Інтракорпоральна детоксикація

Энтеросорбция (ЭС) - метод активной детоксикации, основанный на связывании с просвете желудочно-кишечного тракта в ходе функционирования последнего эндогенных и экзогенных веществ и субстанций, надмолекулярных структур и клеток. Основу ЭС составляет применение энтеросорбентов, лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание токсических веществ и субстанций в просвете пищеварительного тракта путем абсорбции, адсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Общими показаниями для энтеросорбции с целью активной детоксикации в хирургической клинике являются:

- острые хирургические эндотоксикозы в связи с тканевой деструкцией (панкреатит, токсический гепатит);

- последствия тканевой ишемии (синдром реперфузии, синдром длительного сдавления);

- кишечная несостоятельность с нарушениями процессов обмена энтеральной среды с тканевой жидкостью и патологическим пищеварением (перитонит, кишечная непроходимость);

- избыточная контаминация тонкой кишки условно-патогенной микробиотой и острый кишечный дисбактериоз;

- высокоактивная хирургическая инфекция с генерализованной воспалительной реакцией.

Наиболее прост и достаточно эффективен пероральный путь использования энтеросорбентов, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. При лечении тяжелых эндотоксикозов оптимально сочетание энтеросорбции с экстракорпоральными методами детоксикации, что позволяет не только уменьшить количество сеансов гемокоррекции, но и закреплять достигнутый во время каждого сеанса эффект.

Перитонеальный диализ (ПД) как метод интракорпоральной активной детоксикации имеет в интенсивной терапии острого эндотоксикоза ограниченное применение. В хирургической клинике чаще всего детоксикационные механизмы ПД реализуют вместе с перитонеальным промыванием (лаважом полости брюшины), которое направлено на удаление воспалительного экссудата, фибринных пленок, бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации, если их очагом является эта полость. В ходе промывания из организма больного удаляется избыток продуктов белкового обмена, таких как мочевина, креатинин, в меньшей степени индикан, аминокислоты, олигопептиды.

В некоторых случаях эндотоксикоза с выраженным поражением почек перитонеальный диализ может быть избран как основной метод детоксикации, для чего проводят дренирование полости брюшины с введением специального катетера-дренажа. Хотя принципиально возможны два способа перитонеального промывания - проточный или фракционный – в клинической практике предпочтение отдается последнему. В этом случае диализат удаляют из полости брюшины (сливают) после более или менее полного уравновешивания его состава с внутренней средой организма, а затем полость брюшины заполняют вновь свежей порцией диализата. Количество таких сеансов составляет примерно 8-10 в сутки.

Основным требованием к составу диализата следует считать близость его электролитного состава и концентрации Н-ионов к обычному составу внеклеточной жидкости, отсутствие избыточной осмотичности: осмоляльность перитониального диализата выше 450 мосмоль/ кг вызывает боли в животе. В то же время рациональное направленное повышение осмотичности диализата с помощью добавления глюкозы позволяет регулировать водный баланс в организме больного, а подбор электролитного состава корригировать калиемию, плавно воздействовать на КОС крови.

Другие способы интракорпоральной активной детоксикации (искусственная диаррея, кишечный лаваж, легочный диализ) в клинических ситуациях с развитием острого эндотоксикоза играют вспомогательную роль. У значительной части таких больных предпочтение должно быть отдано лечебным мероприятиям, основанным на прямом извлечении внутрисосудистой или внеклеточной жидкости с растворенными в ней эндотоксическими субстанциями и ее внеорганизменной (экстракорпоральной) обработкой с помощью различных технологий.

Аферезные методы активной детоксикации. Эти методы являются развитием идей, которые были заложены в гемаферезе: в 18-19 веках в форме терапевтического кровопускания, а в средине 20 века были реализованы в операции замещения крови. Оказалось, что необходимый детоксикационный эффект может быть достигнут замещением не всей крови, а только ее плазменного компонента в условиях лечебного плазмафереза.

Детоксикационный плазмаферез (ДПФ) в принципе направлен на удаление эндотоксических субстанций, содержащихся в плазме крови. В то же время перемещение маркеров эндогенной интоксикации из интерстиция и клеточного пула в плазму циркулирующей крови (по мере снижения их концентрации) в значительной степени разгружает клетки и интерстиций от таких субстанций. Для выполнения этого варианта гемафереза могут быть использованы две технологии: центрифужная, иногда некорректно называемая гравитационной, и мембранная, иначе фильтрационная.

Непрерывный или аппаратный ДПФ по центрифужной технологии проводят с использованием аппаратов – сепараторов крови. Эти аппараты позволяют быстро извлекать плазму крови в количествах, необходимых для получения терапевтического эффекта процедуры, вплоть до полной замены ОЦП: 800-1200 мл плазмы удаляется примерно за час работы сепаратора, подключенного к сосудистой системе больного. Отделение плазмы крови в делительной камере, принципиально представляющей центрифугу, и реинфузия ресуспенцированных эритроцитов больного происходит в замкнутой перфузионной системе. Это исключает возникновение основных циркуляторных осложнений дискретного ДПФ и позволяет комбинировать аферезные методики гемокоррекции с сорбционными в одном перфузионном контуре.

