Предмет и задача клинической фармакологии.

ТЕМА №1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ.

ФАРМАКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

«Яды в малых количествах - … лекарства,

А самые полезные препараты в чрезмерных

Дозах – ядовиты».

Лекарственные средства сопутствуют человеку в течение всей его жизни: от рождения до смерти. Потребление медикаментов стало нормой повседневной жизни. По данным ВОЗ лекарственная терапия составляет 90% от всех видов медицинской помощи.

Великий отечественный ученый И. П. Павлов писал: «В фармакологии… первенствующее значение должен иметь анализ физиологического действия лечебного вещества и соотношение этого действия с этиологией и симптоматикой патологических состояний». То есть без знаний патогенеза, клиники и фармакологического действия препарата, недопустимо назначить лечение больному.

Клиническая фармакология изучает лечебные качества лекарств, вопросы их взаимодействия с организмом человека, определяет дозы и схемы применения при различных заболеваниях.

Основная задача фармакотерапи и – повышение качества жизни больного. Качество жизни определяют по следующим критериям:

- Физической подвижности

- Отсутствие болей и дискомфорта.

- Способности обслуживать самого себя

- Способности к нормальной социальной активности.

Клиническая фармакология состоит из двух основных частей.

I. Фармакология:

а) Фармакодинамика изучает действие лекарств на организм

б) Фармакокинетика исследует процессы их всасывания, распределения, метаболизма и экскреции (выделения).

II. Терапевтическая оценка – определение эффективности и способа оптимального применения лекарства.

Если принять во внимание утверждение инженеров, что безопасен лишь самолет, который стоит на земле в безветренную погоду на действующем аэродроме, то и безопасное лекарственное средство лишь то, которое находится в закрытой упаковке.

Назначение медикаментозных средств нельзя проводить «на всякий случай», без определенных показаний.

Риск, связанный с приемом лекарственных средств, стал основной мед. проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960 – 61 гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети, ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии.

Тем не менее в Канаде лекарственные препараты постоянно принимают 37% женщин и 27% мужчин. Житель Дании получает дозу транквилизатора каждые 2 дня. В Великобритании в одном случае из 10, ночной сон поддерживается снотворным.

При любом патологическом процессе в организме, «включается» компенсаторные и приспособительные механизмы, способствующие выздоровлению.

Главный принцип клинической фармакотерапии – рациональность. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь страдающему человеку.

ФАРМАКОДИНАМИКА.

Фармакодинамика изучает терапевтические и биологические эффекты лекарственных средств.

Качественные аспекты фармакотерапии.

I. Подбор препаратов для совместного применения.

Обилие лекарственных веществ, известных современной медицине, отнюдь не означает, что каждый препарат обладает индивидуальным механизмом действия.

Понимание механизма действия важно не только для фармаколога, занятого поиском совершенных препаратов, но и помогает правильно использовать их в клинике.

Например, если при Гипертензии или Бронхиальной астме препараты с одинаковым механизмом действия (Эуфиллин и Эфедрин, Резерпин и Анаприлин) приведут к аддитивному действию, то есть усилению терапевтического эффекта, то при этом усилятся и побочные эффекты (Тахикардия, Депрессия).

Правильный же подбор препаратов с разными механизмами действия (Антациды и H2-гистаминоблокаторы при язвенной болезни) так же позволяет добиться аддитивного действия, но при этом могут уменьшиться и побочные реакции.

II. ДОСТИЖЕНИЕ ИЗБИРАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ

Чтобы состояние больного не осложнялось дополнительными, часто нежелательными побочными эффектами, действие лекарств должно быть избирательным.

Различают два подхода в достижении избирательности лекарственных препаратов:

1. Модификация структуры.

Многие препараты синтезированы по аналогу природных биологически активных веществ (гормонов, ферментов и т.д.)

2. Избирательная доставка

Совершенствование технологии изготовления лекарственных форм с целенаправленной доставкой препарата позволяет поступить ему в пораженную область (ингаляции под давлением при бронхиальной астме, глазные пленки при глаукоме).

Количественные аспекты фармакотерапии.

I. Дозы. То наименьшее количество препарата, которое способно вызывать лечебный эффект, называют минимальной терапевтической дозой.

