Лікування інтерстиціальної пневмонії при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті

 

Препарат	Доза і шлях введення
Глюкокортикостероїди	Преднізолон 1-І,5 мг/кг, але не більше 100 мг/добу. При досягненні ефекту знижують дозу до 0,25 мг/кг у день. Підтримуюча доза 10-20 мг/добу тривалий термін. У разі швидко прогресуючого перебігу вводять преднізолон до 1000 мг/добу
Цитостатики	Циклофосфан — 2 мг/кг, 100-150 мг/добу. Парентеральне введення — 800-1000 мг, можливе в поєднанні з глюко-кортикостероїдами
Азатіоприн	1-2 мг/кг до 200 мг/добу
Колхіцин	До 1,2 мг/добу
Циклоспорин	10 мг/кг за добу, тривалість курсу індивідуальна
Альфа-ліпоєва кислота	600-1200 мг/добу в/в чи перорально впродовж 6 міс
N-ацетилцистеїн	600-1800 мг/добу в/в чи перорально впродовж 6 міс
Простагландини Е{ (алпростадил)	30 мкг/кг/добу в/в упродовж 10 днів у поєднанні з перо-ральним прийомом препарату пентоксифіліну

Профілактика ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту — це запобігання виникненню захворювань легень, підвищення імунозахисних властивостей організму шляхом загартування, проведення ЛФК, заняття спортом, раціо­нальне харчування та підвищення якості життя.

3.7. ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ

Визначення. Легеневе серце (cor pulmonale) — це синдром, який харак­теризується гіпертрофією та дилатацією правих відділів серця в результаті гіпертензії малого кола кровообігу, яка обумовлена захворюваннями бронхів і легень, ураженням легеневих судин, деформацією грудної клітки при відсут­ності захворювань системи кровообігу.

Етіологія різних форм легеневого серця неоднакова і залежить від причи­ни його розвитку.

Патогенез легеневого серця [2, 4, 6, 8, 11]:

1. Виникає хронічна вентиляційна недостатність, альвеолярна гіпоксія, гіпоксе­мія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз, які сприяють розвитку потовщення інтими та гіпертрофії медії дрібних гілок легеневої артерії і порушенню ендотелію судин.

2. Гіпоксична вазоконстрикція в системі легеневої артерії сприяє розвитку гіпертрофії ПЖ, інтерстиціального фіброзу, в результаті чого ПШ дилатується, приймає сферичну форму Поряд з цим виникає тахікардія, збільшується ХОК, підвищується потреба міокарда в кисні і понижується коронарна перфузія.

3. Підвищення внутрішньогрудинного тиску призводить до застою крові в системі великого кола кровообігу і формування набрякового синдрому.

4. Збільшення синтезу вазоактивних речовин (гістамін, серотонін, ендотелій, тромбоксан, лактат) та зменшення синтезу вазодилататорів (оксид азоту, проста-циклін) призводить до спазму судин легеневої артерії, підвищення тиску в ле­геневій артерії та розвитку респіраторного ацидозу, підвищення в'язкості крові.

5. Розвиток бронхіально-пульмональних анастомозів і розширення бронхі­альних судин.

6. Вплив бронхоиульмональної інфекції, яка сприяє погіршенню легеневої вентиляції, зростанню гіпоксемії, гіпоксії та розвитку вторинної кардіоміопатії.

7. Редукція судинного русла легеневої артерії в результаті атрофії альвео­лярних стінок, розриву їх з тромбоутворенням та облітерацією частини ар­теріол і капілярів, що сприяє розвитку легеневої гіпертензії та серцевої недо­статності при пневмонії, туберкульозі, ателектазі, кістах, резекції легень тощо.

8. Згодом ПШ дилатується і набуває сферичної форми, що сприяє підвищен­ню скоротливої здатності, і шлуночкові перетинка зміщується вліво, що при­зводить до підвищення тиску наповнення ЛШ і порушення його діастолічного наповнення.

 

Класифікація легеневого серця наведена в табл. 3.22; 3.23.