Детоксикационный эффект плазмаферза особенно значителен, когда он сочетается с интракорпоральными методами активной детоксикации (форсированый диурез, энтеросорбция) или сорбционными методами экстракорпоральной детоксикации.

 

25.Променева терапія злоякісних пухлин. Методи, можливі ускладнення, їх профілактика і лікування. Успіх лікування залежить від розмірів пухлини, ураження ре-гіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухлини, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого тощо.Променева терапія є одним з основних методів лікування хворих із злоякісними пухлинами.Залежно від розташування джерела випромінювання по відношенню до організму хворого виділяють: зовнішнє і внутрішнє опромінення.
Зовнішнє опромінення – метод, при якому джерело випромінювання розташоване поза межами організму; якщо джерело випромінювання розташоване безпосередньо в організмі, то такий метод опромінення називається внутрішнім.
Джерела іонізуючих випромінювань, які застосовуються для цих методів можуть бути як у вигляді радіоактивних фармакологічних препаратів (відкриті джерела випромінювання), так і у вигляді закритих джерел випромінювання.
радіонукліди, прискорювачі заряджених часточок.
До зовнішніх методів опромінення відносяться:
1.Далекодистанційна променева терапія (ВДШ від 30 см до 1,5-2 м).
2.Близькодистанційна променева терапія (ВДШ від 1,5 см до 30 см).
3. Аплікаційний метод променевої терапії (ВДШ від 0 до 1,5 см).
До внутрішніх методів опромінення відносяться:
1.Внутрішньопорожнинна променева терапія.
2. Внутррішньотканинна променева терапія.
3.Терапія інкорпорованими радіактивними препаратами.
Всі методи внутрішнього опромінення і аплікаційний метод відносяться до контактних методів променевої терапії.
При аплікаційному методі джерело випромінювання розташовується безпосередньо на поверхні, яка підлягає опроміненню; безпосереднє введення джерела випромінювання в пухлину трактується, як внутрішньотканинний метод опромінення. Розміщення джерела випромінювання в природних порожнинах тіла хворого називається внутрішньопорожнинним методом променевої терапії. Для успішного лікування онкологічних захворювань дуже важлива рання діагностика.
Променева терапія злоякісних пухлин може застосовуватися як самостійний метод лікування і використовуватись за радикальною,симптоматичною чи паліативними програмами, або як частина комбінованого (поєднання з оперативним методом лікування) чи комплексного (поєднання з хіміо- та гормонотерапією) лікування.Самостійне опромінення може застосовуватись у вигляді дистанційної рентгено- та гамма-терапії, терапії джерелами високих енергій, а також у вигляді поєднано-променевої терапії (поєднання одного з видів дистанційної та контактної терапії).
Побічні негативні реакції та ускладнення променевої терапії. Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві. Загальні реакції полягають у зміні морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія), порушеннях серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія), функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, кволістю, болем у ділянці серця тощо. Місцеві реакції спостерігають у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення: Епіляція (випадання волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся понов люється через 8-10 тижнів. Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідерміту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри минають швидко. Гостра еритема - яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном. Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стиму люють процеси регенерації. Променеві виразки шкіри. Лікування: очищення виразкової поверхні від некротичних тканин; - заходи з профілактики і лікування локальної інфекції; - спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації (особливо "променевих" виразок); - дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).Найкраще вдається очистити виразку механічним шляхом із застосуванням 3 % розчину перекису водню і ватних тампонів. Після промивання рани одним із антисептиків (розчин фурациліну, риванолу) на рану кладуть марлеву пов'язку, змочену трипсином чи хімотрипсином у розведенні із розрахунку 25-30 мг на 10-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Можливий варіант нанесення на рану ферменту у вигляді присипки і прикриття її пов'язкою, змоченою фізіологічним розчином або 0,25 % розчином новокаїну. Перев'язки рани проводять щодоби.Доцільне застосування препаратів, які стимулють регенерацію тканин і прискорюють епітелізацію виразки. До таких засобів належать сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь "Пропоціум" (містить прополіс) тощо. Ураження слизової оболонки рота. Перед початком промене вої терапії слід провести санацію зубів. Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість у роті, екзантеми, стоматит. Рекомендують полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну. Променевий пневмоніт і фіброз легень. Профілактика, лікування: - відмова від куріння, - інгаляції бронхолітиків, - при необхідності - введення глюкокортикоїдів. Променевий ентероколіт. Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, проноси, поява крові та слизу в калі. Ліку вання: колі- і біфідум- препарати, ферменти підшлункової залози, слизові відвари, дієта.Про клінічні прояви побічних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби.