Стандарти лікування первинного біліарного ЦП з урахуванням рекомендацій доказової медицини

 

Назва заходу	Клінічні рекомендації	Клас, рівень доказовості
Урсодезокси-холієвакислота	Діє як холеретик, цитопротектор, підвищує транспорт внутрішньоклітинних жовчних кислот із гепатоцитів. Доза складає від 12 до 15 мг/кг/добу. Вона підвищує виживання пацієнтів після 4 років лікування. Покра­щує біохімічні показники, обмін холестерину, ефектив­ність складає 25-30%	Поодинокі дослідження
При її комбінації з метотрексатом, колхіцином або пред­нізолоном не спостерігається підвищення ефективності	І А, ДЕ
Імуно-депресанти	Проведені РКД при ЦД не встановили значного по­зитивного ефекту азатіоприну та циклоспорину. Ме-тотрексат діє позитивно на біохімічні та гістологічні зміни у дозі 0,25 мг/кг/тиж. перорально. Препарат ви­кликає токсичний ефект при 6-річному спостереженні
Інгібітори кальці-неврину	У ряді досліджень показано, що циклоспорин полегшує симптоми і покращує біохімічні показники при первин­ному біліарному ЦП. При тривалому застосуванні в нирках, за даними біопсії, виникають токсичні зміни
Глюко-кортикоїди	Зменшують клінічні прояви і покращують біохімічні показники, однак це пов'язано з посиленням резорбції кісткової тканини, тому їх використовувати небажано
БАБ	Для первинної і вторинної профілактики кровотеч із варикознорозширених вен стравоходу у таких паці­єнтів застосовують неселективні БАБ. При цьому пе­чінковий венозний тиск зменшується на 12 мм рт. ст. (на 20%) від попередніх показників. Британське това­риство гастроентерологів рекомендує спочатку про-пранолол застосовувати у дозі 40 мг 2 рази на день, а потім — 80 мг 2 рази на день, але ефективність його не­велика. При титруванні препарату ЧСС повинна змен­шуватись на 25%. Раннє застосування пропраналола зменшує кількість кровотеч і сповільнює ріст варикоз­ного розширення вен стравоходу
Нітрати	Призначають тоді, коли є протипоказання до засто­сування БАБ. Для максимального пониження тиску в портальній вені комбінують БАБ з мононітратами
Препарати кальцію	Попередження стероїдіндукованого остеопорозу у та­ких пацієнтів досягається шляхом вживання з їжею 1500 мг кальцію, що може дати позитивний ефект	НІС
Вітамін д	Попереджує виникнення стероїдіндукованого остеопо­розу при щоденному виживанні з їжею 1000 ОД віта-міна Д	III с
Антибіотики та уроанти-септики	Призначають при розвитку інфекції в сечовивідних шляхах	Немає даних
Ретинол (вітамін А)	Використовують вітамін А при дефіциті жиророзчин­них вітамінів у пацієнтів з гіпербілірубінемією	НІС
Холестирамін	Холестирамін є препаратом першої лінії при лікуванні шкіряного свербіжа у зв'язку з холестазом. Він зв'язує не тільки жовчні кислоти, але і пероральні препарати (тироксин, дигоксин, гормональні контрацептиви). По­чаткова доза 4 г/добу, яку можна збільшити до 16 г/добу	IIIС
Рифампіцин	Показаний при свербіжу у хворих з холестазом, коли неефективний холестирамін. Його доза складає 150 мг 2-3 рази на день, ефект наступає через 1 міс	IIIС
Блокатори опіоїдних рецепторів: налоксои, налтрексон	Застосовують при резистентному свербежу шкіри до інших препаратів у хворих з холестазом. Позитивний ефект спостерігається при тривалому (до 9 міс) лікуван­ні. РКД показали, що налтрексон викликає симптоми відміни, але тільки у половини пацієнтів зменшує шкі­ряний свербіж, поряд з цим препарат зменшує депресію	III с
Плазмаферез	Застосовують при неефективності інших методів лікування перед трансплантацією печінки
АК	Призначають при синдромі Рсйно, але вони погіршу­ють моторику стравоходу
Трансплан­тація печінки	Рекомендується при печінковій недостатності	НА, С, Д
Може значно зменшувати симптоми свербежу і остео­порозу кісток. Показники виживання складають 95 і 85% пацієнтів протягом 1 та 5 років відповідно. В 25% проводять повторну трансплантацію при розвитку син­дрому зникнення жовчних протоків. Протягом 1-3 міс. спостерігають зменшення щільності кісток, яке віднов­люється через 9-12 міс	IV С

