Консультування суїцидальних клієнтів

Люди із суїцидальними намірами не уникають допомоги, а навпаки, часто прагнуть до неї. зокрема до консультування. З тих, хто робить суїциди, майже 70% консультуються лікарями загального профілю за місяць, а 40% - протягом останнього тижня до здійснення фатального вчинку; 30% так чи інакше виражають свої наміри, доводити до відома навколишніх.

Суїцидальна поведінка є динамічним процесом, що складається з наступних етапів (Моховиків, 2001а):

I. Етап суїцидальних тенденцій. Вони є прямими або непрямими ознаками, що свідчать про зниження цінності власного життя, втраті її змісту або небажанні жити. Суїцидальные тенденції проявляються в думках, намірах, почуттях або погрозах. На цьому етапі здійснюється превенция суїциду, тобто його запобігання на підставі розпізнання психологічних або соціальних провісників. Головний зміст превентивних мір полягає в тому, щоб переконати суспільство, що суїцидальные думки психологічно зрозумілі й самі по собі не є хворобою, тому що представляють природну частину людського існування; що суїцидальное поводження минуще й доступно дозволу, а тому предотвратимо, якщо в навколишніх буде бажання вислухати іншу людину й допомогти йому.

II. Етап суїцидальных дій. Він починається, коли тенденції переходять у конкретні вчинки. Під суїцидальною спробою розуміється свідоме прагнення позбавити себе життя, що по не залежним від людини обставинам (своєчасне надання допомоги, успішна реанімація й т.п.) не було доведено до кінця. Самоушкодження, впрямую не спрямовані на самознищення, що мають характер демонстративних дій (шантаж, покалічення або самоушкодження, спрямовані на надання психологічного або морального тиску на оточення для одержання певних вигід), звуться парасуїцида. Парасуїциди звичайно не передбачають смертельного результату, але є випадки, коли людин гине, тому що «переграв». Суїцидальные тенденції можуть також привести до завершеного суїциду, результатом якого є смерть.

На цьому етапі здійснюється процедура інтервенції. Вона являє собою процес втручання в поточний суїцид для запобігання акту саморуйнування й полягає в контакті зі зневіреною людиною й наданні йому емоційної підтримки й співчуття в пережитій кризі. Головне завдання інтервенції полягає в тім, щоб удержати людину в живих, а не в тім, щоб переробити структуру особистості людини або вилікувати його нервово-психічні розлади. Це найважливіша умова, без якого інші зусилля психотерапії й методи надання допомоги виявляються недійовими.

III. Етап постсуїцидальної кризи. Він триває від моменту здійснення суїцидальной спроби до повного зникнення суїцидальных тенденцій, що іноді характеризуються циклічністю прояву. Цей етап охоплює стан психічної кризи суїцидента, ознаки якого (соматична, психічна або психопатологічні) і їхня виразність можуть бути різними. На цьому етапі здійснюються поственция й вторинна превенция суїцидального поводження.

Поственція - це зусилля по запобіганню повторення акту аутоагресії, а також попередження розвитку посттравматических стресових розладів в уцілілого і їхнього оточення. Завдання поственции складаються в полегшенні процесу пристосування до реальності в труднощі, що переживає, зменшенні ступеня заразливості суїцидального поводження, а також в оцінці й ідентифікації факторів ризику повторного суїциду.

Вони вирішуються шляхом використання таких стратегій, як: (а) психологічне консультування; (б) кризова інтервенція; (в) пошук систем підтримки особистості в суспільстві; (г) освітня стратегія для підвищення усвідомлення ролі й значимості саморуйнуючого поводження; (д) підтримка контактів зі ЗМІ для дотримання етичних принципів при інформуванні про акти аутоагрессии в суспільстві. Вторинна превенция полягає в попередженні повторних суїцидальных спроб.

Для здійснення превенции самогубств ВІЗ пропонує використовувати три концептуальні моделі (Моховиків, 2001а):

Медична модель превенції розглядає спробу суїциду насамперед як лемент про допомогу, до якого приводять емоційні розлади й психологічна криза. Консультування, медикаментозне й психотерапевтичне лікування, що знижують рівень аутоагрессии, є основними завданнями цієї моделі.

Соціологічна модель орієнтована на ідентифікацію факторів і груп ризику з метою адекватного контролю за суїцидальными тенденціями.

Екологічна модель передбачає дослідження зв'язку суїциду з факторами зовнішнього оточення в конкретному соціокультурному контексті. Реалізація цієї моделі складається, насамперед, у контролі й обмеженні доступу до різних засобів і інструментів аутоагрессии.

Подання про суїцид у нашій культурі оточено величезною кількістю міфів. Усвідомлення їх може удержати консультанта від багатьох помилок.

Міфи й факти про суїцид (Моховиків, 2001а):

1. Міф: говорячи про бажання покінчити з життям, людина просто намагається залучити до себе увага.

