Принципи підбору антиаритмічної терапії при постійних або часто рецидивуючих аритміях

• 3 урахуванням безпеки ААП оцінку їх ефективності потрібно розпочина­ти з БАБ та аміодарона. При неефективності монотерапії поєднують аміодарон з БАБ. Якщо немає брадикардії та подовження інтервалу РЯ, можна поєднувати аміодарон з будь-яким ААП. У хворих з брадикардією до аміодарону додають БАБ піндолол (віскен), якому притаманна внутрішньосимпатоміметична ак­тивність; він не зменшує ЧСС. Поєднання БАБ з аміодароном більше зменшує смертність, ніж монотерапія. При відсутності ефективності цих препаратів застосовують ААП ІС класу — пропафенон у поєднанні з БАБ чи інгібіторами АПФ, що зменшує їх побічні реакції. Інші ААП І класу менш ефективні і спричиняють більше побічних реакцій.

• Метаболічні препарати недостатньо ефективні при порушеннях ритму серця. Клінічна ефективність курсового лікування таких препаратів, як кокар-боксилаза, інозіе-Ф, рибоксин, неотон не відрізняється від плацебо. Винятком є цитопротектори триметазидин та мілдронат, яким властива часткова вторин­на опосередкована антиаритмічна дія; вони зменшують активність ПОЛ, під­вищують АОСЗ, за рахунок чого відбувається часткове розширення коронар­них артерій і зменшення розвитку суправентрикулярних, шлуночкових екс-трасистол. Крім того, вони здатні частково посилювати дію ААП.

Таблиця 2.94

Предиктори аримтогенної дії ААП з можливим розвитком шлуночкової проаритмії

 

ААП І А і НІ класів	ААП І С класу
/. Різні предиктори аритмогенної дії:	Різні предиктори
- подовжений інтервал (}-Т ((З-Т більше 460 мс);	аритмогенної дії:
- синдром подовженого інтервалу (З-Т;	- широкий комплекс
- структурні захворювання серця, ГКМП;	ОЯБ (більше 120 мс);
- дисфункція ЛШ і СН;	- збільшення його
- проаритмії в анамнезі;	понад 25% після
- гіпокаліємія, гіпомагніємія;	застосування ААП;
- бронхіальна обструкція (бронхіальна астма, ХОЗЛ);	- ШТ, асоційова-
- важкі захворювання (хронічні пієло- і гломеруло-	ні зі структурними
нефрити,	захворюваннями сер-
- хронічні гепатити та цирози печінки, цукровий діабет);	ця;
- жіноча стать	- дисфункція ЛШ
2. Додавання до ААП інших ліків:	ІСН;
- діуретиків;	- висока ЧСС при
- інших ААП, які подовжують інтервал С?-Т;	фізичному наванта-
- трициклічних антидепресантів та інших засобів,	женні чи прискорен-
які подовжують інтервал (}-Т	ня провідності через
3. Синусова брадикардія:	АВ-вузол;
- препаратзалежна дисфункція синусового вузла	- препарати, які при-
або АВ-блокада;	гнічують інотропну
- препаратзалежна конверсія ФП у синусовий ритм;	та насосну функцію
- короткі чи довгі послідовні інтервали К-ЬІ,	серця;
які викликають ектопію;	- великі дози основних
- швидке збільшення дози ААП;	і додаткових
- великі дози (соталол, дофетилід);	препаратів
- акумуляція препаратів;
- додавання препаратів

Показання до проведення лікування суправентрикулярної екстрасистолії:

• погана переносимість суправентрикулярної екстрасистолії;

• високий ризик ФП при мітральному стенозі, патології передсердь;

• часта суправентрикулярна екстрасистолія (700-1000 за добу і більше). Стандарти лікування екстрасистолії наведені в алгоритмах 2.51; 2.52.

Алгоритм 2.51. Стандарти лікування екстрасистолічної аритмії, резистентної до терапії

Суправентрикулярна екстрасистолія [13] Крок 1

Монотерапія антагоністом кальцію верапамілом (120-240 мг/добу), бета-адреноблокаторами метопрололом, атенололом — 50-200 мг/добу, блокато-ром калієвих каналів аміодароном (кордароном, аритмілом) — 400-1000 мг/ добу, d, £-соталолом — 80-160 мг/добу

Крок 2

Комбінована терапія з інгібіторами АПФ або сартанами:

Метопролол + кандесартан; Верапаміл + кандесартан; Аміодарон + лізиноприл; Аміодарон + лозартан

Дигоксин у вигляді монотерапії не застосовують, а при поєднанні з БАБ, АК верапамілом і аміодароном його побічні реакції значно зменшуються. При поєднаному лікуванні з аміодароном і верапамілом дозу дигоксину слід зменшувати на 50%.

ААП І класу у пацієнтів з суправентрикулярною екстрасистолією при ор­ганічному ураженні міокарда (ІМ, ДКМП тощо) не застосовують через висо­кий ризик виникнення проаритмогенного ефекту, що може призводити до ФШ Шлуночкова екстрасистолія Крок 1

Монотерапія ААП І класу (лідокаїн, пропафенон, етацизин, етмозин, мек-ситил, хінідин, аллапенін, дизопірамід) і III класу (аміодарон, кордарон дро-недарон) у середніх терапевтичних дозах. Препарати І А, І С класів і аміо­дарон зменшують як суправентрикулярні, так і шлуночкові екстрасистоли.