Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Взрослые	Дети	Связь с приёмом пищи	Длитель-ность лечения,дни
Препараты выбора – пенициллины:
Феноксиметил-пенициллин	1,5г в 3 приёма	0,375г в 2 приёма (<25кг), 750мг в 2 приёма (>25кг)	за 1 ч до еды
Бензатинпенициллин	2,4млнЕД в/м	600тыс.ЕД в/м (<25кг), 1,2млнЕД в/м (>25кг)	-	Однократно
Амоксициллин     Цефалоспорины:	1,5г в 3 приёма	0,375г в 2 приёма (<25кг), 750мг в 2 приёма (>25кг)	Независимо
Цефадроксил	1г в 2 приёма	30мг/кг в 1 приём	Независимо
При непереносимости β-лактамных антибиотиков – Макролиды:
Эритромицин (чаще, чем при других макро-лидах, побочные ре-акции,особенно со стороны ЖКТ)	1,5г в 3 приёма	40мг/кг в 3 приёма	За 1 ч до еды
Азитромицин	0,5г в 1-й день, затем 0,25г в 1 приём	12 мг/кг в 1 приём	За 1 ч до еды
Спирамицин	6 млн.ЕД в 2 приёма	3 млн.ЕД в 2 приёма	Независимо
Кларитромицин	0,5г в 2 приёма	15мг/кг в 2 приёма	Независимо
Рокситромицин	0,3г в 2 приёма	5мг/кг в 2 приёма	За 1 ч до еды
Мидекамицин	1,2г в 3 приёма	50мг/кг в 2 приёма	За 1 ч до еды
При непереносимости макролидов и β-лактамных а/б – Линкосамиды:
Линкомицин	1,5г в 3 приёма	30мг/кг в 3 приёма	За 1 ч до еды
Клиндамицин	0,6г в 4 приёма	20мг/кг в 3 приёма	Запивать большим кол-вом воды

 

Таблица 12

Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Взрослые	Дети	Связь с приёмом пищи	Длительность лечения, дни
Амоксициллин /клавуланат	1,875г в 3 приёма	40мг/кг в 3 приёма	Независимо
Цефуроксим аксетил	0,5г в 2 приёма	20 мг/кг в 2 приёма	Сразу после еды
Клиндамицин	0,6г в 4 приёма	20мг/кг в 3 приёма	Запивать большим кол-вом воды
Линкомицин	1,5г в 4 приёма	30мг/кг в 3 приёма	За 1 – 2 ч до еды

 

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом понимают множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики β-гемолитического стрептококка группы А.

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко- тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции в настоящее время не оправдано в связи с высокой частотой резистентности и низкой эффективностью.

Тонзиллэктомия показана, если все возможности антибактериальной и местной (промывание лакун миндалин, УФО) терапии оказались неэффективны. Показания к тонзиллэктомии: местные осложнения стрептококкового тонзиллита (рецидивирующий паратонзиллит, парафарингит, паратонзиллярный абсцесс) и сопряжённые с ним заболевания (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит).

Носителями β-гемолитического стрептококка группы А являются в среднем 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на стрептококк. Учитывая низкий риск развития осложнений, а также незначительную роль в распространении β-гемолитического стрептококка группы А, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.

Контрольные вопросы

1. Определение ревматической болезни сердца.

2. Диагностические критерии Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки (1992г.).

3. Изменения течения ревматической болезни сердца в настоящее время.

4. Первичная и вторичная профилактика ревматической болезни сердца.

5. Схемы антибактериальной терапии острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита и фарингита.

Тестовые задания

1. ИСХОДОМ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОЛИАРТРИТА ЯВЛЯЕТСЯ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) развитие деформаций

2) контрактуры, анкилозы

3) формирование бурситов, тендовагинитов

4) полное восстановление формы и функции суставов

5) переход в хронический процесс

 

2. ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) полиартрит

2) кардит

3) узелки Гебердена

4) хорея

5) кольцевидная эритема

6) вегетации на клапанах

 

3. АНТИБИОТИК, ИСПОЛЬЗУЮЩИЙСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО 15 ЛЕТ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) стрептомицин

2) тетрациклин

3) линкомицин

4) пенициллин

 

4. В ОТНОШЕНИИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ НЕВЕРНО (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) этиология – β-гемолитический стрептококк группы А

2) морфологический признак болезни – узелки Ашофф-Талалаева

3) часто поражаются суставы

4) преднизолон должен назначаться каждому больному с ревматическим пороком сердца

5) почки поражаются по типу пиелонефрита.

