Лекарственные средства и почки.

Почки составляют лишь 0,5% от общей массы тела, но они получают 25% от сердечного выброса крови. Неудивительно поэтому, что лекарственные средства могут повреждать их, а заболевание почек влияют на реакцию организма на лекарства.

Препараты, практически полностью элиминирующиеся почкам при почечной недостаточности длительно задерживаются в организме. Слудует избегать их назначения.

ТЕМА № 8.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ВЛИЯЮЩИХ НА БРОНХИАЛЬНУЮ ПРОХОДИМОСТЬ.

Бронхиальная астма характеризуется приступами удушья и тяжелым свистящим дыханием, вследствии обструкции крупных и мелких бронхов. От 2 до 5% земного шара страдают этим заболеванием, которое зачастую вызывается хроническим обструктивным бронхитом. Во время приступа сокращаются мышцы бронхов, возможно развитие отека их слизистой оболочки, что ещё более затрудняет дыхание, сгущает бронхиальный секрет. Образование слизистой пробки затрудняет проникновение бронхорасширяющих веществ при их ингаляции и служит причиной для развития дыхательной недостаточности.

Узловые моменты терапии различных форм бронхиальной астмы основаны на данных патогенеза.

При атопической (аллергической) бронхиальной астме это:

1) Соблюдение диеты, ведение пищевого дневника с целью выявления пищевых аллергенов;

2) Стабилизация тучных клеток;

3) Предупреждение контакта с аллергеном;

4) Гипосенсебилизация.

При инфекционно – зависимой бронхиальной астме важны:

1) Санация очагов инфекции;

2) Нормализация отхождения;

3) Применение иммуномодуляторов.

Лечение неврогенной астмы, невозможно без седации и психотерапии.

У некоторых больных приступы развиваются после физической нагрузки (астма физического усилия), в связи с чем они с профилактической целью вынуждены принимать антагонисты ионов кальция и адреномиметики.

Фармакотерапия бронхиальной астмы сводится к следующим моментам:

1) Противорецидивная терапия;

2) Лечение астматического статуса;

3) Лечение приступов.

Лечение в значительной степени зависит от тяжести и характера патологии.

Характеристика степеней тяжести бронхиальной астмы:

Легкая – короткие приступы, симптомы удушья не чаще 1 – 2 раз в неделю.

Умеренная – приступы удушья чаще 1 -2 раз в неделю

- появление ночных приступов чаще, чем 2 раза в месяц.

Тяжелая – частые удушья, ставшие более продолжительными.

- Частые ночные приступы.

- В анамнезе были госпитализации по поводу бронхиальной астмы, были жизненно опасные приступы.

- Бронхиальная астма ограничивает физическую активность.

Классификация препаратов, применяемых при бронхообструкции:

I. Β-адреномиметики: Эфедрин (Симпат), - и β- Адреналин, Изадрин в 0,5% - 1 мл, Орципреналин (Аллупент, Астмопент, Мазопрел), Тербуталин (Бриканил), Сальбутамол (Аентолин, Альбутерол), Беротек (Фенотерол), Формотерол, Сальмотерол. Не более 3 – 4 раз в сутки.

II. Метилксантиновые производные: Эуфиллин (Теофиллин), Унифиллин, Теопек, Теодор, Теолонг.

III. М-холинолитики: Атропин, Атровент, Тровентол, Беродуал.

IV. Ингаляционные кортикостероиды: Беклометазон (Бекотид), Бетаметазон.

V. Иммуномодуляторы: Пирогенал, Тимолин, Т-активин, Кетотифен, Левомизол (Декарис), Вилозен, Натрия нуклеинат.

VI. Стабилизаторы тучных клеток: Интал, Задитен (Кетотифен).

I. Противорецидивная терапия бронхиальной астмы.

Легкая степень тяжести.

β2-адреномиметики или стабилизаторы тучных клеток назначаются в одном варианте: 2 – 3 раза в неделю или в другом: перед контактом с аллергеном (перед физической нагрузкой).

Средняя степень тяжести.

1. Β2-адреномиметики 3 – 4 раза в день.

2. Интал (Задитен) 3 – 4 раза в день.

3. Ингаляционные кортикостероиды (эти препараты более безопасны, чем Эуфиллин, 0,8 мг Бекотида по эффективности идентичны 7,5 мг Преднизалона, принятого внутрь).

Терапия недостаточна:

- Сочетание 1+3 вариантов, 2+3 вариантов;

Терапия недостаточна:

Назначение длительно действующих форм β2-адреномиметиков (Формотерол, Сальметерол, которые имеют t ½ = 12 ч) или Ксантинов (Теопек, Теодор, Теолонг с t ½ = 12, Унифиллина t½ = 24 ч).