Степень изменения эффекта может прямо завесить от дозы препарата. Такая взаимосвязь типична, например, для Фуросемида. Как правило одновременно усиливаются и токсические проявления.

Увеличение дозы Тиазидовых диуретиков более 2,5 – 10 мг не сопровождается увеличением диуреза. Графически получается плато. Эта доза называется максимальной терапевтической. При превышении её могут появиться новые, иногда нежелательные механизмы действия препарата. Например, симпатомиметики вначале вызывают дилятацию бронхов. При превышении мах терапевтической дозы развивается тахикардия.

Оптимальный лечебный эффект дают средние дозы. Для ядовитых (споисок «А»,) и сильнодействующих (список «Б»,)препаратов определены высшие разовые и суточные дозы.

Доза препарата, при которой начинают проявляться токсические явления называют минимальной токсической.

Смертельная доза – это количество препарата, вызывающего смерть организма.

II. Диапазон между минимальной токсической и минимальной терапевтической дозой называется широтой терапевтического действия. Чем она больше, тем удобнее препарат для использования.

III. Эффективность – способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие. В качестве примера можно вновь привести мочегонные. Фуросемид в обычной дозе усиливают диурез сильнее, чем Гипотиазид, взятый в мах терапевтической дозе в 2,5 раза, в связи с чем считается высокоэффективным препаратом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакокинетика состоит из следующих взаимосвязанных этапов:

I. Абсорбции – проникновения лекарственного вещества через биологические мембраны

II. Распределения в органах и тканях

III. Биотрансформации (метаболизма) с образованием метаболитов и изменением свойств лекарственных веществ.

IV. Экскреции (выделения).

I. АДСОРБЦИЯ.

Организм человека можно представить в виде лаберинта, состоящий из пространств, заполненных различными жидкостями. Пространства эти могут быть замкнутыми открытыми для внешней среды(кишечник, почечные канальцы). Все пространства выстланы слоем клеток. В тощей кишке и почечных канальцах между клетками эпителия имеются многочисленны просветы, через которое легко проходят водорастворимые вещества. Этот эпителий с точки зрения фармакокинетики является пропускающим. Плотное прилегание клеток в желудке и мочевом пузыре не позволяет жидкости всасывания, это – прочный эпителий, значительно затрудняющий проникновения лекарственных веществ.

Существуют следующие способы проникновения лекарственных веществ через биологические мембраны:

1. пассивная диффузия – направлена в сторону меньшей концентрации вещества (из ЖКТ в кровь, из крови в ткани), не требует затраты энергии;

2. Фильтрация через поры клеточных стенок и ограгичевает проникновение крупных молекул;

3. Активный транспорт осуществляется с помощью специальных транспортных систем (с потреблением энергии), иногда против концентрации (концентрация йода в клетках щитовидной железы в 50 раз больше, чем в крови;

4. Пиноцитоз – захват крупных молекул путем инвагинации клеточной мембраны и образования вакуали.

II. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

После всасывания лекарства из ЖКТ или непосредственного введения в кровоток начинается их распределение в организме.

В крови и других тканях многие препараты вступают в обратимую связь с белками. Препараты с высокой растворимостью в жирах (Тиопентал, ДДТ) откладываются в жировой и мышечной тканях. Финотиазины, благодаря химическому средству откладываются в меланинсодержащих тканях, иногда вызывая ретинопатию. Многие вещества циркулируют в плазме в свободном виде, это фармакологически более активная часть введенной дозы. Избирательно связанная с протеином часть дозы представляет собой биологический резервуар препарата.

Биодоступность – это содержание свободного (не связанного с белками) вещества в плазме. Они зависят от физико – химических свойств самого вещества, лекарственной формы, пути введения.

III. Биотрансформация.

Почти все лекарственные вещесива подтвергаются в организме биотрасформации, т.е. различным превращениям, и лишь некоторые из них выделяются в неизменном виде. Выделяют два вида биотрансформации:

1. Метаболическая трансформация – химическое изменение.

2. Конъюгация – биосинтатический процесс присоединения биогенных соединений (Аминокислот, Глюкороновой, Серной кислоты и т.д.).

Биотрансформация происходит во всех органах, но главный из них – печень. Поэтому заболевания печени нередко являются противопоказанием для назначения ряда препаратов (Антибиотики, Барбитураты Допегит и т.д.). ферменты печени инактивируют практически любые химические соединения.

