение оперативное (рассечение уздечки). ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГУБЫ И НЕБА, РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ («ЗАЯЧЬЯ ГУБА») И НЕБА («ВОЛЧЬЯ ПАСТЬ»). Врожденная расщелина неба относится к одному из самых частых пороков развития челюстно-лицевой области. По статистическим данным, у одного на 1000 новорожденных и даже чаще наблюдается та или иная расщелина. Щель образуется на одной из сторон или происходит полное двустороннее незаращение неба. Расщелины неба обозначаются еще терминами незаращение неба, «врожденный дефект неба», «щелинный дефект». Расщелины губы и неба возникают в результате незаращения щелей лица в зародышевом периоде. Каузальный генез уродств, в том числе и расщелин неба, полностью не выяснен.

ЭКЗОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ: 1. Физические факторы: а) механические; б) термические; в) радиационные.
2. Химические факторы: а) гипоксия; б) неполноценное питание; в) гормональные дискорреляции; г) тератогенные яды.
3. Биологические факторы: а) вирусы; б) бактерии и их токсины; в) простейшие.
4. Психические факторы. II. ЭНДОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ: 1. Наследственность;2. Биологическая неполноценность половых клеток.
3. Влияние возраста и пола.

Клиника расщелин. Различают односторонние и двусторонние расщелины, полные и неполные, изолированные и комбинированные, симметричные и несимметричные. При неполной расщелине щель захватывает только мягкие ткани, при полной — альвеолярный отросток, твердое небо и т. д. (комбинированные расщелины).

Классификация расщелин верхней губы. 1. Скрытая расщелина, когда верхняя губа пересечена вдавленной полоской от красной каймы до основания носа. 2. Неполная, или частичная, расщелина. 3. Полная расщелина. Расщелины верхней губы сопровождаются типичным изменением краев и дна грушевидного отверстия, альвеолярного отростка, зубов, хрящевого, а иногда и костного скелета наружного носа.

Наличие врожденной расщелины вызывает нарушение следующих функций: 1) сосания; 2) удержания пищи; 3) захватывания пищи; 4) осязания и температурной чувствительности; 5) удаления из полости рта посторонних предметов; 6) дыхания; 7) словообразования; 8) мимической функции; 9) выключается участие губ в формировании, верхней челюсти и языка.
Лечение врожденной расщелины хирургическое. Операции следует проводить по возможности в первые дни после рождения и обязательно в течение первых 5—7 месяцев жизни.

Клиника врожденной расщелины. Врожденные расщелины неба могут быть разнообразной формы и протяженности.
Самая легкая степень расщелины — вдавление слизистой. Расщелины могут быть скрытыми, когда имеется расщепление мышц и кости при сохранении слизистой. Расщелина неба может распространяться по всей длине, неба или занимать его отдельные участки— неполные и полные расщелины, их еще называют несквозными или сквозными. Расщелины неба часто являются продолжением боковой расщелины верхней губы и альвеолярного отростка и располагаются между лобными и верхнечелюстными отростками. При односторонней расщелине сошник на одной стороне соединяется с небным отростком, на другой — имеется щель, через которую сообщается носовая и ротовая полости. При двусторонней расщелине обе носовые полости сообщаются с полостью рта, а нижний край сошника остается свободным по середине расщелины.