Люди, які говорять про самогубство або роблять суїцидальную спробу, випробовують сильний щиросердечний біль. Вони намагаються поставити інших людей у популярність про це. Ніколи не ігноруйте погрозу здійснення самогубства й не уникайте можливості обговорити виниклі труднощі.

2. Міф: людина робить самогубство без попередження.

Дослідження показали, що людина дає багато попереджуючих знаків і «ключів» до розгадки його плану. Приблизно 8 з 10 задумавших самогубство натякають навколишньої на це.

3. Міф. схильність до самогубства успадковується. Схильність до самогубства не передається генетично.

4. Міф: самогубства відбуваються тільки на верхніх рівнях суспільства - серед політиків, письменників, артистів і т.п.

Відомо, що суїцид роблять люди всіх соціальних груп. Кількість самогубств на всіх рівнях суспільства приблизно однаково.

5. Міф: всі суїцидальные особистості страждають психічними розладами.

Не всі люди, що роблять суїцид, психічно хворі

Людина, що задумала самогубство, почуває безнадійність і безпорадність, не бачить виходу з виниклих труднощів, із хворобливого емоційного стану. Це зовсім не виходить, що він страждає якимось психічним розладом.

6. Міф: розмова про самогубство може підсилити бажання людини піти з життя.

Розмова про самогубство не може бути причиною його здійснення. Якщо не поговорити на цю тему, то неможливо буде визначити, чи є небезпека суїциду реальної.» Часто відверта, щиросердечна бесіда є першим кроком у попередженні самогубства.

7. Міф: якщо людина зробила суїцидальную спробу, значить він завжди буде суїцидальной особистістю, і надалі це обов'язково повториться.

Суїцидальный криза звичайно носить тимчасовий характер, не триває все життя. Якщо людина одержує допомогу (психологічну й іншу), то він, найімовірніше, зможе вирішити виниклі проблеми й позбутися від думок про самогубство.

8. Міф: люди, що задумали самогубство, просто не хочуть жити.

Переважна більшість людей із суїцидальными намірами коливаються у виборі між життям і смертю. Вони скоріше прагнуть позбутися від нестерпного щиросердечного болю, ніж дійсно хочуть умерти.

9. Міф: чоловіки намагаються покінчити життя самогубців ством частіше, ніж жінки.

Жінки роблять суїцидальные спроби приблизно в 3 рази частіше, ніж чоловіка. Однак чоловіка вбивають себе приблизно в 3 рази частіше, ніж жінки, оскільки вибирають більше діючі способи, що залишають мало можливостей для їхнього порятунку.

10. Міф: всі дії під час суїцидальной спроби є імпульсивними, непродуманими й свідчать про відсутність плану.

Не завжди так відбувається. Більшість що намагаються піти з життя попередньо обмірковують свої дії.

11. Міф: людина може покінчити із собою під впливом обставин навіть у гарному настрої.

У гарному настрої з життям не розстаються, зате депресивний стан, як правило, народжує думки про самогубство.

12. Міф: не існує значимого зв'язку між суїцидом і наркоманією, токсикоманією, алкоголізмом.

Залежність від алкоголю, наркотиків, токсичних речовин є чинником ризику суїциду. Люди, що перебувають у депресивному стані, часто використовують алкоголь і інші речовини, щоб упоратися із ситуацією. Це може привести до імпульсивного поводження, тому що всі ці речовини спотворюють сприйняття дійсності й значно знижують здатність критично мислити.

13. Міф: суїцид - рідке явище.

У Північній Америці суїцид входить до числа десяти основних причин смерті (для дітей і юнацтва це одна із двох основних причин смерті). Думки про самогубство приходять майже половині населення Сполучених Штатів. Суїцидальные спроби роблять 1 з 250 чоловік. Фактично число суїцидальных спроб може бути й набагато більше, тому що деякі самогубства маскуються під нещасні випадки.

14. Міф: Якщо людина вже вирішила вмерти, його неможливо зупинити.

Більшість людей, що мають суїцидальные наміру, коливаються між бажанням жити й бажанням умерти. Обіг за допомогою до фахівців говорить про цієї амбивалентности й надії знайти інший вихід.

При обігу суїцидального клієнта спочатку завдання консультанта зводиться до того, щоб «відтягнути час» і дочекатися закінчення небезпечного періоду. Якщо суїцидент повною мірою залучений у терапевтичний процес, у нього виникає бажання довідатися, куди веде його консультант, і він може вирішити «почекати» з виконанням своїх суїцидальных намірів. Тому необхідно постійно будити й підтримувати в суїцидента інтерес до терапії. При цьому надто важливо дотримувати принципу безперервності терапії й забезпечувати наступність змісту сесій. Щоб перекинути місток від однієї сесії до іншої, терапевт може, наприклад, викликати в суїцидента якесь питання й відреагувати на нього приблизно так: «Ви торкнули дуже цікавої теми. У мене є деякі міркування на цей рахунок, але я розповім вам про їх на наступній сесії. Може, і ви коротенько запишете, що ви думаєте із цього приводу?»