IV. ЭКСКРЕЦИЯ

Выделение метаболитов и лекарственных веществ из организма происходит различными путями: с мочой, калом, потом, слюной т.д. легкими выделяются летучие вещества (Эфир, Фторотан, Этиловый спирт и т.д.).

Знание элиминации лекарственных препаратов с грудным молоком слишком незначительно для организма матери, но может оказать серьёзное влияние на организм ребенка.

Прием препаратов должен быть спланирован таким образом, чтобы снизить риск воздействия на ребенка. Препараты с коротким периодом полувыведения, принятые сразу после кормления, будут присутствовать в молоке в меньших количествах.

Большинство лекарственных препаратов выводится через почки. На скорость почечной экскреции в определенной степени оказывает влияние ph мочи. При кислой реакции мочи лучше выводятся щелочные соединения и наоборот.

Почечный клиренс – это частное от деления скорости появления препарата в моче на его концентрацию в плазме (мл/мин). Значение почечного клиренса позволяет оценить биологическую жизнь препарата.

Препараты выделяются и через печень (Диазепам). В таких случаях определяют печеночный клиренс.

Элиминация представляет собой суммарный результат инактиваии лекарств в тканях и экскреции. Для оценки элиминации используют такой показатель, как полупериод жизни (Т1/2). Т1/2 – это время, за которое из организма элиминирует половина введенной дозы. Медленнее элиминируют жирорастворимые, связанные с белками крови, неионизированные вещества.

Суточные ритмы.

Хронофармакология – новое направление, изучающие зависимости фар. Эффекта от времени дня, времени года, собственных биоритмов человека.

Известно, что Морфин более эффективен во второй половине дня, а Нитроглицерин и глюкокортикостероиды – утром. Сточные ритмы имеют важное значение для возможного снижения доз, а следовательно, и побочных проявлений необходимого больному препаратов.

ТЕМА № 2

ТЕМА №3

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ

На основании клинико-морфолагических признаков пневмонии разделяют на:

1. Крупозные (Плевропневмоноей), поражающие долю легкого и как правило Пневмококковой этиологии.

2. Очаговые (Бронхопневмонией), поражающие небольшой участок или очаг легочной ткани. Очаговые пневмонии могут быть любой Этиологии: Бактериальной, вирусной, микоплазменной, легионелезной, смешенной, неустановленной этиологии и т.д.

Следует помнить, что аускультивным признаками начала пневмонии является ослабление везикулярного дыхания. Хрипы – это не диагностический критерий, ведь они образуются при поражении бронхов. Диагноз пневмонии не вызывает сомнения после выявления при рентгенологическом исследовании затемнения легочной ткани. Пневмония считается острой в течении первых 4-х недель с момента начала заболевания, далее выставляется диагноз – затяжная пневмония.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Включает назначение следующих препаратов:

1)отхаркивающее средство;

2)бисептол- единственный эффективный сульфаниламид может быть использован для комбинации с антибиотиком при ll тяжести пневмонии;

3)дыхательные аналептики лицам пожилого возраста при быстром снижении температуры(сульфокамфокаин, бемегрид и др.)

4)жаропонижающие при температуре выше 38;

5)глюкокортикоиды показаны при:

· Вирусных пневмониях

· Аллергических реакциях

· Бронхоспазме

· Инфекционно- токсическом шоке

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИТОВ

Существует более 30 разновидностей классификации бронхитов. Одна из них:

1. Простой неосложненный(с выделением слизистой мокроты без нарушения вентиляции легких).

2. Гнойный (с выделением гнойной мокроты).

3. Обструктивный (с нарушением вентиляции легких в результате сужения бронхов)

4. Гнойно-обструктивный (гнойное воспаление сочетается с нарушением вентиляции)

В большинстве случаев при симптомах облстрения бронхита (одышка, гипертемия, приступообразный кашель с мокротой, хрипы и удлинение фазы выдоха при аускультации, лейкоцитов и т.д.) необходима терапия, состоящая из назначения антибиотика на 7-10 дней; дезинтоксикационных мероприятий, отхаркивающих и при непродуктивной изнурящем кашле, противокашлевых препаратов.

При обструктивном бронхите следует назначать:1)бронхолитические средства. Лечение нетипичного бронхита, для которого характерны вялое течение, отсутствие эффекта от антибиотиков, большое количество гнойной мокроты, включает назначение метронидазола, триметоприма, лаваж бронхов

Далее необходима характеристика перечисленных групп препаратов.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Если кашель сопровождается выделением секрета, экссудата, инородных агентов, то он считается продуктивным и представляет собой защитный механизм.селодиндиниксикс

Бесполезный, непродуктивный кашель следует подавлять, для этого назначаются бихолпротивокашлевые средства.

Показания для применения противокашлевых средств:

1. Сухой, мучительныйнепродуктивный кашель (ларингите, трахите, бронхите, опухали, инородные тела бронхиального дерева);

2. Внебронхиальный кашель при сухом плеврите, неврогенный кашель.

3. Кашель нарушающий сон у больных с сердечной недостаточностью.

4. подготовка к бронхологическим методам исследования и лечения.

Противопоказания для применения противокашлевых средств:

1. Гиперсекреторные бронхиты.

2. нагноительные процессы в легких.

3. бронхоспазм.

4. легочное кровотечение.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА.

Отхаркивающие средств повышают продуктивность кашля,увеличивая объём бронхиального секрета.

Показания для назначения отхаркивающих средств:

1. смягчение сухого, раздражающего кашля.

2. вязкая трудно отделяемая мокрота.

3. длительные бронхиальные инфекции.

Классификация отхаркивающих средств.

l. Рефлекторного действия:корень истода, ипекакуаны, трава термопсиса (настои, «таблетки от кашля»)

ll. Обволакивающие средства: корень салодки, алтея, девясила.корневище с корнями синюхи.

lll. Препараты резорбтивного действия: йоды калия и натрия, натрия гидрокарбонат

lV. Эфирные масла: эфкалипта, чебреца, аниса.

V. Нуколитики:

1. Протеолитические ферменты: трипсин, тимотрипсин, террилитин, рибонуклеаза

2. мукосольвин (ацетил – цистеин)

3. нистабон (меска)

4. мукокорректоры: бромгексин, аброксолол.

Настойчивое убеждение больного в том, что сигареты способствуют сокращению жизни, и что ему следует отказаться от курения, часто оказывается эффективным и приносит больше пользы, чем многолетняя химиотерапия.

Лечебная программа.

1. Режим назначается по тяжести состояния. Показания для госпитализации является:

а) клиника обострения: высоки лейкоцитурия,бактерийрия,гипостенурия, миктурия, дизурия, лихорадка, интоксикация.

б) прогрессирование артериальной гипертензии.

в) прогрессирование хронической почечной недостаточности.

г) нарушение уродинамики

2. диета Стол № 15 с ограничениями острых блюд и приправ. Водные нагрузки (2 – 3 литра в сутки при отсутствии ХПН, ОПН, сердечной недостаточности могут купировать обострение. Ограничения поваренной солью.

3. этиологическое лечение.

а) хирургическое лечение аденомы, удаление камней, пластика МВП.

б) антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя рН мочи, эффективности предыдущей терапии, токсичности препаратов.

Правила уросептиков:

1. учет микрофлоры и ее чувствительности:

2. дозы зависят от функционального состояния почки наличия ХПН.

3. при отрицательном эффекте через 2 – 3 дня смена препаратов.

4. комбинация антибиотиков назначаются при выраженности воспаления, тяжелом течении, пиелонефтита неэффективности монотерапии;

5. рН мочи должна быть благоприятна для действия антибиотиков.

В кислой среде лучше «работают» пенициллины, тетрациклины, невиграмон. При щелочной реакции мочи, лучше назначить эритромицин, олеандомицин, линкомицин, аминогликозиды, клиндомицин.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОСЕПТИКОВ:

1. Антибиотики широкого спектра

2. сульфаниламиды. Препараты выбора: уросульфан, бактрим, лидаприм, гросептол.

3. Нитрофураны: (фурадонин, фурагин, фуразолидон)

4. Хинолы первого поколения: невиграмон, грамурин, пипемидиновая кислота. Второе поколение: Ципрофоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Норфлоксацин, Ломефлоксацин, Эноксацин.

При неосложненных мочевых инфекциях курс фармакотерапии составляет 3 дня, при осложнениях 7 – 10 дней, при хронизации процесса 3 -4 недели.

4. Улучшение почечного кровотока: \Тринтал, Курантил, Венорутон, Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает клубочковую фильтрацию и следовательно диурез, аксигинацию почек, улучшает микроциркуляцию.

5. Функциональная пассивная гимнастика почек (пытель). Переодическое назначение Сарулетика (Лазикс 20 мг) активизирует нефроны улучшает почечный кровоток, повышает диурез, увеличевает концентрацию урасептиков в сыворотке крови и их доставку в зону воспаления.

6. Плановая противорецидивное лечение. Цель предупридить обострение.

Вариант схемы:

А. Схемы по Пытелю. При частых рецидивах проводится ежемесячно курсы терапии Урасептиков в течении 10 – 14 дней, в оставшиеся дни месяца фитотерапия. Необходима ежемесячная смена препаратов.

Б. Схема по Тинктинскому.

Первый месяц 1я инеделя – Бисептол 1 т на ночь, 2 недели- фитопрепарат; 3 неделя – 2 т 5 – НОК на ночь; 4 – неделя – Левомицитин 1 т на ночь. В следующие месяцы назначают групповые аналоги. При отсутствии обострения в течении 3 месясцев фитотерапия назначается 2 недели в месяц.

ТЕМА №4

ДИУРЕТИКИ

Фармакодинамика: выделение жидкости из организма способствует снижению общего переферического сопротивления.

Особенности назначения: большой диурез не нужен, т.к. с водой выводятся ионы калия и натрия. Тиазидовые диуретики (Верошпирон, Триампур, Амилорид) назначать предпочтительнее, чем салуретики (Фурасемед, Гипотиазид, Урегит). Прием обязателен в первую половину дня.

Побочные эффекты:

1. Ухудшение липидного спектра крови, это нежелательно в пожилом возрасте, когда часты обменные нарушения.

2. Развитие артритов при длительном приеме.

3. Расстройство menses у женщин и половой функции у мужчин.

Β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Фармакодинамика:

1. Снижение ЧСС и сердечного выброса;

2. Сопротивление емкостных сосудов так же понижается при многомесячной терапии.

Побочные эффекты:

1. Частые депрессии;

2. Ухудшение аппетита;

3. Снижение переносимости физических нагрузок;

4. При приеме на ночь: Галюциногеноокрашенные сновидения, расстройства сна;

5. Депрессия;

6. Ухудшения липидного спектра крови;

7. Синдром отмены;

8. Бронхоспазм при бронхообструкции.

Особенности назначения: Кардиоселективные β – блокаторы (Корград, Селектол, Корданум, Спесикор) обладают менее выраженным побочным эффектами по сравнению с неселективными (Анаприлин, Обзидан, Тразикор).

КЛОФЕЛИН (Клонидин).

Фармакодинамика: обладает модулирующим действием, то есть механизм действия зависит от исходных изменений СВ и ОПС, что делает возможным назначение при различных типах Гемодинамики. Активность Клонидина не изменяется при длительном применении. Подобным эффектом обладает и Гуанфоцин (Эстулак)

Побочные эффекты:

1. Сухость во рту;

2. Синдром отмены;

3. Вялость, заторможенность, сонливость.

АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ.

Подробная характеристика групп дается в лекции «Фармакотерапия ИБС».

Формы ГК.

I. По типу гемодинамики выделяют:

а) Гипертонические;

б) Эукинетические;

в) Гипокинетические кризы.

II. По клинической картине различаются:

а) Водно –солевую форму с выраженным латентным периодом, составляющим от нескольких часов до нескольких суток, злоупотреблением поваренной солью и водными нагрузками в анамнезе;

б) Нейровегатативну. Форму, протекающую без латентного периода, как ответ организма на стресс (боль);

в) Судорожную форму, проявляющуюся судорожным синдромом.

ТЕМА №5

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

Основные классы применяемых на современном этапе антиангинальных средств следующие:

1. Нитраты;

2. Β – адреноблокаторы;

3. Блокаторы кальцевых каналов;

4. Препараты, клучшающие микроциркуляцию крови и деззагреганты.

Для лечения стабильной стенокардии (покоя и напряжения) – эти группы назначаются как в различных сочетаниях (1 + 2 + 3 +4; 1 + 2 + 3; 2 + 3; 1 + 3 и т.д.), так и в качестве монотерапии при начальных стадиях заболевания. Охарактеризуем Антиангинальные препараты.

1. НИТРАТЫ:

Это, пожалуй, главные средства для терапии ИБС.

Фармакодинамика: венозная вазодилятация в результате которой:

1. Снимаются спазмы коронарных сосудов.

2. Уменьшается нагрузка на миокард, т.к. кровь депонируется в расширенной венозной сети и уменьшается возврат крови к сердцу.

Выдающийся отечественный кардиолог Вотчал в 60 – е годы обращался к своим больным: «не терпите боль!».

Таблетки Нитроглицерина созданы для купирования приступов Стенокардии. Их принимают под язык с интервалом рассасывания в 3 – 5 минут не только при первых признаках дискомфорта в области сердца, но и для профилактики Ангинозной боли в ситуациях, которые, по опыту больного, могут её спровацировать (например, при выходе на морозную улицу).

Следует помнить, что Нитроглицерин обладает чрезвычайно коротким Т1/2 равным 5 мин., Нитроглицерин разрушается ферментными системами печени буквально при первом прохождении через нее. Поэтому, если вы уверены, что эта боль Стенакардитическая, и она не проходит, больному необходимо дать 7 – 10 таб. Нитроглицерина подряд с интервалом рассасывания, предполагая прединфарктное состояние.

Побочные эффекты:

1. Рефлекторная тахикардия;

2. Головные боли, снижающиеся приемом анальгетиков и не являющиеся противопоказанием к приему Нитроглицерина.

Убедите больного в том, что головная боль после Нитроглицерина не опасна, а смертельна сердечная боль.

Для профилактики приступов Стенокардии, и повышения толорантности к физическим и эмоциональным нагрузкам применяют препараты Нитроглицерина с продленным до 3 – 5 ч фармакологическим действием, это – Пролонгированные нитраты.

Трансдермальные формы (Нитромазь) используется при 4 ФК, Буккальные (Тринитролонг) при 1 – 4 ФК, многообразные пероральные (Сустак, Нитронг, Нит –р е д, Нитросорбит, Нитрогранулонг, Изодинит) при 2 – 3 ФК.

Препараты необходимо принимать 4 – 6 раз в сутки, формы «mite» в удвоенной дозе.

2. β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Β – адренорецепторы расположены в сердце, бронхах, кишечнике, матке. Именно эти органы и реагируют на прием В – блокаторов.

Кардиоселективные - блокаторы воздействуют только на сердце, уменьшая ЧСС, сократимость и напряжение Миокарда, а следовательно, и потребность Миокарда в кислороде, снижается уровень АД. К ним относятся: Спесикор, Селектол, Атеналол, Корданум, Та..нолол.

Неселективные β- блокаторы – это Анаприлин (Обзидан), Вискен, Тразикор, Коргард. Они аналогично действуют на ЧСС и на АД, но обладают массой нежелательных воздействий на другие органы, поэтому:

1. Могут вызвать, бронхоспазм у лиц, страдающих бронхиальной астмой.

2. Усиливают секрецию пищеварительных желез, ограничивающих применение при патологиях ЖКТ (язв. болезни, Колитах и т.д.).

3. Пролонгируют сахароснижающий эффект инсулина, что запрещает их использование при сахарном диабете.

Все β – блокаторы обладают следующими побочными эффектами:

1. Ухудшение почечного кровотока;

2. Ухудшение липидного спектра крови;

3. Вызывают синдром «Отмены», проявляющийся тахикардией, повышением потребности сердца в кислороде после резкой отмены β- блокатора, грозящим осложнениями вплоть до Инфаркта Миокарда, Гипертонического криза. Необходимо постепенное снижение дозы перед отменой 50% в 3 дня. Назначаются β – блокаторы так же постепенно, под контролем АД и ЧСС, через 5 дней повышая дозу.

Рационально сочетание препаратов этой группы с Нитратами, которые вызывают тахикардию.

АНТОГАНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ

Это самые эффективные, антиангинальные препараты на сегодняшний момент. Они блокируют канальцы обеспечивающие медленное помтупленние ионов кальция через мембраны миофибрилл.

Фармакодинамика:

1. Снятие спазма коронарных артерий без синдрома «обкрадывания»;

2. Общая вазодиляция, т.е. снижение переферического сопротивления и АД;

3. Нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом;

4. Антиаритмичное действие;

5. Усиление почечного кровотока.

Перечень антагонистов кальция:

Веропамил (Изоптин, Финоптин),

Галопомил (Ритмонорм),

Дилтиазем (Кордил),

Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Адалат, Фенигидин),

Нимодипин (Нимотон),

Нитрендипин (Байпресс),

Сензит,

Дифрил.

Препараты перечислены в порядке убывания антиаритмичного и возрастания вазодилятирующего и гипотензивного эффектов.

Все антоганисты ионив кальция оптимально комбинировать с Нитратами. Не следует назначать препараты, состоящие в списке выше Нифедипина с β-адреноблокаторами, так же обладающими кардиодепрессивным эффектом. Нифедипин и другие препараты с выраженным вазодилетирующим действием рацтонально комбинировать с β-блокаторами, т.к. это вазодиляторы, рефлекторно повышающие ЧСС.

ТЕМА №6

ТЕМА №7

Клопамид

Близок по механизму действия к Салуретикам (Фурасемид, Гипотиазид), действие его продолжается до 24 ч.

Показания к применению такие же.

Суточная доза составляет от 0,04 (2 таб. по 0,02) до 0,06.

Спиринолактон.

(Альдактон, Верошпирон) является калий сберегающим диуретиком. Близок по структуре к Альдостерону и конкурентно ингибирует его действие на почечные канальцы.

Альдостерон повышает реабсорбцию натрия и выделения калия в дистальных канальцах. Альдостерон задерживает жидкость при циррозах печени и нефротическом синдроме. Именно поэтому спиринолактон наиболее эффективен при этих состояниях. При гипертонической болезни и сердечной недостаточности рациональнакомбинация с петлевыми диуретиками, местом приложения действия которых являются проксимальные канальцы. В этом случаемусиливается диуретисеский эффект и сохраняются ионы калия.

Побочные эффекты встречаются не часто: обратимая Гинекомастия, сонливость, сыпи, дисменорея.

Суточная доза 50 – 200 мг (таб. 0,025), в один – два приема.

Осматические диуретики.

Уменьшают реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Примером патологического осмотического диуреза служит избыток глюкозы в моче при сахарном диабете, одним из известных симптомов которого, является полиурия.

Осмотические диуретики используются для:

1. Быстрого снижения внутричерепного и внутриглазного давления;

2. Поддерживания достаточного диуреза.

Нельзя применять Маннитол и мочевину (30% р – р) при заболеваниях почек, т.к. даже при осматической нагрузке моча может не образовываться (возможно развитие отека легких и сердечной недостаточности из – за увеличения объема циркулирующей крови).

Ксантиновые диуретики.

Теофиллин, Кофеин, Теобромин очень слабы как диуретики. Они ингибируют канальцевую реабсорбцию, так же усиливают почечный кровоток вследствие кардиостимулирующего действия

Применение диуретиков.

Выбор препарата:

Желательно, чтобы больной принимал препараты внутрь (Гипотиазид, Фурасимид и т.д.). при необходимости получить быстрый и выраженный эффект назначают Фурасемид или Беметанид, а в срочных ситуациях их вводят В/в или В/м.

Комбинированные.

Нерациональна комбинация двух сходных по структуре диуретиков, тогда как оптимально назначение Салуретика с калий сберегающим средством, если эффект первого не достаточен.

Признаки передозировки (при бесконтрольном приеме) являются головокружение, гипотензия, электролитные нарушения. Больному необходимо срочное В/в введение глюкозосолевых растворов, препаратов калия (Панангин, калия хлорид) до нормализации состояния.

Изменение массы тела больного самый простой метод контроля за эффективностью лечения диуретиками и предупреждения их рередозировки.

Лечение больных с отеками.

1. При задержке натрия в организме в нем задерживается и вода, поэтому ограничения соли в пище - один из способа борьбы с отеками до назначения диуретиков. При нормальном питании человек получает около 10 г хлорида натрия в день. Если пищу не солить, его количество уменьшается до 2 – 5 г/суток. Иногда приходится назначать диету с ограничением соли до 1 г/сутки. Обычно она плохо воспринимается больными.

2. Отеки сердечного происхождения развиваются, когда сердечный выброс настолько низок, что нарушается почечная гемодинамика. Жидкость накапливается во внеклеточном пространстве тканей.

Препарат выбора – Допамин, повышающий почечный кровоток и, следовательно, образование мочи.

3. Почечные кровотоки развиваются при хронической почечной недостаточности когда обратное развитие патологии маловероятно. Отеки при нефротическом синдроме обусловлены потерями альбумина и снижением онкотического давления плазмы крови. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, т.к. жидкость переходит в интерстициальную ткань. Это стимулирует ренин – ангиотанзин – альдостероновую систему с последующей задержкой натрия.

Основным терапевтическом принципом должно быть ограничение соли в пище и диуретическая терапия. Назначаются мощьные петлевые диуретики и их комбинации с гипотиазидом под строгим контролем за уровнем калия, натрия в крови. Эти препараты эффективны при сниженной скорости клубочной фильтрации.

Сприринолактон можно использовать для потенцирования действия Салуретиков, устронения вторичного Гиперальдостеронизма и сохранение калия.

При остром Гломерулонефрите назначаются Глюкокортикостероиды и Имуннодепресанты, лечения Диуретиками не требуется.

При острой почечной недостаточности применяют мощнодействующие петлевые диуретики. Осмотические мочегонные противопоказаны, т.к. если почки не способны фильтровать мочу, у больного в кровотоке остается гипертонический раствор.

4. При поражениях печени портальная гипертензия в сочетании со снижением осмотического и онкотического давления (Гипопротеинемия) провоцируют Гиперальдостеронизм как, и при почечных отеках. У больного развивается Асцит и отеки.

Цель лечения состоит в ограничении приема натрия с пищей и уменьшения реабсорбции с помощью диуретиков.

При выраженном Асците показан абдоминальный Парацентез.

5. Рефрактерные отеки.

Иногда отеки прогрессируют, несмотря на достаточные дозы Диуретиков, особенно в терминальных стадиях заболеваний.

Следует помнить о нескольких важных моментах:

а) Постельный режим способствует почечному кровотоку и следовательно, действию диуретиков;

б) Строгое ограничение соли может повысить эффект терапии.

в) При снижении натрия в плазме следует ограничить потребление жидкости;

г) Заболевание кишечника (отек слизистой) могут нарушать всасывание диуретиков;

д) Фурасемид можно вводить В/в медленно, длительно в дозах, обеспечивающих мочегонный эффект, без риска развития глухоты.

ТЕМА № 8.

Легкая степень тяжести.

β2-адреномиметики или стабилизаторы тучных клеток назначаются в одном варианте: 2 – 3 раза в неделю или в другом: перед контактом с аллергеном (перед физической нагрузкой).

Средняя степень тяжести.

1. Β2-адреномиметики 3 – 4 раза в день.

2. Интал (Задитен) 3 – 4 раза в день.

3. Ингаляционные кортикостероиды (эти препараты более безопасны, чем Эуфиллин, 0,8 мг Бекотида по эффективности идентичны 7,5 мг Преднизалона, принятого внутрь).

Терапия недостаточна:

- Сочетание 1+3 вариантов, 2+3 вариантов;

Терапия недостаточна:

Назначение длительно действующих форм β2-адреномиметиков (Формотерол, Сальметерол, которые имеют t ½ = 12 ч) или Ксантинов (Теопек, Теодор, Теолонг с t ½ = 12, Унифиллина t½ = 24 ч).

При утяжелении ночных приступов добавить препараты из групп Атропина (Атровент, Тровентол, Беродуал).

Тяжелая бронхиальная астма.

Это – однозначно, назначение пероральных кортикостероидов. Лечение начинают с минимальных доз, подбирают эффективную дозу. Как можно скорее дозу снижают до поддерживающей, при которой осложнения развиваются реже. Угнетение надпочечников минимально, если суточную дозу кортикостероида (Преднизалона, Дексаметозона) принимают рано утром, т.к. в это время уровень эндогенных глюкокортикостероидов в крови максимален и, следовательно, меньше выражен отрицательный эффект обратной связи на регуляцию гипоталямо –гипофизорно -надпочечниковой системы.