Функциональные расстройства, связанные с расщелиной неба, состоят в следующем. У новорожденных и в грудном возрасте на первый план выступают расстройства дыхания и питания. При развитии речи появляется • гнусавость, не устраняемая никакими активными сокращениями мышц неба и глотки. Нарушение артикуляции, т. е. звукообразовательной функции языка и губ. Образование взрывных звуков (Б, П, Д, Т) невозможно вследствие отсутствия достаточного напора струи воздуха. Другие взрывные и проточные звуки (Г, К, Р) не удаются, так как отсутствует опора в небе для контакта с языком. Нарушено образование губо-зубных (В, Ф) и зубо-зубных (С, 3) звуков. Дети с врожденной расщелиной неба, осознавая свои недостатки, начинают избегать общества, становятся замкнутыми, молчаливыми. Это дало повод ряду авторов высказывать мнение об умственной отсталости детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, с чем нельзя согласиться. Ранние операции и последующие систематические занятия с логопедом, в школе, с родителями способствуют тому, что дети с врожденными расщелинами не отстают в развитии от своих здоровых сверстников. Лечение расщелины губы хирургическое с обязательной стоматологической диспансеризацией с момента рождения и комплексном ортодонтическом и логопедическом лечении. Необходимо наблюдение педиатра, оториноларинголога и детского психоневролога.

 

 

29.Гостра артеріальна непрохідність артеріальних судин. Клініка, діагностика, лікування. Гостре порушення периферичного кровообігу (емболії, тромбози периферичних артерій). Раптове порушення кровотоку по магістральних артеріях із загрозою життєздатності питомих ними тканин виникає в результаті тромбозу, емболії або пошкодження.
1. Емболія. Емболія частіше інших веде до гострої оклюзії артерій. Під эмболией розуміють попадання в артеріальний русло стороннього тіла, що приводить до його закупорки. Найчастіше емболії служать шматочки організованого тромбу, скупчення жиру або газу, інші чужорідні тіла (пластмасові трубки, металеві предмети, кулі).
Емболія периферичних артерій зустрічається в 2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків, що пояснюється більшою схильністю жінок ревматизму і більшою тривалістю життя. Емболії можуть спостерігатися в будь-якому віці, але частіше від 40 до 80 років.
Основними джерелами емболії периферичних артерій у даний час прийнято вважати захворювання серця (95% всіх випадків). При цьому більше половини з них припадає на атеросклеротичні кардіопатії: миготлива аритмія, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз, аневризми серця. Придбаний порок серця складає 40-43% та вроджені вади 1-2%. При атеросклеротичних кардіопатія тромб звичайно локалізується в лівому шлуночку, а при вадах серця в лівому передсерді або його вушку.
Слідом за емболією артерій розвивається гостра ішемія кінцівки або органу, кровозабезпечується цим судинним басейном. Її тяжкість буде залежати від низки факторів: 1. вираженості окольного кровообігу,
2. продовженого тромбозу,
3. артеріального спазму,
4. стану центральної гемодинаміки.
Падіння внутрішньосудинного тиску до стагнаційних рівня призводить до агрегації тромбоцитів і утворенню тромбів у системі мікроциркуляції. Настають, як наслідок, незворотні зміни в тканинах. Пізніше розвивається тромбоз і в більш крупних артеріях. Різні тканини розрізняються з толерантності до ішемії. Так у тканинах кінцівок незворотні зміни при повній ішемії настають через 6-8 годин, в кишечнику через 2 години, нирках 40-50 хвилин, в головному мозку через кілька хвилин.
Клінічний перебіг і симптоматика емболії периферичних артерій. Основним симптомом артеріальної емболії є біль в ураженій кінцівці. Вона виникає раптово і носить найсильніший характер. Іноді хворі падають, не витримуючи цього сильного болю. Поряд з болем, хворі часто відзначають відчуття оніміння кінцівки. При огляді впадає в очі зміна кольору шкірних покривів кінцівки: від вираженої блідості до "мармурової" забарвлення. У пізній стадії ішемії, коли відбувається тромбоз венозного русла, забарвлення шкіри стає ціанотичний. При порівняльній пальпації помітна різниця в шкірній температурі, особливо в дистальних відділах кінцівки. Є також розлад всіх видів чутливості (больовий, тактильним, глибокою). Кордон розлади чутливості не збігається з рівнем оклюзії артерії, а знаходиться нижче, що не повинне вводити в оману діагноста. Не менш характерним симптомом є порушення активних рухів у суглобах кінцівки, які розрізняються за ступенем від обмеження до повної плегіі. У пізній стадії важкої ішемії можуть отсутсвовать і пасивні рухи, обумовлені регідностью м'язів і суглобів. Контрактура суглобів є несприятливою ознакою, що вказує на нежиттєздатність кінцівки. Відсутність пульсу на артеріях, розташованих дистальніше від рівня закупорки також один з важливих симптомів емболії. При вираженому набряку кінцівки іноді виникають труднощі у визначенні пульсу. Уповільнений заповнення підшкірних вен або симптом "канавки", також вказують на порушення кровообігу. Іноді відзначається посилена пульсація на артеріях розташованих проксимальніше від оклюзії, що визначається при порівняльній пальпації. У запущених випадках спостерігається різка болючість м'язів при пальпації, ригідність і субфасціальних набряк.
Діагноз емболії магістральних артерій зазвичай ставиться на підставі даних фізикальних методів. З додаткових методів дослідження можна вказати на ультразвукові, радіоізотопні та рентгенконтрастних ангіографію. При цьому основна мета їх застосування полягає в тому, щоб встановити прохідність артерій, розташованих дистальніше оклюзії. Слід зазначити, що з-за спазму як магістральних, так і колатеральних судин, інформативність цих методів різко знижується.
Лікування на догоспітальному етапі. Зняття болю досягається введенням наркотиків або анальгетиків. Важливим моментом є введення антикоагулянтів (10 тис. од. Гепарину) для запобігання продовженого тромбоза.Прі необхідності призначаються кардіотонічні засоби.
