Класифікація нпзп за ступенем селективності до цог

 

Група	Препарати	Дози, мг
Селективні інгібітори ЦОГ-1	Ацетилсаліцилова кислота (в низьких дозах)	< 325
Неселективні інгібітори ЦОГ-1	• Ібупрофен • Диклофенак • Кетопрофен • Піроксикам •Напроксен	1200-2400 75-150 100-300 20-40 500-750
Селективні інгібітори ЦОГ-2	• Мелоксикам • Німесулід	7,5-15 200
Специфічні інгібітори ЦОГ-2	•Целекоксиб • Рофекоксиб	200-400 25-100

Останнім часом з'явились повідомлення про те, що неселективні НПЗП підвищують ризик розвитку ССЗ (ІМ, інсульти, підвищення АТ тощо).

У зв'язку з тим, що НПЗП рофекоксиб здатний інколи викликати кардіовас-кулярні ускладнення, «тінь» упала на усі коксиби, тому їх наразі застосовують обмежено. Поряд з цим ці препарати є досить дорогими.

НПЗП німесулід часто застосовують у ревматології. У проведених сліпих РКД доведено, що німесулід є ефективним засобом, який перевершує дію це-лекоксибу [9].

Новим напрямком в онкології є застосування німесуліду для лікування і профілактики новоутворень (молочної та передміхурової залози). Однак у лі­тературі є повідомлення про те, що німесулід інколи має токсичний вплив на печінку, тому в США, Канаді та Австрії його не застосовують.

Дані про вплив коксибів на серцево-судинний прогноз згідно з результатами РКД

Коксиби не викликають таких побічних реакцій, про що свідчить табл. 6.7.

Рофекоксиб, 50 мг/добу	• Збільшує частоту комбінованої точки (несмертельний ІМ + несмертельний інсульт + РСС) у порівнянні з напроксеном (р < 0,05) • Суттєво збільшує виникнення ІМ (р < 0,01)
Люміракоксиб, 400 мг/добу	• Не збільшує частоту первинної кінцевої точки (несмертельні ІМ + інсульти + РСС) у порівнянні з напроксеном і ібупрофеном)

Проведені дослідження дозволяють зробити такі висновки [23]:

Загальна характеристика застосування НПЗП при ревматичних хворобах

1)
усім хворим, які мають фактори ризику серцево-судинних подій, реко­мендують профілактичне призначення аспірину в низьких дозах;

2) НПЗП, переважно неселективні, здатні нівелювати антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ і БАБ;

3) на сьогодні з-поміж НПЗП тільки індометацину властива хондроток-сичність;

4) до цього часу для жодного терапевтичного втручання не доведено мож­ливості запобігти або сповільнити прогресування остеоартрозу;

5) усі НПЗП чинять приблизно однакову протизапальну дію.

Препарати з тривалим виділенням (> 6 год)
Дифлунісал	500-1500 мг/добу за 2 прийоми
Мелоксикам*	7,5-15 мг/добу за 1 прийом
Набуметон	1000 мг/добу за 2 прийоми (максимально 1500 мг/добу)
Напроксен	1000 мг/добу за 2 прийоми
Піроксикам	10-20 мг/добу за 1 прийом
Ацеклофенак	200 мг/добу за 2 прийоми
Лорноксикам	8-16 мг/добу за 2 прийоми

Алгоритм 6.1. Стандарти лікування рецидиву ревматичної лихоманки [6]

1. Етіотропна терапія:

• Антибіотики пеніцилінового ряду:

— бензатин бензилпеніцилін по 2,4 млн МО 1 раз через 3 тиж.;

— бензилпеніцилін 1,5-4 млн ОД/добу і більше впродовж 10 днів;

— амоксицилін — 1,5 млн ОД/добу в/м протягом 10 днів;

• Макролідні антибіотики:

— еритроміцин — 250 мг 4 рази на добу протягом 14 днів (при непере-носимості пеніциліну);

— кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу на протягом 10 днів;

— азитромицин по 500 мг/добу, потім по 250 мг/добу 6 днів

2. Нестероїдні протизапальні препарати:
Застосовують при слабкій вираженості запального процесу:

— диклофенак натрію — 150 мг/добу, підтримуюча доза — 75 мг/добу, курс лікування 1-1,5 міс, при необхідності — 3-5 міс;

— целекоксиб* 200 мг 1-2 рази на день;

— мелоксикам по 7,5-15 мг/добу;

— німесулід* — 100 мг 2 рази на добу;

— кеторолака трометамін (кеторол) по 30 мг/добу перорально чи 30 мг/добу в/м

Патогенетична терапія

Глюкокортикостероїди застосовують при панкардиті, полісерозиті, мак­симальній та помірній активності запального процесу (ШОЕ ЗО мм/год)

Початкова доза преднізолону складає 20-30 мг/добу впродовж 2 тиж. з по­ступовим зниженням (кожні 5-7 днів на 2,5 мг) і переходом на НПЗП

Еквівалентні дози глюкокортикоїдів:

— преднізолон — 5 мг;

— кортизону ацетат — 25 мг;

— гідрокортизон — 20 мг;

— метилпреднізолон — 4 мг;

— тріамцинолон — 4 мг;

— дексаметазон — 0,75 мг;

— бетаметазон — 0,6 мг;

— параметазон — 2 мг

4. Амінохінолінові препарати (при затяжних і безперервно рецидиву-
ючих формах, а також первинному ревмокардиті з ураженням клапанного
апарату) впродовж 6-12 міс. і більше:

— гідроксихлорохін (плаквеніл) — 0,2 г/добу;

— хлорохін (делагіл) — 0,25 г/добу

їх призначають одночасно з глюкокортикостероїдами чи приєднують піз­ніше, коли виявляється тенденція до затяжного процесу

5. Особливості лікування хворих на ревматичну лихоманку з висо-
ким ступенем активності та важким ураженням міокарда:

— антибіотики пеніцилінового ряду;

— глюкокортикостероїди;

— НПЗП

6. Особливості лікування затяжних і рецидивуючих форм ревматич-
ної лихоманки:

— пеніцилінотерапія;

— НПЗП;

— амінохінолінові препарати ______________________________________________

 

Примітка: * — Препарати, які відносяться до інгібіторів ЦОГ-2.

Помилки та необгрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини [28]:

1. При проведенні первинної профілактики гострої ревматичної лихоманки неефективні тетрацикліни, сульфаніламіди, ко-тримоксазол, ранні фторхіно-лони (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, мефлоксацин).

2. При розвитку у таких пацієнтів застійної СН не рекомендується засто­совувати:

— кардіотонічні препарати при первинному ревмокардиті, переважно у ді­тей (в таких випадках позитивний терапевтичний ефект може бути досягнутий при застосуванні преднізолону у високих дозах (40-60 мг/добу);

— глюкокортикостероїди у хворих ревматичними вадами серця без явних ознак ревмокардиту через ризик наростання ревматичної кардіоміопатії;

— нітрати погіршують прогноз у хворих з ревматичними вадами серця;

— застосування інгібіторів АПФ у хворих з ревмокардитом на фоні рев­матичних вад серця потребує подальшого вивчення, оскільки одномоментне призначення НПЗП та інгібіторів АПФ може призвести до послаблення суди­норозширюючої дії останніх.

Критерії якості лікування:

1. Відсутність кардіальних і артралгічних синдромів.

2. Нормалізація показників активності запального процесу.

3. Нормалізація титрів стрептококових антитіл.

4. Стабільність морфофункціональних показників за даними ЕхоКГ до­слідження з боку клапанів і камер серця.

Профілактика ревматичної лихоманки. Первинна профілактика — ор­ганізація комплексу індивідуальних, громадських і загальнодержавних захо­дів, спрямованих на ліквідацію первинної захворюваності на ревматизм. Вона включає: загартовування організму, організацію здорового побуту, повноцін­не вітамінізоване харчування, раціональну фізкультуру і спорт, своєчасну та адекватну терапію захворювань верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарин­гіт), викликаних Р -гемолітичним стрептококом А.

Вторинна профілактика вимагає застосування медикаментозних засобів. Вводять біцилін-5-1,5 млн ОД кожні 3 тиж. (краще ретерпен-2,4 млн ОД кож­ні 3 тиж.) упродовж 5 років хворим на первинний ревматизм без вади серця та впродовж 5 років (або протягом усього життя) — у випадку первинного ревма­тизму з вадою серця, а також зі зворотним ревматизмом [16, 32].

