Ступені важкості печінкової енцефалопатії

 

Ступінь важкості	Особливості психічного статусу	Моторні розлади
(субклінічна)	Можливі порушення під час виконання звичайної роботи	Порушення під час виконання стандартних психомоторних тестів
І	Незібраність, апатія, втомлю­ваність або збудження, ейфо­рія, порушення ритму сну	Легкий тремор, порушення кординації
II	Сонливість, летаргія, дезорі­єнтація, неадекватна поведін­ка, втрата інтересу до сім'ї	Тремор, дизартрія, атаксія (смоктальний та хоботковий рефлекси)
III	Сопор, значна дезорієнтація, нечітка мова	Гіперрефлексія (патологічні рефлекси Гордона, Жуковського), міоклонія, гіпервентиляція
IV	Кома	Децеребраційна регідність м'язів по­тилиці, кінцівок (розгинання рук, ніг), відсутня реакція на різні подразники

Отже, як видно з наведених даних, головними клінічними ознаками цьо­го синдрому є розлади свідомості, які проявляються періодичним ступором, сопором, а потім комою. Необхідно відзначати, що перед виникненням коми з'являються певні зміни в психіці пацієнта (збудження або депресія, неадек­ватна поведінка, тремор, мимовільні рухи пальців, атаксія мімічних м'язів, птоз повік, звисання язика з рота). Рідше спостерігаються розлади сну, маячня, порушення мови, зору. При комі хворі часто помирають внаслідок розвитку печінковоклітинної недостатності. Інколи після коми наступає відновлення свідомості, зникнення ураження НС, але через деякий час у результаті впливу факторів ризику відбувається повторне виникнення коматозного стану, який має погане прогностичне значення.

Поряд із справжньою печінковою комою, зумовленою прогресуючим некро­зом печінки, зустрічається псевдопечінкова кома із втратою свідомості внаслі­док гіповолемії, які розрізнити важко.

Проведені дослідження свідчать про те, що у виникненні печінкової ен-цефалопатії велике значення мають ароматичні амінокислоти (фенілаланін, тирозин, триптофан), які не метаболізуються в печінці в результаті наявності портокавальних анастомозів. Утворені токсичні речовини пригнічують фізіо­логічні процеси в головному мозку, гальмують утворення енергії в мозковій тканині, що призводить до зниження метаболічних процесів та гіпоксії у го­ловному мозку, синапсах.

Лікування печінкової енцефалопатії розглянуто в алгоритмі 4.33.

Алгоритм 4.33. Стандарти лікування хронічної печінкової енцефалопатії [12] Крок 1

Зменшити кількість білка в добовому раціоні до 40 г/добу (0,6 г/кг маси тіла) при латентній формі, до ЗО г/добу (0,4 г/кг) при І—II ступені, до 20 г/ добу з переведенням хворих на парентеральне харчування при III—IV сту­пенях. Після покращення стану хворого харчовий білок збільшують у се­редньому на 10 г у 3 дні до 80-100 г/добу (1-1,5 г/кг); переважає вживання білків рослинного походження, кількість жирів — до 80 г, вуглеводів — до 200-300 г. Білкові препарати призначають через 7 днів після виведення па­цієнта із прекоми (не більше 20 г/добу)

Крок 2

Пригнітити мікрофлору кишечника, що значно зменшує утворення аміаку:

— неоміцин сульфат по 1^Аг кожні 6 год перорально, в клізмах або через назогастральний зонд;

— останнім часом перевага надається фторхінолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин, ципролет) протягом 5 діб;

— метронідазол по 250-500 мг 4 рази на день;

— лактулоза (викликає послаблюючий ефект, зв'язує аміак) по 30 мл 3 рази на день після їжі

Крок З

Усунути аміачну інтоксикацію та гіперазотемію:

— орніцетил (зв'язує аміак) по 2-6 г/добу або 15-25 г/добу в/в крапельно на 5%-ному розчині глюкози (застосовують при вираженій печінковій енце-фалопатії);

— глутамінова кислота (виводить аміак) по 300-500 мл 5%-ного розчи­ну в/в крапельно;