При утяжелении ночных приступов добавить препараты из групп Атропина (Атровент, Тровентол, Беродуал).

Тяжелая бронхиальная астма.

Это – однозначно, назначение пероральных кортикостероидов. Лечение начинают с минимальных доз, подбирают эффективную дозу. Как можно скорее дозу снижают до поддерживающей, при которой осложнения развиваются реже. Угнетение надпочечников минимально, если суточную дозу кортикостероида (Преднизалона, Дексаметозона) принимают рано утром, т.к. в это время уровень эндогенных глюкокортикостероидов в крови максимален и, следовательно, меньше выражен отрицательный эффект обратной связи на регуляцию гипоталямо –гипофизорно -надпочечниковой системы.

Больные, длительно принимающие кортикостероиды внутрь, должны также получать эти препараты в виде ингаляций, это позволяет уменьшить дозу препарата и частоту побочных эффектов (отеки, остеопороз, гипертензия, ожирение, выпадение волос, распад белков, инфекционные осложнения, депрессия и т.д.).

Лечение кортикостероидами сочетают с назначением стабилизаторов мембран тучных клеток (Интал) и иммуномодуляторами (Кетотифен, Т-активин, Пентоксин, Натрия нуклеинат и т.д.).

При астматическом статусе бронхи становятся невосприимчивыми к β-адреномиметикам. Причем неэффективность одного из них означает неэффективность всей группы. Рефрактерность развивается, как правило, через 24 – 36 часов от начала приступа. Аэрозоли не достигают цели вследствии сужения бронхов. Более того, возможно развитие противоположного фармакологического эффекта в форме усугубления бронхоспазма и бронхообструкции.

При угрозе астматического статуса необходимо отметить:

1. Седативные средства (т.к. они угнетают дыхательный центр).

2. Препараты Атропиного ряда.

3. Антигистаминные средства.

4. Адреномиметики.

При затянувшемся приступе больным показан короткий (на 3 – 5 дней) курс кортикостероидов, теплое щелочное питьё, госпитализация.

II. Лечение астматического статуса:

1 стадия – Компенсация.

Клиника: положение вынужденное, бледный цианоз, кашель со скудноотделяемой мокротой, тахикардия до 120 ударов в минуту, повышенное АД, психика адекватная. Аускультативно: слышны сухие хрипы в верхних отделах легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Схема терапии:

1. Кислородно-воздушная смесь (важно выход делать через трубку воду).

2. В/в 5% раствор глюкозы 500 мл с добавлением 125 мг Гидрокортизона (либо 60 -90 мг Преднизалона) и 15 тысяч ЕД Гепарина. Введение повторяется через каждые 3 часа.

3. В/в введение Эуфиллина: насыщающая доза вводится в первые 20 минут (15 – 20 мл 2,4% раствора), затем по 2 -3 мл в час в последующие часы. Суточная доза не более 2,0 Эуфиллина.

4. В/в введение 4% раствора бикарбоната натрия 200 мл (введения повторяют затем ежедневно в течении 5 -7 дней).

5. Муколитики и отхаркивающие средства: Бисольвон в/м 2, 3% раствора Йодида натрия (калия) внутрь по 1 ст. ложке каждые 2 -3 часа.

6. При гнойной мокроте назначаются антибиотики.

2 стадия характеризуется следующей клинической картонной: кожные покровы влажные, бледно-серые. Дыхание учащенное, поверхностное, слышны дистанционные хрипы. Аускультативно – «Немое легкое». Тахикардия до 140 ударов в минуту. Возбуждение сменяется апатией.

Неотложная терапия состоит из:

1. Кислородных ингаляций.

2. В/в каждый час вводится 1125 мг гидрокортизона с 15 тысяч ЕД Гепарина на 5% растворе Глюкозы. Суточная доза Гидрокортизона до 1000 мг.

3. Тиосульфата натрия 30% - 10 мл в/в.

4. Вибрационного массажа.

3 стадия – Терминальная.

Если за 1 – 2 часа не удается ликвидировать «Немое легкое», ЧСС превышает 140 ударов в минуту, больного переводят на ИВЛ. Состояние расценивается как

Стадия астматического статуса (разлитой красный цианоз, слюнотечение, потливость, падение АД, сознание отсутствует). Состояние крайне тяжелое. Срочно необходимы: 1. Глюкокортикостероиды в суточной дозе 2000 – 3000 мг 2. Сосудистые средства 3. Лаваж бронхов III. Купирование приступов удушья: Легкие редкие приступы снимаются ингаляциями Симпатомиметиков во время приступов. Если удушья наступают чаще 1 – 2 раз в неделю необходимо проведение курсовой терапии Инталом или Задитеном. При средней степени тяжести приступы снимают аналогично, добавляя лечение кортикостероидами.

ТЕМА № 9.