Основним методом лікування емболії аорти та периферичних артерій повинен бути хірургічний, спрямований на відновлення кровотоку у всіх хворих, у яких немає абсолютних протипоказань до операції. До останніх відносяться: 1. агональное стан хворого, 2. гангрена кінцівки. Відносними протипоказаннями є: 1. ішемія напруги або 1 ступеня у хворих похилого віку (70-80 років) з важкими супутніми захворюваннями, 2. при емболії кінцевих відділів верхньої або нижньої кінцівки, 3. при емболії верхньої кінцівки з відносною компенсацією кровообігу і важким загальним станом.
Хірургічне лікування. Операцією вибору є емболектомія. Найкращі результати виходять в ранні терміни (6-8 годин) після розвитку емболії. Це пояснюється термінами толерантності тканин до ішемії, яка для кінцівок знаходиться в цих межах. При більш пізніх строках можливий розвиток незворотних тканинних змін. Однак самі по собі терміни не визначають показання до операції. Надійним орієнтиром служить тяжкість ішемії кінцівки, яка залежить від декількох факторів: 1. рівня оклюзії, 2. розмірів продовженого тромбу, 3. стану предсформірованних колатералей, 4. центральної гемодинаміки. Таким чином, емболектомія може бути успішно виконана навіть через кілька кілька діб, якщо кінцівку залишається ще життєздатною. У тактичному відношенні потрібна невідкладна операція (протягом 12 годин з моменту надходження хворого) при ішемії 2-3 ступеня.
2. Гострий тромбоз артерій.
Гострий артеріальний тромбоз вкрай рідко розвивається в здорових артеріях. Більш ніж у 90% випадків він виникає у хворих з хронічними облітеруючі захворювання артерій атеросклеротичного (в основному) генезу. Більш рідкісними причинами тромбозу є: порушення системи згортання крові і уповільнення кровотоку. В тій чи іншій мірі вони присутні у хворих з хронічними облітеруючим пора женіямі артерій.
Хворіють частіше чоловіки, ніж жінки. Пік захворюваності припадає на 5-6 декади життя. Симптоми захворювання ті ж, що і при емболії артерій і залежать від ступеня тяжкості ішемії і швидкості її розвитку. Загалом вважається, що розвиток ішемії при тромбозі більш повільне і не таке яскраве, як при емболії. Однак на цих ознаках не можна будувати диференціальний діагноз. Опорним ознакою може служити попереднє хронічне захворювання судин і відсутність ембологенних джерел (захворювання серця, аневризма та ін.) З додаткових методів обстеження потрібно, перш за все, вказати на ангіографію, яка дозволяє встановити локалізацію і протяжність тромбірованного сегмента, а головне, стан артерій, розташованих дистальніше тромбозу. На Ангіограма видно характерні ознаки хронічного облітеруючого ураження артерій: сегментарні стенози, зазубринки (нерівність) контурів артерії, сформовані колатералі. При емболії, навпаки, кордон оклюзії має характерну увігнуту поверхню і різко обривається, вищерозміщених судини мають гладкі стінки, колатералі слабо виражені.
Лікування. При гострому тромбозі термінова операція показана тільки в тих випадках, які супроводжуються важкою ішемією, що загрожує життєздатності кінцівки. Але і в цих випадках всі зусилля повинні бути спрямована на попереднє уточнення місцевої операбельності (доплерографія, ангіографія).
У тих хворих, у яких після тромбозу ішемія кінцівки не носить важкого ступеня, відновлення кровообігу краще проводити в відстроченому періоді. У цей період проводиться консервативна терапія і всебічне обстеження хворого.
Консервативне лікування: 1) гепаринотерапії з перших годин надходження з розрахунку 30000-40000 од. на добу через кожні 4 години під контролем коагулограми, 2) Реополіглюкін 400-800 мл. в / в крапельно, 3) трентал по 5.0 мл. х 2 рази в / в, 4) аспірин по 100 мг. на добу через 2 дні, 5) препарати нікотинової кислоти в / в і в таблетках (нікошпан, ксантинолу нікотіонат, галідор та ін.)
У деяких випадках вдаються до фібринолітичної терапії. При цьому в ранні терміни можливий лізис тромбу шляхом ендоваскулярного підведення тромболітичним препаратів до тромбірованному сегменту або системного введення тромболітики. З тромболітичним препаратів призначають стрепто або урокінази, фібринолізин та ін Всі вони відрізняються серйозними побічними діями, тому програма такого лікування повинна бути чітко визначена, а хворі повинні спостерігатися в реанімаційному відділенні.
Хірургічне лікування: при тромбозі не може обмежуватися тромбектоміей. Необхідні реконструктивні операції типу шунтування, тромбендартеректоміі та ін У п / о періоді проводиться консервативна терапія, як зазначено вище. Профілактика емболії: Якщо залишається ембологенний вогнище, то рецидив емболії вельми вірогідний. Основне завдання полягає у виявленні джерел емболії та їх усунення (при вадах серця корекція клапанної недостатності, при аневризмах аорти, підключичної артерії - резекція аневризми).

 

 

30.Спиномозкова анестезія. Препарати. Показання до застосування. Ускладнення. Методи
профілактики і лікування ускладнень.

Спиномозкова (інтрадуральна) анестезія – введення анестетика в субарахнодальний простір спиномозкового каналу. Застосовуються при операціях на органах малого таза і кінцівках, уводять 5 мл 2% р-ну чи 2 мл 5% р-ну новокаїну чи 0,5-1 мл 1% р-ну совкаїну. Надзвичайно важливо, щоб анестетик не поширювався вище місця введення, тому варто правильно укладати хворого, враховуючи, що совкаїн легше спиномозкової рідини. Частина операційного стола, де знаходяться ноги, повинна бути вище головного кінця (щільність ліквору 1007). Щільність новокаїну вище щільності ліквору, тому при його використанні піднімають головний кінець. При недотриманні цих заходів виникають найтяжчі ускладнення, анестетик викликає бульбарний параліч, апное і смерть.

Підготовка хворого – за 30-40 хвилин додатково до премедикації вводять 1 мл 5% р-ну ефідрину. Зазвичай вводять 2% лідокаїн у дозі 1 мг / кг. Для поліпшення і подовження часу аналгезії можна ввести до 1 мл фентанілу. (Звичайно досить 0,3 мл, велика доза викликає, особливо у літніх людей, зайву седацию з пригніченням дихання) Рівень введення-між 2-3 або 3-4 поперековими хребцями. Вище робити пункцію не можна, тому що є ризик пошкодити спинний мозок. (він кінчається приблизно на рівні 1 поперекового хребця.) Знеболювання виникає через 3-5 хв. Час дії СМА без фентанілу-40-60 хв, з фентанілом -90-120 хв. Сучасний препарат маркаін-спінал забезпечує тригодинне знеболення без фентанілу. Пацієнти зазвичай відчувають тепло, холод, дотик. Вимикається тільки больова чутливість. Зазвичай, не можуть рухати кінцівками. (Спинальні голки. У них вставляється Мандри, щоб тканини не застрявали в отворі голки і не заносилися в субдуральний простір).

Техніка – положення сидячи при операціях на органах малого таза. Проколюють між солітально остистими відростками, голку проводять уперед. Відчутною перешкодою є тверда мозкова оболонка. Ускладнення: зниження АТ (гіпотонія). Допомога: хворого переводять у положення Тренделенбурга, дають О₂, при бульбарних розладах – ІВЛ.

Фракційна методика – через голку вводять тонкий хлорвініловий катетор, через отвір вводять анастетик і після операції.

Після спиномозкової анестезії – можливі сильні головні болі, причина яких – надмірне відсмоктування ліквору, мікрочастинки анестетичних речовин, що потрапили при пункції і руйнують оболонки (до початку пункції необхідно зняти антисептик спиртом і просушити шкіру). Порушення асептики загрожує розвитком гнійного менінгіту.

Недоліки СА: 1.Зниження артеріального тиску; 2.Неуправляємість; 3.Ризик постпункціцної головної болі. При пункції твердої мозгової оболонки відбувається закінчення ліквору в епідуральний простір, що викликає зниження лікворного тиску, зміна положення мозкових структур і як наслідок-сильні головні болі, що підсилюються при вставаніі.Сіндром лікворної гіпотонії лікується масивної інфузійної терапії, постільною режимом, аналгетиками. Приблизно через 2 тижні отвір у твердій мозковій оболонці затягується і болі проходять. Використання сучасних спинальних голок малого діаметра і розташування зрізу голки при пункції паралельно волокнам (зверху вниз) зводить до нуля ризик даного синдрому.) Абсолютні протипоказання до СА: Відмова пацієнта; Відсутність умов до СА (немає моніторингу, необхідних медикаментів, недостатня кваліфікація персоналу.); Гіповолемія (крововтрата, зневоднення і т. д.); коагулопатія (порушення згортання крові); Лікування антикоагулянтами; Сепсис; бактеріємія; Інфекція шкіри в місці пункції; Підвищений внутрішньочерепний тиск; Алергічна реакція на місцеві анестетики; Брадикардія, порушення серцевого ритму; Дистрес, гіпоксія плоду; Загострення герпетичної інфекції; Захворювання Центральної нервової сістеми. Відносні протипоказання до СА: Екстрене, відсутність часу; Емоційна лабільність; Вади серця, декомпенсація серцевої діяльності; Кахексія, ожиріння; Ранній вік; Хронічні захворювання хребта, що ускладнюють проведення пункції.

31.Злоякісні новоутворення: стадії, клінічні групи. У наш час онкозахворювання займають ІІ місце серед причин смерті (після серцево-судинних захворювань).

