Часть I. Топография верхней конечности

Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

 

 

ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ

 

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничена:

- передней кожной складкой, покрывающей край большой грудной мышцы;

- задней кожной складкой, покрывающей широчайшую мышцу спины.

 

 

 

	Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки: 1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край широчайшей мышцы;

 

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

- четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;

- два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

 

 

 

Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди. 1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости), 2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца плеча, 9 – широчайшая мышца спины

 

 

 

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

- спереди – краем большой грудной мышцы;

- сзади – краем широчайшей мышцы спины;

- медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;

- латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;

- снизу – закрывается подмышечной фасцией

 

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

- снизу – 1-м ребром;

- сверху – ключицей;

- сзади – верхним краем лопатки.

 

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

 

СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

 

Медиальная стенка образуется:

- передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

- клювоплечевой мышцей

- двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

- широчайшей мышцей спины;

- большой круглой мышцей;

- подлопаточной мышцей;

 

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

- большой грудной мышцей,

- малой грудной мышцей,

- глубоким листком грудной фасции.

 

 

ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

 

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

- Сверху – ключицей

- Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

Б. Грудной треугольник:

- Сверху – верхним краем малой грудной мышцы

- Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

- Сверху – нижним краем малой грудной мышцы

- Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

 

Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А – ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник 1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная мышца

 

 

На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):

 

 

Трехстороннее отверстие (А) ограничено:

- Сверху – краем малой круглой мышцы

- Снизу – краем большой круглой мышцы;

- Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:

- Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

- Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;

- Сверху – краем малой круглой мышцы;

- Снизу – краем большой круглой мышцы

БОРОЗДЫ И КАНАЛЫ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА

 

Медиальная борозда плеча, sulcus bicipitalis medialis (рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы подмышечной полости и заканчиваясь в локтевой ямке.

Медиальная борозда плеча ограничена:

- Спереди – двуглавой мышцей плеча;

- Сзади – трехглавой мышцей плеча;

- С латеральной стороны – клювоплечевой и плечевой мышцами.

Рис. 6. Медиальная борозда плеча (выделена черно-белым пунктиром). А – медиальная борозда плеча, Б - подмышечная полость, В – локтевая ямка. 1 – двуглавая мышца плеча, 2 - клювоплечевая мышца, 3 – трехстороннее отверстие, 4 – нижняя граница подмышечной полости, 5 - трехглавая мышца плеча (длинная головка), 6 - медиальная головка той же мышцы, 7 – плечевая мышца

 

ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ

 

Плечемышечный канал (канал лучевого нерва), canalis humeromuscularis, располагается в задней области плеча, обходя плечевую кость по спирали. Этот канал имеет: входное отверстие, стенки и выходное отверстие (рис. 7).

Входное отверстие канала образуется между внутренними краями медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча;

Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной перегородке плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом плечелучевой мышцы.

Стенки канала образуются:

- бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой кости;

- латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;

- медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.

 

Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен пунктиром) 1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 – латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца

 

Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.

Рис. 8. Расположение медиальной борозды плеча (дно борозды обозначено пунктиром) и сосудисто-нервного пучка в ней. Вид изнутри. 1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 - клювоплечевая мышца, 4 – головки трехглавой мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы

 

 

 

 

Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой. 1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – плечемышечный канал

 

 

ЛОКТЕВАЯ ЯМКА

Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):

- сверху – плечевой мышцей;

- латерально – плечелучевой мышцей;

- медиально – круглым пронатором.

 

 

Рис. 10. Локтевая ямка. Границы выделены черно-белым пунктиром. 1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор

 

 

Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).

Медиальная локтевая борозда, являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:

- медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;

- латерально – плечевой мышцей;

Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:

- медиально – плечевой мышцей;

- латерально – начальным отделом плечелучевой мышцы.

Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А – латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда. 1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев

МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

 

В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и локтевая борозда (рис. 12).

Лучевая борозда, sulcus radialis, ограничивается:

- латерально – плечелучевой мышцей;

- медиально – лучевым сгибателем запястья;

Срединная борозда, sulcus medianus, ограничивается:

- латерально – лучевым сгибателем запястья;

- медиально – поверхностным сгибателем пальцев;

Локтевая борозда, sulcus ulnaris, ограничивается:

- латерально – поверхностным сгибателем пальцев;

- медиально – локтевым сгибателем запястья

 

 

Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда, Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой). 1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья

 

АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА

 

Так называется треугольное углубление, расположенное между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см. рис. 13). Название оно получило оттого, что на это место насыпался нюхательный табак перед втягиванием его в нос.

 

Анатомическая табакерка ограничивается сухожилиями короткого (2) и длинного (4) разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).

 

 

	Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром) 1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей

 

 

КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ

 

Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:

- изнутри – костями запястья;

- снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;

- латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;

- медиально – крючком крючковатой кости

 

 

Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции 1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 – кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость, 10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья

БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

 

Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:

1. Сверху – паховой связкой;

2. Латерально – портняжной мышцей;

3. Медиально – длинной приводящей мышцей.

 

В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину, hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.

Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):

 

Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:

1. подвздошно-поясничная мышца

2. гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.

Между указанными мышцами образуется подвздошно-гребенчатая борозда, книзу продолжающаяся в бедренную борозду.

 

В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).

 

 

 

Сосудистая лакуна (А) ограничена:

- сверху – паховой связкой;

- снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;

- Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;

- медиально – лакунарной связкой.

Мышечная лакуна (Б) ограничена:

- латерально и снизу – подвздошной костью;

- сверху – паховой связкой;

- медиально – подвздошно-гребенчатой дугой

 

Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).

В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:

- сверху – паховой связкой;

- латерально – бедренной веной;

- медиально – лакунарной связкой;

- снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).

 

В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:

- Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;

- Латерально – бедренная вена;

- Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.

 

Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.

 

	Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром). Вид изнутри   1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – глубокое бедренное кольцо

 

 

ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ

 

Приводящий канал, canalis adductorius, является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой.

Бедренная борозда, являющаяся продолжением подвздошно-гребенчатой борозды бедренного треугольника (см. рис. 21), ограничивается:

- Медиально – длинной и большой приводящими мышцами;

- Латерально – медиальной широкой мышцей бедра

 

 

 

Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия: входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками приводящего канала являются:

- Медиально – большая приводящая мышца;

- Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);

- Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.

Верхнее отверстие канала продолжает бедренную борозду;

Переднее отверстие расположено в фиброзной пластинке;

Нижнее отверстие (см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине – промежутке между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к шероховатой линии и пучком, прикрепляющимся к медиальному надмыщелку бедра

 

 

Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром) 1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

 

Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.

Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке малого таза (рис. 26);

Стенки канала образуются:

- Запирательной бороздой лобковой кости;

- Верхним краем внутренней запирательной мышцы;

- Верхним краем наружной запирательной мышцы.

Выходное отверстие располагается в области бедренного треугольника, между гребенчатой и короткой приводящей мышцами (рис. 27).

Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром). 1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход

 

Через запирательный канал проходят запирательные артерия и нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.

	Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой линией и указательной стрелкой) 1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 – медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца

ЛОЖЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

 

Строго говоря, такой объект в номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем не менее, это клетчаточное пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра (рис.29).

 

В ягодичной области ложе седалищного нерва ограничено:

 

- Сзади – большой ягодичной мышцей;

- Спереди – мышцами таза:

ü Грушевидной мышцей

ü Внутренней запирательной мышцей

ü Квадратной мышцей бедра

 

Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром. 1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 – внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца, 11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка

В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:

 

- Спереди – большой приводящей мышцей;

- Медиально – полуперепончатой мышцей;

- Латерально – двуглавой мышцей бедра.

Внизу ложе седалищного нерва сообщается с подколенной ямкой.

ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

 

Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими структурами:

- Сверху:

o Медиально – полуперепончатой мышцей;

o Латерально – двуглавой мышцей бедра;

- Снизу:

o Головками икроножной мышцы (медиальной и латеральной);

- Спереди (дно подколенной ямки):

o Капсулой коленного сустава

o Подколенной поверхностью бедренной кости

o Подколенной мышцей

 

Подколенная ямка сообщается:

- Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину) и с ложем седалищного нерва;

- Внизу – с голеноподколенным каналом.

Часть I. ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

 

 

ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