— фалькамін (вміщує амінокислоти лейцин, валін, ізолейцин) знижує ароматичні амінокислоти (фенілаланін, триптофан, тирозин) по 1 пакетику в невеликій кількості води 3 рази на день під час їди

Крок 4

Провести корекцію метаболічного алкалозу:

— калія хлорид по 50-80 мл 4%-ного розчину в 500-1000 мл 5%-ного розчину глюкози в/в крапельно

Крок 5

Провести адсорбцію токсичних речовин за допомогою ентеросорбентів:

— ентеродез по 5 г розчинити в 100 мл кип'яченої води 2-3 рази на день;

— ентеросорбент сілард П по 2 г 3 рази на день розчинити в 100 мл кип'яченої води 3 рази на день;

— ентеросгель по 15 г 3 рази на день розчинити в 100 мл кип'яченої води;

— ентеросорбент СКН по 10 г 3 рази на день;

— сорбент АУ В по 6 г/добу

Крок 6

Невідкладна допомога при печінковій комі:

1. Катетеризація підключичної вени і введення 1-1,5 л 5%-ного розчину глюкози + 300 мг кокарбоксилази + 180 мг ліпоєвої кислоти + 500 мкг віта­міну В_]2

2. Преднізолон 150 мг в/в струйно, а потім по 90 мг кожні 4 год

3. Аргінін по 25 мг крапельно, потім по 25 мг кожні 8 годин + 100-150 мл 10 %0 -ного розчину глутамінової кислоти + 20-25 г орніцетину в/в упродовж доби

4. Канаміцин по 0,5 г або поліміксин 150 тис. ОД, або ампіцилін по 1 г кожні 4 год через шлунковий зонд

5. Промивання кишечника 1 раз на добу

6. Обмінні переливання крові щоденно протягом 7-10 днів

7. Гідрокарбонат натрію 200-500 мл 4%-ного розчину в/в крапельно при розвитку метаболічного ацидозу (рН < 7,2)

8. Препарати калію до 10 г в/в крапельно при вираженому метаболічно­му алкалозі

9. Плазмо- і гемосорбція, плазмаферез, лімфосорбція, а при печінковій гіпоксії— гіпербарична оксигенація.

Стандарти лікування печінкової енцефалопатії з урахуванням рекомендацій доказової медицини

 

Рекомендації по лікуванню печінкової енцефалопатії на основі реко­мендацій доказової медицини подано в табл. 4.47.

Таблиця 4.48

Профілактика ускладнень цирозу печінки [44]

 

Ускладнення	Профілактика	Лікування
Кровотеча із розширених вен стравоходу	Неселективні БАБ (надолол, пропранолол). Лігірування варикозно розширених вен стравоходу	При гострій кровотечі: • відновлення життєвих функцій (реанімація); • судинозвужуючі препарати (вазопресин, соматостатин); • склеротерапія; • лігірування судин; • ТВПШ; • хірургічне шунтування При хронічній кровотечі: • облітерація варикозно розширених вен стравоходу; • ТВПШ; • хірургічне шунтування
Асцит	Безсольова дієта	• безсольова дієта; • діуретики: спіронолактон 100-200 мг/добу, торасемід чи фуросемід 40-160мг/добу; • парацентез асцитичної рідини; при видаленні 5 л рідини в/в ввести 8 г альбуміну; •ТВПШ
Ниркова недостат­ність	Профілактика гіповолемії	• відміна діуретиків; • регідратація; • введення альбуміну; • гепаторенальний синдром: додати терліпресин або мі-дорин, або норадреналін, або соматостатин (октреотид)
Печінкова енцефало-патія	Усунення провокуючих факторів	Усунення провокуючих факторів: • інфекції; • кровотечі; • порушення електролітного балансу; • прийому седативних засобів; • надлишку білка в раціоні; Призначення: • лактулози • неоміцину, метронідазолу, рифаксиміну
Спонтанний бактері­альний перитоніт	Лікування асциту	Ранній діагностичний парацентез: • > 250 нейтрофільних гранулоцитів в 1 мл; • в/в введення антибіотиків (плюс альбуміну); • вторинна профілактика пероральними антибіотиками (левофлоксацин)

Примітка: ТВПШ — транеяремне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування.