Акти розслідування нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві

Додаток 1
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях

 

Форма Н-1

—————————

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________________
підпис власника або уповноваженої ним особи)

____________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
"____"_______________199_р.

 

(печатка підприємства)

АКТ N ________
про нещасний випадок

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

 

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________
(година, хвилина)

 

2. Підприємство (установа, організація), працівником якого є
потерпілий _______________________________________________________
(найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, ______________________________
район ____________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________

 

2.2. Форма власності _____________________________________________

 

2.3. Міністерство, орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________

 

2.4. Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний
випадок __________________________________________________________

 

2.5. Цех, дільниця, ______________________________________________
місце нещасного випадку __________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

 

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________

 

3.2. Число, місяць, рік народження _______________________________

 

3.3. Професія (посада) ___________________________________________
розряд (клас) _______________________________________________

 

3.4. Стаж роботи загальний _______________________________________

 

3.5. Стаж роботи за професією (посадою), під час якої стався
нещасний випадок _________________________________________________

 

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони
праці:

 

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої
стався нещасний випадок __________________________________________
(число, місяць, рік)

Проведення інструктажів:
4.2. Вступного ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

4.3. Первинного __________________________________________________
(число, місяць, рік)

4.4. Повторного __________________________________________________
(число, місяць, рік)

4.5. Цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки) _______________________________________________________
(число, місяць, рік)

 

5. Проходження медоглядів:
5.1. Попередній __________________________________________________

 

5.2. Періодичний _________________________________________________

 

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

6.1. Вид події __________________________________________________

 

6.2. Шкідливий фактор та його значення ___________________________

 

7. Причини нещасного випадку _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку

__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,

__________________________________________________________________
підприємство - виготовлювач)

 

9. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я потерпілого

__________________________________________________________________

 

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці:

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада,

__________________________________________________________________
порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів

___________________________________________________________ДНАОП__
з охорони праці - статті, параграфи, пункти тощо)

 

11. Свідки нещасного випадку _____________________________________

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

 

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

——————————————————————————————————————————————————————————————————

N | Найменування | Термін | Викона- | Відмітка про|

| заходів | виконання | вець | виконання |

————+———————————————————————+————————————+—————————+—————————————|

| | | | |

| | | | |

| | | | |

——————————————————————————————————————————————————————————————————

Голова комісії _____________ ___________ ___________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
Члени комісії _____________ ___________ ___________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)

"______"___________________19__р.

 

ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою Н-1
про нещасний випадок, що стався під час виконання трудових
обов'язків на підприємстві, в установі, організації

Акт складається з текстової і кодової частин, які
заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених)
термінів, міжгалузевих, галузевих і спеціально розроблених
класифікаторів.

Коди треба вносити в прямокутники, які містяться з правого
боку сторінки акта.

Кодування актів за формою Н-1, складених про нещасні випадки
зі смертельними наслідками, є обов'язковим, в інших випадках - за
вказівкою органу, до сфери управління якого належить підприємство.

Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно
до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

—————————————————————————

1 грудня 1998 року кодується - | 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |

—————————————————————————

У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався
нещасний випадок, наприклад:

 

22 година 30 хвилин - —————————————————

| 2 | 2 | 3 | 0 |

—————————————————

Пункт 2. Кодується відповідно до загального міжгалузевого
класифікатора підприємств і організацій (ЗКПО).

 

Підпункт 2.1. Кодується адреса підприємства відповідно до
класифікатора "Система позначень об'єктів
адміністративнотериторіального устрою населених пунктів 173002
(СПАТО)", т.1,2.

 

Підпункт 2.3. Кодується відповідно до загального
міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного
управління (СПОДУ) 1.74.001."

 

Підпункт 2.5. Назва цеху, дільниці кодується відповідно до
галузевого класифікатора (кодифікатора), а там, де його немає,
назва цеху, дільниці повинна наводитися відповідно до
затвердженого переліку підрозділів підприємства.

 

Примітка. Коди до пункту 2 і підпункту 2.1 - постійні для
кожного підприємства і визначаються один раз відповідно до ЗКПО і
СПАТО.

 

Підпункт 3.1. Стать кодується: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.

Наприклад:

—————

Чоловіча - | 1 |

—————

 

Підпункт 3.2. Зазначається число, місяць і рік народження, а
кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного
випадку.

Наприклад:

—————

45 років - |45 |

—————

 

Підпункт 3.3. Професія (посада), розряд (клас) записуються і
кодуються відповідно до Класифікатора професій, розробленого
Мінпраці і затвердженого Держстандартом.

У разі якщо потерпілий має кілька професій, зазначається та,
під час роботи за якою стався нещасний випадок.