Але слід пам'ятати, що зараз біцилін-5 розглядається як засіб, який не від­повідає фармакокінетичним вимогам, що пред'являються до превентивних препаратів. Найбільш ефективною лікарською формою бензатин бензилпе­ніциліну є екстенцилін, який має переваги над біциліном-5 щодо тривалості підтримання протизапальної концентрації бензилпеніциліну в сироватці крові пацієнтів.

Поточна профілактика ревматичної лихоманки полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, усім хворим, що перенесли гостру форму захворювання, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (наприклад, екстракція зуба, аборт тощо) у терапевтичних дозах упродовж 10 днів.

У вагітних жінок з перенесеною гострою ревматичною лихоманкою біци-лінотерапія не відміняється, але її краще проводити після 10-12 тиж. терміну вагітності.

Згідно з даними експертів Американської кардіологічної асоціації, хворим з ревматичними вадами серця після проведення різних медичних маніпуля­цій, що супроводжуються бактеріемією (екстракція зуба, тонзилектомія, різ­ні операції тощо), необхідно профілактично призначати антибіотики (амок-сицилін, азитроміцин, ампіцилін, кларитроміцин, цефазолін, цефтріаксон). Вони також показані при маніпуляціях на шлунково-кишковому та урогені-тальному трактах.

Схема профілактики інфекційного ендокардиту у хворих на хронічну ревматичну хворобу серця

Профілактика інфекційного ендокардиту. Згідно з рекомендаціями екс­пертів Американської кардіологічної асоціації, усі хворі з хронічною ревма­тичною хворобою серця входять у категорію з помірним ризиком розвитку інфекційного ендокардиту. При виконанні різних медичних маніпуляцій, які супроводжуються транзиторною бактеріемією (екстракція зуба, тонзилекто­мія, аденотомія, операції на ШКТ тощо), таким пацієнтам необхідно призна­чати антибіотикотерапію (табл. 6.9).

Шлунково-кишковий та урогенітальний тракти	Стандартна схема	Амоксицилін у дозі 2 г (50 мг/кг) перорально за 1 год до процедури або ампіцилін у дозі 2 г (50 мг/кг) в/в або в/м введення закінчити за 30 хв до процедури
Алергія до пеніцилінів	Ванкоміцин у дозі 1 г (20 мг/кг) в/в протягом 1-2 год, введення закінчити за 30 хв до процедури

6.2. РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Захворювання досить розповсюджене і зустрічається у середньому в 1% населення.

Визначення. Ревматоїдний артрит (РА) — хронічне аутоімунне систем­не запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням сугло­бів по типу ерозивно-деструктивного прогресуючого поліартриту, з розвитком наступної деформації суглобів та анкілозів.

Етіологія захворювання не встановлена. У розвитку захворювання має значення вплив навколишніх факторів і спадковості, що реалізується на рівні імунної системи. У цих випадках має значення:

1) роль генетичних чинників;

2) інфекційні агенти (вірус Епштейна-Барра, який локалізується в В-лімфо-цитах і має здатність порушувати синтез імуноглобулінів);

3) переохолодження, травми суглобів, холодний і вологий клімат. Патогенез. Основою патогенезу РА вважають розвиток імунопатологічних

реакцій, виникненню яких сприяє дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. Етіологічний чинник захворювання пошкоджує синовіальну оболонку сугло­бів з розвитком імунної реакції і наступним виділенням на антиген антитіл — ревматоїдних факторів до Рс-фрагменту \%С При цьому утворюються імунні комплекси, котрі фагоцитуються нейтрофілами та макрофагами синовіальної оболонки суглоба. У розвитку РА велике значення має гіперпродукція цито-кінів Т№-а тощо, простогландинів, кінінів, протеолітичних мікросомальних ферментів, лізосомальної гідролази, які спричиняють деструкцію суглоба. Безпосередньою причиною основних проявів ревматичного артриту (деграда­ції хряща і кістки) є інфільтрація тканини хряща трансформованими пухлино­подібними синовіальними фібробластами.

 

Класифікація ревматоїдного артриту наведена в табл. 6.10.

Таблиця 6.10