Асцит. Частим ускладненням цирозу печінки є розвиток накопичення рі­дини в черевній порожнині. В практичній роботі застосовується дуже вдала класифікація Міжнародного товариства по вивченню асциту (International Ascetic Club), яка включає 3 ступені у залежності від його вираженості:

1-й ступінь — рідина в черевній порожнині визначається тільки УЗД;

2-й ступінь — виникає симетричне збільшення живота:

3-й ступінь — розвиток напруженого асциту.

Якщо правильне призначення сечогінних препаратів не призводить до зменшення асциту, то його називають резистентним (зустрічається в 10% паці­єнтів при цирозі печінки).

До діагностичних критеріїв резистентного асциту (за К. Р. Moore) належать:

1) недостатня ефективність від застосування максимальних доз діурети-ків (спіронолактону 400 мг/добу, фуросеміду 160 мг/добу) протягом 1 тиж. при дотриманні дієти з вмістом солі 5,2 г/добу;

2) відсутність відповіді на лікування: зниження маси тіла не менше 0,8 кг кожні 4 дні;

3) ранній рецидив асциту: повернення асциту 2-3-го ступеню протягом 4 тиж. від початку лікування;

4) ускладнення, обумовлені застосуванням діуретичних засобів:

• портосистемна енцефалопатія;

• ниркова недостатність — підвищення концентрації сироваточного креа-тиніну більше ніж на 100%> до рівня > 2 мг/дл;

• гіпонатріємія (вміст натрію в сироватці крові понижується більше ніж на 10 ммоль/л до рівня менше 125 ммоль/л);

• гіпокаліємія — зниження рівня сироваточного К⁺ (менше 3,5 ммоль/л);

• гіперкаліємія — підвищення рівня сироваточного К⁺ (більше 5,5 ммоль/л); Лікування асциту в залежності від ступеня вираженості:

• Пацієнтам з 1-м ступенем асциту призначають тільки дієту з обмеженням солі до 1,5 г/добу.

• При 2-му ступені асциту допоміжно призначають спіронолактон 200 мг/добу або амілорид 5-10 мг/добу. Хворим з периферичними набряками допоміжно призначають 20-40 мг фуросеміду до повного зникнення асциту.

• Пацієнтам з 3-м ступенем асциту проводять тотальний парацентез з при­значенням альбуміну — 8 г на кожний літр видаленої рідини. При евакуації рідини об'ємом більше 5 л краще призначати альбумін, ніж плазмозаміщуючі розчини (декстран, поліглюкін). Показане застосування сандостатину (сома-тостатину), що зменшує портальну гіпертензію.

• При резистентному асциті показана трансплантація печінки.

• Портальну гіпертензію понижують неселективні БАБ (пропранолол, ка-вердилол (останній в 2-3 рази ефективніший пропранололу)), в той час як се­лективні БАБ малоефективні (!).

• Нітрати зменшують ризик виникнення або запобігають розвитку крово­теч із варикозно розширених вен стравоходу.

Примітка. Необхідно пам'ятати, що НПЗП, які пригнічують синтез тром-боксану, протипоказані при прогресуючому цирозі печінки через високий ризик ниркової недостатності, ульцерогенного ураження травного каналу та посилення асциту (!).

Стандарти лікування та профілактики асциту з урахуванням результа­тів доказової медицини наведені в табл. 4.45.

Таблиця 4.45