 

Підпункти 3.4. і 3.5. При зазначенні стажу роботи:
загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений
потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний
випадок, зазначається і кодується число повних років на момент
настання нещасного випадку.

Наприклад:

—————

20 років - |20 |

—————

—————

15 років - |15 |

—————

—————

5 років - | 5 |

—————

 

Якщо стаж менше року, то в текстовій частині вказується
кількість місяців (днів), а кодується - 00.

Наприклад: —————

9 місяців 2 дні - |00 |

—————

 

Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про
навчання, інструктаж та перевірку знань працівників з питань
охорони праці.

Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами
- число, місяць, рік.

Наприклад: 04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання
за професією, вступного, первинного, повторного або цільового
інструктажів, останньої перевірки знань з охорони праці. У разі
невиконання будь-якої позиції навпроти неї ставляться нулі -

—————————————————————————

| 0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5 |

—————————————————————————

—————

або |00 |

—————

 

Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний
огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ.
Кодування здійснюється, як і в пункті 1, шестизначними кодами -
число, місяць, рік.

 

Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається
коротка характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається
послідовність подій, що відбувалися перед настанням випадку,
описується, як проходив процес праці, а також зазначається, хто
керував роботою або організував її.

 

Підпункт 6.1. Вид події. Заповнюється і кодується відповідно
до зазначеного нижче класифікатора - підрозділ I.

 

Підпункт 6.2. Шкідливий фактор та його значення. Заповнюється
і кодується відповідно до класифікатора N 6 МОЗ.

 

Пункт 7. Причини нещасного випадку. Зазначаються і кодуються
дві причини нещасного випадку відповідно до зазначеного нижче
класифікатора - підрозділ II. Причини нещасного випадку - основна
(кодується першою) і супутня.

Інші причини нещасного випадку зазначаються в акті лише у
текстовій частині.

 

Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до класу і
підкласу вищих класифікаційних угруповань ЗКП (ВКУЗКП). Основні
класи і підкласи з класифікатора ЗКП (ВКУЗКП) наведені у
класифікаторі - підрозділ III. Устаткування, машини, механізми,
транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного
випадку.
Наприклад:

—————

верстати металорізальні - |381|

—————

—————

устаткування гірничо - шахтне - |314|

—————

Найменування устаткування в текстовій частині повинно
зазначатися повністю без скорочення. Міністерства, інші центральні
органи виконавчої влади, підприємства у разі необхідності можуть
давати повне кодове галузеве позначення устаткування (машин) за
ЗКП.

 

Пункт 9. Зазначається діагноз пошкодження здоров'я за листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу.
Кодується згідно з формою N 23-ТН "Звіт про причини тимчасової
непрацездатності".

 

Підпункт 9.1. У разі перебування потерпілого в стані

—————

алкогольного чи наркотичного сп'яніння кодується - | 1 |

—————

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем,
який проводив огляд потерпілого.

 

Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому
числі й потерпілий, які допустили порушення законодавчих та інших
нормативних актів про охорону праці, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку
(відповідно до пункту 7).

У разі коли порушення допущено працівниками іншого
підприємства або приватною особою, це зазначається в цьому пункті.

Законодавчі та нормативні акти про охорону праці кодуються
відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих
нормативних актів про охорону праці.

 

Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити
до цього пункту накладення стягнень.

 

КЛАСИФІКАТОРИ

 

I. ВИД ПОДІЇ, ЩО ПРИЗВЕЛА ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ

 

01 - дорожньо-транспортна пригода, в тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів

02 - падіння потерпілого, в тому числі:
02.1 - падіння потерпілого під час пересування
02.2 - падіння потерпілого з висоти
02.3 - падіння потерпілого в колодязі, ємності, ями тощо

03 - падіння, обрушення, обвал предметів, матеріалів, породи,
ґрунту тощо
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх
елементів
03.2 - обвал та обрушення породи, ґрунту тощо

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,
обертаються, в тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей
обладнання, машин і механізмів
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху
або руйнування приладів, посудин, які знаходяться під
тиском, у вакуумі

05 - ураження електричним струмом, у тому числі:
05.1 - при доторкуванні до ЛЕП та обірваних проводів

06 - дія екстремальних температур (крім пожеж)

07 - дія шкідливих та токсичних речовин

08 - дія іонізуючих випромінювань

09 - фізичні перевантаження

10 - нервово-психічні перевантаження

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та
іншими представниками флори і фауни

12 - утоплення

13 - асфіксія

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 - стихійне лихо

16 - пожежа

17 - вибух

18 - інші

 

II. ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ

 

Технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність засобів виробництва
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність транспортних засобів
03 - неякісна розробка або відсутність проектної документації
на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель,
споруд, обладнання тощо
04 - неякісне виконання будівельних робіт

05 - недосконалість, невідповідність вимогам безпеки
технологічного процесу

06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території
06.2 - засобів виробництва
06.3 - транспортних засобів

07 - незадовільний стан виробничого середовища

 

Організаційні:
08 - незадовільне функціонування, недосконалість або
відсутність системи управління охороною праці
09 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, в
тому числі:
0.9.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу;
0.9.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з
охорони праці
10 - неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони
праці або їх відсутність
11 - відсутність у посадових інструкціях функціональних
обов'язків з питань охорони праці
12 - порушення режиму праці та відпочинку

13 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження
(профвідбору)

14 - невикористання засобів індивідуального захисту через
незабезпеченість ними

15 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами
колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції,
освітлення тощо

16 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю
(професією)

17 - порушення технологічного процесу

18 - порушення вимог безпеки під час експлуатації
устаткування, машин, механізмів тощо

19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації
транспортних засобів

20 - порушення правил дорожнього руху

21 - незастосування засобів індивідуального захисту (за їх
наявності)

22 - незастосування засобів колективного захисту (за їх
наявності)

23 - порушення трудової і виробничої дисципліни, в тому
числі:
23.1 - невиконання посадових обов'язків
23.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці

 

Психофізіологічні:
24 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне
отруєння
25 - низька нервово-психічна стійкість

26 - погані фізичні дані або стан здоров'я

27 - незадовільний "психологічний" клімат у колективі

28 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб

29 - інші

 

III. УСТАТКУВАННЯ, МАШИНИ, МЕХАНІЗМИ, ТРАНСПОРТНІ ЗАСОБИ,
ЕКСПЛУАТАЦІЯ ЯКИХ ПРИЗВЕЛА ДО НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ

 

311 - устаткування енергетичне

313 - устаткування для чорної та кольорової металургії

314 - устаткування гірничо-шахтне

315 - устаткування підйомно-транспортне (крани)

316 - устаткування підйомно-транспортне (конвеєри).

317 - устаткування підйомно-транспортне (крім кранів і
конвеєрів)

318 - устаткування і рухомий склад залізниць

331 - машини електричні малої потужності

332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт
і більше

334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і
електробури

336 - машини електричні постійного струму

337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі
електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні,
турбо- і гідрогенератори

341 - трансформатори і трансформаторне устаткування,
апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади
силові напівпровідникові, детектори ядерних і нейтронних
випромінювань, хемотроніка (електрохімічні перетворювачі
інформації)

 

342 - апарати електричні напругою до 1000 В

343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В

344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи
низької напруги

345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і
моторвагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту
і підйомно-транспортних машин

346 - устаткування світлотехнічне і вироби

електроустановочні, лампи електричні, вироби культурнопобутового
призначення і широкого вжитку

348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори
електрохімічні й термоелектричні

361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і
запасні частини до нього

363 - насоси (центробіжні, парові та привідні поршневі)

364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне,
холодильне, для газополуменевої обробки металів, насоси, агрегати
вакуумні і високо вакуумні, комплектні технологічні лінії,
установки і агрегати

365 - устаткування целюлозно-паперове

366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геолого-
розвідувальне і запасні частини до нього

367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення
лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 - устаткування нафтогазопереробне

381 - верстати металорізальні

382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним
приводами)

383 - устаткування деревообробне

384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 - устаткування для гальванопокриття виробів
машинобудування

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного
зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 - автомобілі

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди,
автомобілітягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси,
автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

 

472 - трактори

473 - машини сільськогосподарські

474 - машини для тваринництва, птахівництва і
кормовиробництва

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

482 - машини дорожні, устаткування для приготування
будівельних сумішей

483 - устаткування і машини будівельні

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і
торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486 - устаткування для кондиціонування повітря і вентиляції

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого
водопостачання

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для легкої промисловості

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для вироблення хімічного волокна

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування,
устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби
культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього
для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для
розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і
отрутохімікатів

525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та
експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин,
транспортування та складської переробки вантажів, пуску і
налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і
устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також
конструкції, устаткування та оснащення споруджень захищеного
грунту

945 - устаткування медичне

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і
запасні частини до нього

968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально видовищних
підприємств і закладів культури

 

 

Додаток 2
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях

 

 

Форма Н-2

——————————

Найменування підприємства,

________________________
N та дата відправлення _____________________________
(Найменування організації,

_____________________________
прізвище, ім'я та по батькові

_____________________________
її керівника чи особи, яким

_____________________________
надсилається повідомлення,

_____________________________
адреса)

 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку
(гострого професійного захворювання чи отруєння),
що стався (сталося) "___"_____________199__ р.