 

Таблиця 3.22

Класифікація легеневого серця за причин його розвитку [19]

 

А. Гостре легеневе серце

1. Бронхолегеневе — астматичний стан, поширена пневмонія

2. Васкулярне — ТЕЛА, раптове звуження судинного русла

3. Торакодіафрагмальне — клапанний пневмоторакс

Б. Підгостре легеневе серце

1. Бронхолегеневе —- лімфогенний карциноматоз, повторні астматичні стани

2. Васкулярне — рецидив ТЕЛА, вузликовий поліартеріїт

3. Торакодіафрагмальне — хронічна гіповентиляція (ботулізм, поліомієліт, міастенія)

В. Хронічне легеневе серце

1. Бронхолегеневе — обструктивні процеси в бронхах, фіброз, пневмоскле­роз, полікістоз легень

2. Васкулярне — первинна легенева гіпертензія, повторні емболії, артерії-ти, резекція легені

3. Торакодіафрагмальне — кіфосколіоз, плевральні шварти, ожиріння

За станом компенсації розрізняють компенсоване і некомпенсоване хроніч­не легеневе серце

Класифікація легеневого серця [Вотчал Б. Е., 1964]

За перебігом:

1. Гостре (розвиток протягом декількох годин, днів)

2. Підгостре (розвиток протягом декількох тижнів, місяців)

3. Хронічне (розвиток протягом декількох років)

За етіологією:

1. Бронхопульмональне

2. Торакодіафрагмальне

3. Васкулярне

За ступенем компенсації:

1. Компенсоване

2. Декомпенсоване

За ступенем легеневої гіпертензії:

I ступінь — тиск у легеневій артерії складає до 50 мм рт. ст.

II ступінь — 50-75 мм рт. ст.

III ступінь — 75-100 мм рт. ст.

IV ступінь — тиск у легеневій артерії вище 100 мм рт. ст.

У західних країнах широко використовують класифікацію легеневої гіпер­тензії (тобто хронічного легеневого серця) за критеріями КУНА.

 

Функціональна класифікація легеневої гіпертензії (класифікація N¥1^, модифікована ВООЗ, 2003-2004):

ФК І: немає значного обмеження фізичної активності, звичайна активність не викликає збільшення задишки, слабкості, болю у грудній клітці, пресинко-пів (безсимптомна легенева гіпертензія).

ФКII: помірне обмеження фізичної активності, у спокої дискомфорту не­має, але звичайний рівень активності викликає появу помірних симптомів (за­дишки, слабкості, болі у грудній клітці, пресинкопів).

ФК III: значне обмеження фізичної активності; у спокої дискомфорту не­має, але менший від звичайного рівень активності викликає появу помірних симптомів (задишки, слабкості, болів у грудній клітці, пресинкопів).

ФК IV: задишка та/або слабкість у спокої: симптоми наростають при міні­мальному навантаженні; нездатність виконувати будь-яке фізичне навантажен­ня; можуть визначатись ознаки правошлуночкової недостатності.

Робоча група Асоціації фтизіатріє і пульмонологів України в 2003-2004 рр. для пацієнтів із захворюваннями легень у цілому (і для хворих з хронічною ле­геневою недостатністю) затвердила класифікаційні характеристики, узгоджені з експертами Української асоціації кардіологів.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Бронхіальна астма, середньо-важкий персистуючий перебіг. Дифузний пневмосклероз. ЛН II ст. Хронічне легеневе серце. НК І.

2. Повторна немасивна тромбоемболія легеневої артерії, підгострий період. ЛН II. Декомпенсоване легеневе серце. НК II.

 

Клініка легеневого серця наведена в алгоритмі 3.15.

 

Алгоритм ЗЛ5. Стандарти діагностики легеневого серця [7]

Клінічні критерії діагностики:

— задишка, сухий або вологий кашель, біль у ділянці серця по типу кар-діалгії та стенокардії, серцебиття, інколи синкопальні стани, обумовлені основними фоновими захворюваннями;

— при об'єктивному дослідженні визначаються акроціаноз, «барабан­ні палички», «годинникові скельця», гіпотонія, тахікардія, різні аритмії, тахіпное, зміщення відносної тупості серця вправо, систолічний шум над ділянкою мечоподібного відростка, що посилюється на вдиху (симптом Ривело-Карвало), протодіастолічний (правошлуночковий) ритм галопу, ак­цент і розщеплення II тону над легеневою артерією, набухання яремних вен (позитивний венний пульс), набряковий синдром, збільшена печінка (за­стійні явища у великому колі кровообігу при ХОЗЛ виникають в результаті підвищення внутрішньогрудного тиску)

Інструментальні критерії діагностики: 1. Рентгенологічні: гіпертрофія ПШ і правого передсердя, розширення діаметру легеневого стовбура понад 15 мм у прямій проекції, ослаблення пе­риферійного легеневого малюнка

2. Електрокардіографічні: відхилення електричної вісі серця вправо, Р -риїтопаїе, ознаки гіпертрофії ПШ, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса, суправентрикулярні порушення ритму серця по типу екстрасистолії і ФП

3. Ехокардіографічн і: розширення порожнини ПШ, ознаки легеневої гі­пертензії (систолічний тиск у легеневій артерії перевищує ЗО мм рт. ст.), збільшення товщини стінки ПШ (в нормі складає 2,4 см)

4. Спірографічн і: виникнення обструктивної дихальної недостатності (< ОФВ, < МВЛ, < МШВ), однак при важкій емфіземі легень виникає рес-риктивний тип дихальної недостатності (< ЖЕЛ, < ХОД)

5. Критерії радіонуклідної вентрикулографії: знижена фракція викиду ПШ (особливо при фізичному навантаженні)

 

Ускладнення легеневого серця:

1) легенево-серцева кома (внаслідок гіперкапнічної енцефалопатії);

2) кашльово-непритомний синдром (бетолепсія, ЬеЦо-кашляти, ІерБІБ-напад) — втрата свідомості, яка супроводжується судомами на висоті кашля внаслідок різкого погіршення церебрального кровотоку;

3) виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Лікування легеневого серця спрямоване на:1) покращення якості життя (дієта та спосіб життя); 2) лікування основного захворювання; 3) проведення оксигенотерапії; 4) терапію правошлуночкової недостатності

Коротка характеристика застосування лікарських засобів:

1. Оксигенотерапія. Види доставки кисню: лицева маска, частіше — на­зальна канюля. Інгаляції кисню проводять впродовжіб год за добу.

2. Діуретики застосовують при виникненні набрякового синдрому. При хронічному легеневому серці у фазі декомпенсації застосовують петльові ді­уретики (фуросемід, торасемід) та антагоністи альдостерону (верошпірон) в оптимальних дозах.

3. Серцеві глікозиди (дигоксин) застосовують при виникненні ФП, а при збереженому синусовому ритмі вони часто спричиняють інтоксикацію в умо­вах гіпоксемії та гіпоксії. Дослідження, які проводяться у цьому напрямку про­тягом 20 років, однозначної відповіді не дали, оскільки дигоксин не впливає на рівень тиску в легеневій артерії. В рекомендаціях з діагностики та лікування легеневої артеріальної гіпертензії Європейського товариства кардіологів рі­вень доказової бази дигоксину складає Пв/С.

4. Неглікозидні внутрішньовенні інотропні препарати (допамін, добута-мін) використовують при хронічному легеневому серці ФК IV за ЫУНА, що призводить до зниження легенево-судинного опору, покращення псрфузії ни­рок і збільшення серцевого викиду.

5. Інгібітори АПФ логічно повинні покращувати легеневий кровотік при хро­нічному легеневому серці, але переконливих даних з цього приводу не опубліко­вано. При ХОЗЛ інгібітори АПФ здатні викликати або посилювати кашель, тому краще у таких пацієнтів використовувати БРА II, що не мають цієї побічної реакції.

6. Нітрати при ХОЗЛ знижують венозне повернення крові до ПШ, вира-женість його наповнення, а також зменшують дилатацію ПШ і покращують наповнення ЛШ, підвищують толерантність до фізичних навантажень.

7. Антагоністи кальцію (амлодипін 10-30 мг/добу, ніфедипін — 120-240 мг/ добу, дилтіазем — 360-900 мг/добу), на думку Європейських експертів [2004], можуть позитивно впливати на показники пульмональної гемодинаміки, по­нижують тиск в легеневій артерії.

8. Пероральні антикоагулянти на думку Європейського товариства кардіо­логів, відповідають Ив/С рівню доказовості. При хронічному легеневому серці їх призначають під контролем МНВ (оптимальне відношення складає 2,0-3,0).

9. Бронходилататори можуть покращувати скоротливу здатність ПШ, зменшувати клінічні прояви хронічного легеневого серця та підвищувати ФВ без значного впливу на Ра0₂ і тиск у легеневій артерії. Теофілін зменшує тиск у легеневій артерії і підвищує ФВ ПШ, але підвищує потребу міокарда в кисні за рахунок тахікардії.

10. Легеневий вазодилататор силденафіл (віагра) в США і в Європі вико­ристовують для лікування легеневої АГ. Силденафіл — це єдиний препарат, який можна використовувати при ХОЗЛ для пониження тиску в легеневій ар­терії. Препарат призначають по 12,5-100 мг, його не можна комбінувати з ні­тратами, оскільки значно понижується АТ, що призводить до шоку.

11. Препарат простацикліну епопростенол застосовують в пульмонології як вазодилататор. Він також понижує агрегацію тромбоцитів, сповільнює про­цеси ремоделювання судин. Епопростенол призначають внутрішньовенно при різних варіантах легеневої АГ, він має доказову базу зниження тиску в легене­вій артерії.

 

Алгоритм ЗЛ6. Стандарти лікування легеневого серця [7]

Крок 1

Терапія основного захворювання, яка зменшує гіпоксію та інтоксикацію, ураження міокарду, поліпшує вентиляційну дисфункцію легень, знижує тиск у легеневій артерії, поліпшує бронхіальну прохідність та альвеолярну вентиляцію; киснева терапія (2 л/хв) з подачею кисню через носовий катетер, що дозволяє швидко наситити кров киснем

Крок 2

Стандарти лікування легеневого серця залежно від ступеня легеневої гіпертензії:

Iстадія:

— тривала оксигенотерапія по 5-10 хв 5-10 раз на день (основний нефар-макологічний метод лікування);

— теофілін по 10 мл 2,4%-ного розчину в/в 2-3 рази на добу впродовж 7-10 днів;

— гепарин по 5000 ОД 4 рази на день п/ш або фраксипарин по 0,3-0,6 мл п/ш упродовж 10-14 днів або антиагреганти (курантил по 250 мг 4 рази на добу, аспірин по 100 мг/добу, клопідогрель по 75 мг/добу);

— варфарин 5-7,5 мг/добу;

— метаболічні препарати: краще цитопротектор триметазидин (пре-дуктал) по 60-70 мг/добу, мілдронат по 250 мг 3 рази на день (чи в ампулах по 5-10 мл в/в), неотон по 0,5-1 г в/в крапельно

IIстадія:

— оксигенотерапія;

— теофілін, гепарин;

— антагоністи кальцію — верапаміл по 120-240 мг/добу, дилтіазем — 180-270 мг/добу, ніфедипін чи коринфар пролонгованої дії по 20 мг 2 рази на добу, амлодипін — 5-10 мг/добу;

— інгібітори АПФ — еналаприл, лізиноприл по 10-20 мг/добу; капто-прил — 50-75 мг/добу; еналазид, ліпразид, енафрил, капозид по 1 табл/добу; при появі кашлю — замінити блокаторами рецепторів ангіотензину II (ло-зартан, ірбесартан);

— периферичні вазодилататори (антиангінальні засоби) — моносан (олі-кард) по 40-80 мг/добу чи нітросорбід — по 20 мг 3 рази на добу

ІІІ-ІУстадії:

— див. лікування II стадії + діуретики (перевага надається фуросеміду, спіронолактону, рідко — осмодіуретикам манітолу, сорбілакту);

— фуросемід по 40-100 мг/добу або торасемід по 10-20 мг/добу;

— урегіт по 50-100 мг/добу (або торасемід по 10-20 мг/добу);

— силденафіл (легеневий вазодилататор) по 80 мг 3 рази на день;

— гіпотіазид по 50 мг/добу;

— тріампур по 2 табл. 2 рази на день;

— діакарб по 250 мг/добу

Крок З

Зменшення ступеня бронхіальної обструкції за допомогою Р₂-агоністів та холінолітиків (див. алгоритм 3.6)

Крок 4

Корекція гіперкапнії:

— електростимуляція діафрагми;

— прогестерон по 1 мл 2,5%-ного розчину в/м упродовж 1-3 тиж.;

— тривала малопоточна екстракорпоральна мембранна оксигенотерапія (не менше 15 год/добу);

— гемосорбція;

— еритроцитоферез

Профілактика легеневого серця спрямована на запобігання виникненню захворювань бронхолегеневої системи, загартування організму, створення на­лежних матеріально-побутових умов та покращення якості життя.