Найбільш ефективний підхід полягає в тім, щоб спонукати суїцидента до об'єктивного аналізу своїх суїцидальных бажань і підвести його до усвідомлення того, що ці бажання можуть виявитися безпідставними; у такий спосіб терапевт може створити в суїцидента мотивацію до продовження дослідження.

При першій зустрічі терапевт переслідує кілька мет:

• установити эмпатический контакт із суїцидентом;

• викликати надію на поліпшення, що, безсумнівно, є вкрай важливим у кризовій інтервенції;

• одержати від нього таку інформацію, що дозволила б зробити висновок про ступінь суїцидального ризику в цей час і в найближчому майбутньому.

Эмпатический контакт припускає, у першу чергу, безоцінне слухання, підтримку суїцидента в його нехай поки ще невеликому бажанні виговоритися; тому терапевт не форсує події й задає далеко не всі необхідні питання, тобто отримана від суїцидента інформація на даний момент є досить неповною.

Необхідно зрозуміти, у якому ступені суїцидент буде співробітничати з консультантом, іншими словами - «боротися за своє життя» у процесі кризової інтервенції. Якщо консультант-психолог зрозумів, що має справу з депресивним суїцидентом, йому варто запропонувати консультацію психіатра для рішення питання про лікування. Це не виходить, що консультант відмовляє суїциденту в кризовій допомозі. Консультант робить все можливе й залежне від нього, щоб допомогти суїциденту вижити, виходить, він відповідає за те, щоб суїцидент був проінформований про всі форми необхідної йому допомоги. Необхідність у медичній допомозі зростає при ажитированной депресії, а також на виході з депресивного стану, коли підвищується активність суїцидента, а його емоційний стан залишається подавленим.

Пошуки альтернатив повинні проводитися разом із суїцидентом. Завданням номер один є вироблення конкретного плану дій. Особливо важливо обговорити, чим людина буде зайнятий у найближчі годинники й дні, з ким і де проведе цей час.

Надалі напрямок і методи терапевтичного втручання будуть залежати від того, які мотиви лежать в основі суїцидального поводження клієнта.

Найбільш загальними напрямками в роботі із суїцидальными клієнтами є наступні (Бек, 2003).

Дослідження мотивів суїциду. Перед терапевтом (консультантом) коштує завдання зрозуміти, якими мотивами керується клієнт, що зробив суїцидальную спробу або виношує подібні плани.

Депресивні суїциденты найчастіше обґрунтовують свої суїцидальные бажання двома категоріями мотивів. Одні зважуються на самогубство, бажаючи покласти кінець своїм стражданням і бачачи в самогубстві єдино можливий спосіб позбутися від тяжкої напруги. Ці суїциденты звичайно говорять про «нестерпність» і «безглуздості» життя, про те, що вони утомилися від «постійної боротьби».

Інші суїциденты зізнаються, що пішли на цей крок у надії домогтися бажаного від навколишніх. Хтось намагається в такий спосіб повернути любов або розташування емоційно значимої людини, інші хочуть показати близьким, що потребують допомоги, треті просто бажають потрапити в лікарню, щоб вирватися з «нестерпної» обстановки Досить часто спостерігається одночасна присутність обох мотивів, а саме: мотиву втечі від життя й манипуля-тивных прагнень. У суїцидентов з переважно ма-нипулятивной мотивацією суїцидальные спроби звичайно носять менш серйозний характер.

На питання про те, чим викликане бажання покінчити із собою, суїцидальные клієнти звичайно дають наступні відповіді.

1. Життя не має змісту. Мені нема чого чекати від життя.

2. Я не можу більше жити. Я ніколи не буду щасливий.

3. Це єдина можливість покласти кінець стражданням.

4. Я став тягарем для родини. Їм буде краще без мене.

Всі ці твердження так чи інакше пов'язані з почуттям безвихідності. Людина не бачить виходу з нестерпної для нього ситуації й уважає, що тільки самогубство звільнить його від вантажу «нерозв'язних» проблем.

Оцінка ризику самогубства. Так звана «оцінка ризику самогубства» пропонує психологові/психотерапевтові впорядкований метод оцінки суїцидальной небезпеки, що поєднує й урівноважує достовірний клінічний матеріал з анамнезу суїцидента, дані щодо його захворювання й оцінку психічного стану в цей час.

Оцінюючи ступінь суїцидального ризику в даний момент і в перспективі, необхідно аналізувати інформацію про людину з обліком перерахованих вище факторів і індикаторів. Основою для оцінки суїцидального ризику є інтерв'ю із клієнтом і наступний аналіз позицій даного інтерв'ю. Зроблений висновок можна перевірити, скориставшись шкалою оцінки погрози суїциду (таблиця 7.2.), розробленою Американською асоціацією превенции суїцидів. Шкала призначена для експрес-діагностики, тому, по можливості, все-таки краще визначати ступінь суїцидального ризику, використовуючи детальний аналіз стану пацієнта, факторів і індикаторів суїцидального ризику.

Таблиця 7.2.