 

з _______________________________________________________________,
(професія, прізвище, ім'я, по батькові)

(акт за формою Н-1 про нещасний випадок від "__"______199_р. N__).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________

__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку _______________________________
(потерпілий одужав, переведений

__________________________________________________________________
на більш легку роботу, установлено інвалідність I, II, III групи,

__________________________________________________________________
помер)

4. Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи,
робочих днів ______________________________

 

5. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи

з "___"_______ 199_р. по "___"__________ 199__р.,

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів _______

6. Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:

6.1. Сума доплати до попереднього заробітку при переведенні
на більш легку роботу, грн.

6.2. Сума відшкодування підприємством витрат на виплату
одноразової допомоги потерпілому (членам сім'ї та утриманцям
померлого), грн.

6.3. Сума відшкодування підприємством витрат потерпілому на
медичну та соціальну допомогу, грн.

6.4. Сума відшкодування підприємством потерпілому моральної
шкоди, грн.

6.5. Сума внесків, що виплачена підприємством до фондів
(пенсійного, соціального страхування тощо), грн.

6.6. Сума штрафу, що виплачена підприємством за нещасний
випадок або його приховування, грн.

6.7. Вартість зіпсованого у зв'язку з аварією (нещасним
випадком) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд,
грн.

6.8. Інші витрати, грн.

6.9. Сумарна шкода (без урахування наступних періодичних
виплат), грн.

 

Власник ________ ______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)

________ ______________________________
Головний бухгалтер (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)

 

МП

 

Короткі пояснення щодо заповнення повідомлення:

підпункт 6.2 заповнюється згідно з пунктом 10 Правил
відшкодування власником підприємства, установи і організації або
уповноваженим ним органом шкоди, заподіяної працівникові
ушкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням ним трудових
обов'язків (далі - Правил відшкодування шкоди), затверджених
постановою Кабінету Міністрів України від 23 червня 1993 р.
N 472 (472-93-п) (із змінами і доповненнями до них,
затвердженими постановами Кабінету Міністрів України від 18 липня
1994 р. N 492 (492-94-п) та від 3 жовтня 1997 р.
N 1100 (1100-97-п);

підпункт 6.3 заповнюється згідно з пунктом 12 Правил
відшкодування шкоди;

підпункт 6.4 заповнюється згідно з пунктом 11 Правил
відшкодування шкоди;

підпункт 6.5 заповнюється згідно з пунктом 46 Правил
відшкодування шкоди. Сума відшкодування шкоди, на яку здійснюється
нарахування за обов'язковими платежами, визначається як підсумок
даних, зазначених у підпунктах 6.1 - 6.4;
підпункт 6.6 заповнюється згідно з пунктом 3 Інструкції щодо
застосування положення про порядок накладення штрафів на
підприємства, установи і організації за порушення нормативних
актів про охорону праці;

підпункт 6.7 - наводиться загальна сума вартості всього
зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих
вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на
кількість потерпілих;

підпункт 6.8 - наводиться загальна сума коштів, витрачена на
врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування
нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт,
зв'язок тощо;

підпункт 6.9 заповнюється шляхом складання сум, зазначених у
підпунктах 6.1 - 6.8.

Кодування повідомлень, складених про нещасні випадки зі
смертельними наслідками, є обов'язковим.

Коди треба вносити в прямокутники.

Пункт 3 кодується відповідно до класифікатора "Наслідок
нещасного випадку".

Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах
4 - 5, кодується кількістю робочих днів.

Витрати підприємства, зазначені в підпунктах 6.1 - 6.9,
кодуються числом гривень.

 

Додаток 3
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань і
аварій на підприємствах,
в установах і
організаціях

 

Форма Н-3

—————————

 

______________________________________
(Найменування санепідстанції, прізвище,

______________________________________
ім'я та по батькові її керівника,

______________________________________
найменування підприємства, прізвище,

______________________________________
ім'я та по батькові його власника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Попередній діагноз ____________________________________________
2. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________

__________________________________________________________________
3. Вік ___________________________________________________________
4. Домашня адреса потерпілого ____________________________________

__________________________________________________________________
5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий ______

__________________________________________________________________
6. Дати:
захворювання __________________________________________________
встановлення діагнозу _________________________________________
госпіталізації ________________________________________________
7. Місце госпіталізації __________________________________________

__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації

__________________________
Посада, прізвище та підпис особи,
яка надіслала повідомлення __________________________
Посада, прізвище та підпис особи,
яка одержала повідомлення __________________________

 

 

Додаток 4
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях

 

Форма Н-4

—————————

 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

Дата і час нещасного випадку (аварії)

Найменування підприємства, міністерства або іншого
центрального органу виконавчої влади, до сфери управління якого
належить підприємство

Місце нещасного випадку, аварії (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій) і його коротка характеристика

Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи загальний та за професією, сімейний стан, характер травм

Короткі обставини і передбачувані причини нещасного випадку
(аварії)

Прізвище державного інспектора з охорони праці, який
контролює підприємство, де стався нещасний випадок (аварія)

Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала

 

 

Додаток 5
до Положення про
розслідування та облік
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій на
підприємствах, в
установах і організаціях

Форма Н-5

—————————

 

АКТ

спеціального розслідування групового нещасного випадку або
нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії I чи II
категорії з нещасним випадком або без нещасного випадку, що стався
(сталася) "____" ___________199__р. о _______год. _______хв.
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, міністерства та

__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)

__________________________ _______________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом
від ______N____ _____________________________________________,
(найменування органу, яким призначена комісія)
- голова комісії

у складі: ____________________ —————————————————————————————————

(прізвище ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)

членів комісії:

_________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)

_________________________ _________________________________
за участю:

_________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)
батькові)

_________________________ _________________________________
провела за період з "____"___________ по "_____"__________ 199__р.
спеціальне розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка)
стався (сталася) _________________________________________________
(вказується місце події і кількість потерпілих,

__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)

 

1. ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ)*

 

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія
(посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому
підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу,
перевірки знань з охорони праці, медичного профвідбору. Наслідки
нещасного випадку.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
сімейні відносини, рід занять**. Ці відомості можуть бути
викладені у вигляді таблиці.

____________________________
*У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості
окремо щодо кожного потерпілого.

**Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі
нещасних випадків зі смертельним наслідком.

 

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДПРИЄМСТВА, ОБ'ЄКТА ДІЛЬНИЦІ
ТА МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)

 

У короткій характеристиці підприємства, об'єкта, дільниці та
місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості
про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).

Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування
(конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед аварією
(нещасним випадком), а також дається висновок про їх відповідність
нормативним вимогам.

Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків
(аварій), якщо вони раніше мали місце на підприємстві. Описується
організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки.

Якщо нещасний випадок стався через аварію, то в цей розділ
акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, втрати
продукції (в натуральному вигляді та в гривнях), розмір загальної
шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

 

3. ОБСТАВИНИ, ЗА ЯКИХ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)

 

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що
проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається,
як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і
які він давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших
осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та
шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого,
вказується конкретно машина, інструмент, устаткування,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність
небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб,
характер аварії. Перелічуються заходи, вжиті для ліквідації аварії
(якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії
(надзвичайної ситуації) або плану локалізації аварійних ситуацій.

 

4. ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ)

 

Наводяться основні технічні та організаційні причини
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
допустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів,
невідповідність та недостатність засобів колективного,
індивідуального та медичного захисту чинним вимогам (якщо ці
причини вплинули на подію). Після кожної причини вказується, які
конкретні вимоги законодавства і нормативних актів з питань
охорони праці та цивільної оборони, інструкцій з безпечного
ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на
відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони
праці на цьому та інших підприємствах, проведеної органами
державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями.

 

5. ЗАХОДИ ЩОДО УСУНЕННЯ ПРИЧИН НЕЩАСНОГО
ВИПАДКУ (АВАРІЇ)

 

Запропоновані заходи повинні складатися із:

заходів щодо ліквідації наслідків аварії (у разі
необхідності);

заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку
і запобігання подібним випадкам.

Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або
перелічені у тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх
виконання і посадових осіб (установ), які відповідають за їх
своєчасну реалізацію.

 

6. ВИСНОВОК КОМІСІЇ ЩОДО ОСІБ, ЯКІ ДОПУСТИЛИ ПОРУШЕННЯ
ЗАКОНОДАВЧИХ ТА ІНШИХ НОРМАТИВНИХ АКТІВ ПРО ОХОРОНУ ПРАЦІ,
І ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО ПРИТЯГНЕННЯ ЇХ ДО ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

 

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й
потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного
випадку (аварії). Вказуються конкретні порушення законодавчих і
нормативних актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо із
зазначенням статей, параграфів та пунктів. Наприкінці розділу
даються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з
вини яких стався нещасний випадок чи аварія. У висновку
зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає)
обліку і на нього складається(не складається) акт за формою Н-1.