Розділ 6. Ревматичні хвороби та дифузні захворювання сполучної тканини

Тисячі років природа надійно захищала наші суглоби від будь-яких недругів.

В XX столітті спостерігається бурхливе зростання захворювань суглобів. Захворювання опорно-рухового апарату займають друге місце після ССЗ. Нині у США щороку проводять 500 000 операцій з протезування суглобів. Вчені розкрили причини цієї «епідемії», створили препарати, які відновлюють при­родний механізм захисту суглобів.

 

6 .1. РЕВМАТИЗМ (ГОСТРА РЕВМАТИЧНА ЛИХОМАНКА ТА ХРОНІЧНА РЕВМАТИЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ)

Відомий постулат 1. Коїта стверджує: «Ревматизм не зникає, поки цир­кулює Р-гемолітичний стрептокок групи А, а людська популяція через ряд об'єктивних причин не може бути врятована від стрептококу».

Визначення. Ревматизм (гостра ревматична лихоманка) — це дифуз­не аутоімунне захворювання сполучної тканини з переважними ураженнями оболонок серця та суглобів, що розвивається після перенесеної гострої стреп­тококової інфекції, частіше у осіб дитячого та підліткового віку, під впливом Р-гемолітичного стрептококу.

Фактори ризику виникнення гострої ревматичної лихоманки:

• вік 7-20 років;

• жіноча стать (жінки хворіють у 2 рази частіше, ніж чоловіки);

• спадковість;

• недоношеність;

• вроджені аномалії сполучної тканини, неспроможність колагенових волокон;

• перенесена гостра стрептококова інфекція та часті носоглоточні інфекції;

• несприятливі умови праці або проживання у приміщенні з підвищеною вологістю, низькою температурою повітря.

Хронічна ревматична хвороба серця — захворювання, яке характеризу­ється ураженням клапанів у вигляді післязапального краєвого фіброзу клапан­них стулок чи вади серця (недостатність та/чи стеноз), що сформулювались після перенесеної гострої ревматичної лихоманки.

Етіологія. У розвитку ревматизму мають значення перш за все стрептоко­ки типу А та схильність до ревматизму.

Р-гемолітичні стрептококи групи А — найбільш розповсюджена причи­на ураження верхніх дихальних шляхів та наступного розвитку ревматизму. Про роль стрептококової інфекції в розвитку ревматизму свідчить виявлення у переважної більшості хворих антистрептококових антитіл: антистрептолізину (АСЛ)-О, антистрептогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази (АСК) у високих титрах. Тепер відомо біля 80 штамів Р-гемолітичного стрептококу групи А, які несуть фактор «ревматичності», але чітких підтверджень цьому немає [1, 7, 24].

До чинників вірулентності стрептококів належать: М-ііротеїн (пригнічує фаго­цитоз, є антигеном, що перехресно реагує з міокардом), стрептолізини О і Б, стреп-токіназа, гіалуронідаза, протеїни, дезоксирибонуклеаза В. При цьому утворені ферменти стрептококів здатні безпосередньо викликати ушкодження тканини, активувати кінінову систему, сприяти деполімеризації гіалуронової кислоти.

Можливо, певну роль відіграють віруси та вірусно-стрептококові асоціації у зв'язку з відсутністю антистрептококової імунної відповіді при повторному ревмокардиті.

Патогенез сучасної токсикоз-імунологічної теорії ревматизму.

Відомо, що стрептококи синтезують речовини, які мають виражений кар-діотоксичний вплив, здатні пошкоджувати лізосомальні мембрани, основну речовину сполучної тканини. Відбувається активізація аутоімунного механізму з утворенням аутоантитіл до міокарда, антигенних компонентів сполучної тканини — глікопротеїнів, протеогліканів. Синтезуються імунні комплекси, виділяються цитокіни, поглиблюється запалення. Імунною відповіддю до Р-гемолітичного стрептококу групи А є синтез протистрептококових антитіл: АСЛ-0, АСГ, АСК, антидезоксирибонуклеази В (анти-ДНКази В) у високих титрах [31, 38].

Роль патогенності стрептококу у розвитку ревматичної лихоманки розгля­нуто в табл. 6.1.

Таблиця 6.1

Фактори патогенності стрептокока та їх роль у патогенезі ревматичної лихоманки |33|

 

Стрептококові патогенні фактори	Патогенетична роль
М-протеїн	Фактор вірулентності, забезпечує антифагоцитарну активність, головний чинник молекулярної мімікрії між антигенами стрептокока і господаря
Палуронова кислота	Утворює капсулу стрептокока, захищає від фагоцитозу, екранує М-протеін від типоспецифічних опсонізуючих антитіл
Стрептол ІЗШ- ()	Зв'язується і пошкоджує мембрани лізосом, вивільняє лізосомальні ферменти
Стрептол ізин-Б	Сприяє вивільненню лізосомальних протеаз
Стрептогіалурон ідаза	Викликає деполяризацію гіалуронової кислоти — основної речовини сполучної тканини
Стрептокіназа	Активує плазміноген, матриксні протеїнази (колагеназу, стромелізин), кініни, полегшує інвазію стрептокока
Дегідрогеназа	Зв'язує фібронектин, бере участь в адгезії і колонізації стрептокока на фарингільному епітелії
Енолаза	Зв'язує плазміноген на поверхні стрептокока, забезпечує бактеріальну інвазію, проникнення через тканинний бар'єр
ДНКаза В	Характеризує пошкодження біомембран, антигенну стимуляцію
Протеїназа (екзотоксин В)	Перетворює попередник інтерлейкіну-1 бета в активну форму інтерлейкіну-1, активує матриксні металопротеїнази та кініни
С 5а-пептидазді	Відповідальна за лізис комплементзалежного хемотаксису-С 5а, гальмує хемотаксис та фагоцитоз
Стрептококові пірогенні екзотоксини	Активують Т-лімфоцити, викликають проліферацію лімфоцитів, макрофагів, посилену продукцію інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, туморонекротичного фактору бета, гамма-інтерферону
Стрептококовий інгібітор комплемент-опосередкованого лізису	Фактор вірулентності стрептокока та захисту від фагоцитозу

Існує генетична схильність до ревматизму (частіше хворіють люди з гру­пами крові А (II) та В (III)), а також виявлені НЬАВ₃₅та з комплексом по­рушень у системі специфічного та неспецифічного захисту. Частота випадків ревматизму серед родичів першого ступеня споріднення не перевищує 15-20%.

Період формування ревматичної гранульоми складає 2-4 міс. (фаза пролі­ферації).

У перебігу ревматизму розрізняють три фази: 1) фазу первинного стрепто­кокового вогнища; 2) інкубаційний, латентний період (від декількох днів до 6 тиж.); 3) період ревматизму, що може тривати місяцями, роками.

За даними гістологічного дослідження, при ревматизмі виникає колагенова тріада: 1) колагеновий некроз; 2) плазмоклітинна реакція; 3) гіперглобуліне-мія. Ці ексудативні зміни (на відміну від проліферативної фази) добре підда­ються лікуванню НПЗП.

Виділяють 4 стадії змін сполучної тканини при гострій ревматичній лихо­манці:

1) мукоїдне набухання (дезорганізація колагенових волокон триває 1-2 міс, має зворотний перебіг);

2) фібриноїдні зміни (розвиток фібриноїдного некрозу);

3) проліферативні зміни (стадія гранульоматозу з утворенням гранульоми Ашоф-Талалаєва);

4) стадія склерозу (з формуванням вади серця). Цикл формування та рубцю­вання гранульоми складає в середньому 3-4 міс.

Класифікація ревматизму наведена в табл. 6.2.

Таблиця 6.2

Клінічна класифікація ревматологічної лихоманки [Асоціація ревматологів України, 2002] [11]

 

Клінічні варіанти	Клінічні прояви	Активність процесу	Наслідки	СН
основні	додаткові
І. Гостра ревматична лихоманка	Кардит Артрит Хорея Кільце­подібна еритема Ревматичні вузлики	Лихоманка Артралгії Абдоміналь­ний синдром Серозити	III — висока II — помірна І — мінімальна	Без явних серцевих змін Ревматична хвороба серця: — без вади серця* — вада серця** — неактивна фаза***	І(ФК II—І) ІІА(ФК III—II) ІІБ(ФК IV-III) Ш(ФК IV, зрідка III)
2. Повторна ревматична лихоманка

Примітки:

* — можливі фіброзні зміни стулок клапанів серця без регургітації; ** — вада клапанного апарату серця; *** — неактивна фаза.

Таблиця 6.3