Злоякісні пухлини (tumor malignus). Залежності від виду, тканини, з якої вони відбулися, діляться на епітеліальні (їх 95%) – називається cancer (рак), corcinoma (шлунок, кишечник, шкіра, молочна залоза) і мезенхімальні, поєднано тканинні називаються sarcoma (від грец. слова sarcos –м'ясо) – фібросаркома, ангіосаркома.

Для зл. пухлин характерно:

1) Відносна автономність росту.

2) Анаплазія- утрата клітинної дифереційовки.

3) Інвазивний чи інфільтративний ріст (тобто відсутність капсули, проростання в навколишні тканини).

4) Рецидивування – після видалення.

5) Метастазування – 1 лімфогенне – у регіонарні лімфовузли – лімфоколектори – грудна лімфатична протока; 2 гематогенне – легені, печінка, кістки; 3 імплантаційні meta – внаслідок переносу кліток пухлини на здорові тканини.

Для диспансеризації хворих із передпухлинними захворюваннями і зл. пухлинами, виділяють наступні клінічні групи:

1 а – обличчя із захворюваннями, підозрілими на пухлинні. Вони підлягати детальному обстеженню, щоб перевести в іншу групу чи зняти з обліку.

1 б – обличчя з передопухлинними захворюваннями.

ІІ – обличчя зі злоякісними утвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню (хірургічному, променевому чи ХТ).

Ця група поділяється на:

ІІ а – хворі із зл. пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню й ІІ – підлягають спеціальному лікуванню.

III – хворі, яким проведене радикальне лікування. Їх вважають практично здоровими.

IV – хворі із зл. пухлинами, з наявністю віддалених метастазів, яким показане палиативне чи симптоматичне лікування.

Стадії пухлини – це анатомічне поширення зл. процесу, визначається по наступним критеріям:

а) розміри пухлини;

б) проростання в сусідні органи;

в) наявність чи відсутність meta.

 

Розрізняють 4 стадії:

I - пухлина до 3 см, meta – немає. Існує поняття “0” стадія, коли вражається тільки епітелій, називається Ca іn situ.

II - пухлина не > 5 см. Існують поразки одиничних регіонарних лімфовузлів.

III - пухлина > 5 см, розповсюджується за межі органа, наявність регіонарних “meta”.

IV - прорізання пухлини в сусідні органи лімфогенні чи гематогенні “meta” незалежно від розмірів первинної пухлини.

 

 

32. Інфільтраційна анестезія поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Вона дозволяє проводити навіть великі за обсягом операції.Під час воєн 19 і 20 століть, завдяки цьому методу, було врятовано величезна кількість поранених. Щоб провести велику травматичну операцію немає необхідності в складній апаратурі для наркозу, не потрібен анестезіолог. Необхідні новокаїн (тримекаїн, лідокаїн, маркаін) у великих кількостях, шприц і майстерність хірурга. Операції можна проводити в польових умовах.У зону запланованого розрізу вводять 0,25-0,5% р-н анестетика, що перериває сприйняття больової чутливості. Проводять інфільтрацію всіх шарів тканин ділянки, що оперують. Спочатку тонкою голкою інфільтрують шкіру, що трохи піднімається, стає блідою, утворює “лимонну кірку”. Потім замінивши більш товстою голкою і просуваючи її глибше, продовжують пошарову інфільтрацію тканин розчином. У випадку порожнинних операцій додатково анестезують очеревину, плевру, місця нервових сплетень. Інфільтраційну анестезію проводять лінеарно, тобто дотримуючись напрямку шкірного розрізу у вигляді ромба. Анестезія настає через 5-10 хвилин після введення м/а. Згідно методики Вишневського вводиться під тиском слабкий розчин новокаїну до 1,5-3 літрів у вигляді повзучого пошарового інфільтрату. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини роблять тугий інфільтрат під апоневроз і далі в наступному фасц. шарі, при цьому хірург поперемінно працює шприцом і скальпелем. За свої заслуги Вишневський у 1925 р першим з радянських учених був відзначений Міжнародною премією Лериша.