 

5. АУСКУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЗНАК, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) ослабление I тона на верхушке

2) акцент I тона на верхушке

3) систолический шум на верхушке

4) уменьшение пульсового давления

 

6. ПЛОЩАДЬ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ (ВЫБРАТЬ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ)

1) 1-2 см²

2) 4-6 см²

3) 8-10 см²

4) 10 см²

 

7. АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) систолический шум у основания сердца

2) хлопающий I тон на верхушке

3) ослабленный I тон на верхушке

4) диастолический шум на верхушке

5) систолический шум на верхушке

 

8. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе

2) хлопающий I тон

3) диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца,

4) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на вдохе

5) дополнительный тон в диастоле, отстоящий от II тона на 0,07-0,12 с

 

9. ЩЕЛЧОК ОТКРЫТИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ)

1) возникает через 0,07-0,12 с после закрытия аортальных клапанов

2) характерен для митральной недостаточности

3) характерен для митрального стеноза

4) лучше всего выслушивается в точке Боткина

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больная О., 16 лет, поступила с жалобами на летучие боли и припухлость в коленных и голеностопных суставах, общую слабость, сердцебиение, повышение температуры тела.

Считает себя больной около 10 дней, когда через 2 недели после ангины, на фоне сохраняющейся слабости, недомогания появились боли и припухлость в коленных, а затем в голеностопных суставах, которые сопровождались повышением температуры тела до 38⁰С.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,6⁰С.

При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

При перкуссии сердца левая граница по левой СКЛ в V межреберье, остальные границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=PS=105/мин., первый тон на верхушке ослаблен, там же мягкий систолический шум на 1/3 систолы, немного отстающий от I тона. АД=100/70 мм. рт. ст.

Аускультация сердца:

верхушка 3- створчатый клапан

 

II м/р справа, т. Боткина-Эрба II м/р слева

 

Отмечается гиперемия кожных покровов и местное повышение температуры над правым голеностопным суставом, сустав болезненный при пальпации и движениях.

Печень по Курлову: 9×8×7см. Отёков нет.

Общий анализ крови: Эритроциты = 4,5 × 10¹²/л, Нb = 130г/л, Лейкоциты = 10,2 × 10⁹/л, СОЭ = 35 мм/час.

Титр АСЛ-О 550 Ед/мл (N=<200 Ед/мл), СРБ 15 мг/100 мл (N<5,5 мг/100 мл)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы с определением ведущего, объясните генез симптомов.

2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Задача № 2

Больная Д., 28 лет. В возрасте 14 лет, через 3 недели после перенесённой ангины отмечала боли и припухлость локтевых, коленных и голеностопных суставов. Лечилась пенициллином и аспирином с хорошим эффектом. После этого на медосмотрах стал выслушиваться шум в сердце. В течение последних 4 ^х лет беспокоит одышка при физической нагрузке, последний месяц одышка усилилась, стала возникать при незначительной физической нагрузке. В течение недели по ночам приступы одышки, усиливающейся в горизонтальном положении и уменьшающейся в положении сидя, сухой кашель.

Объективно: акроцианоз, на лице румянец по типу «митральной бабочки», ЧДД = 25 в мин. Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный лёгочный тон. При аускультации лёгких дыхание жёсткое везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон крепитация.

При перкуссии сердца: правая граница на 2 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, верхняя граница во II межреберье слева по парастернальной линии, левая граница на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье, «талия» сердца сглажена. АД=115/70 мм. рт. ст. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС=PS=90/мин., выслушивается следующая картина:

 

верхушка 3-х створчатый клапан

 

II м/р справа, т. Боткина-Эрба II м/р слева

 

Печень по Курлову: 11×9×8 см, край не пальпируется. Отёков нет.

ЭКГ: ритм синусный, электрическая ось отклонена вправо, в отведениях I, II, aVL широкий двугорбый зубец P, в отведении V₁ высокий зубец R, в отведении V₆ глубокий зубец S.

Общий анализ крови: Эритроциты=4,2 × 10¹²/л, Нb=136 г/л, Лейкоциты=6,0 × 10⁹/л, СОЭ=8 мм/час.

Биохимический анализ крови: титр АСЛ-О 50 Ед/мл (N<200 Ед/мл), СРБ - 0,2 мг/100 мл (N<0,5 мг/100 мл).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Выделите синдромы с определением ведущего, объясните генез симптомов.

2. Объясните нарушение гемодинамики при данном пороке.

3. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.

4. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

5. Назначьте лечение данному пациенту.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»

	3,6		4,5			3,5	2,3,5	1,3

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ

«ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ»