Инфекционный эндокардит энтерококковой этиологии

Среди энтерококков клинически значимыми возбудителями ИЭ являются Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Более 90% случаев энтерококковых эндокардитов вызываются Enterococcus faecalis. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину (МПК 14 мг/л) и аминогликозиду. Поэтому пенициллин назначают в дозе 20-24 млн. ЕД/сут. внутривенно в сочетании с аминогликозидом в течение 4 недель. Если терапия начата поздно (после 3 нед. заболевания), то её продолжительность составляет 6 недель.

При длительном применении гентамицина необходимо мониторирование его концентрации в сыворотке крови для предотвращения его ото- и нефротоксического эффектов. Если мониторирование невозможно, то препарат назначают в течение 7 – 10 дней с последующим перерывом и повторными курсами в тех же дозах.

Цефалоспорины совершенно неактивны в отношении энтерококков

Достаточно большое количество штаммов энтерококков в настоящее время резистентны к пенициллинам (за счёт экспрессии пенициллинсвязывающего белка) и имеют низкую чувствительность

к аминогликозиду. Поэтому при недостаточной эффективности эмпирической терапии β-лактамными антибиотиками необходимо

перейти к терапии гликопептидами (ванкомицин). Но ванкомицин не

оказывает бактерицидного эффекта на энтерококки, поэтому рекомендуется его сочетание с аминогликозидами. При ИЭ, вызванном аминогликозидорезистентными энтерококками, следует использовать высокие дозы ампициллина. Кроме того, описаны энтерококки, обладающие резистентностью ко всем известным антибиотикам, включая гликопептиды.

При недостаточной эффективности антибактериальной терапии единственным методом лечения энтерококкового эндокардита является хирургическая коррекция.

ИЭ стафилококковой этиологии

Летальность при стафилококковом эндокардите составляет примерно 40%.

Среди бактериальных факторов наиболее важным является чувствительность выделенного штамма.

Выделяют:

· Метициллиночувтвительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA);

· Метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA);

· Метициллиночувствительные коагулазонегативные стафилококки;

· Метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки;

- Метициллинорезистентный S. aureus - штаммы, резистентные к метициллину (оксациллину). Истинные MRSA содержат ген резистентности, обусловливающий изменение пенициллинсвязывающего белка. MRSA нечувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам, в т.ч. ингибиторозащищённым, цефалоспоринам I-IV поколений и карбапенемам. Кроме того, они обычно резистентны к антибиотикам других классов (макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, аминогликозидам), поэтому их называют «множественнорезистентные стафилококки».

- Пенициллинсвязывающий белок – мишень действия всех β- лактамных антибиотиков. Это ферменты микроорганизмов (транспептидазы и карбоксипептидазы), отвечающие за синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. β-лактамные антибиотики, связываясь с этим белком, блокируют действие ферментов, нарушая таким образом синтез клеточной стенки бактерий.

- Коагулазонегативный стафилококк – стафилококки разных видов (S. epidermidis, S saprophyticus, S haemoliticus и др., кроме S. aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать плазму крови.

При ИЭ, вызванном MSSA, антибактериальная терапия первой линии включает β-лактамазорезистентный пенициллин (обычно оксациллин) в течение 4-6 недель + аминогликозид в течение первых 2 недель (а при хорошей переносимости до 4 нед.). К терапии первой линии относится также комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

Вторая линия терапии ИЭ, вызванного MSSA, состоит из цефазолина (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

При ИЭ, вызванном MRSA, к терапии первой линии относится комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.). При недостаточной эффективности лечения к указанной схеме добавляют рифампицин.

Вторая линия антибактериальной терапии включает в различных комбинациях ванкомицин, фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампицин в течение 4-6 недель. Удлинение курса до 6 недель оправдано при недостаточной эффективности терапии.

Лечение больных ИЭ, причиной развития которого являются коагулазонегативные стафилококки, следует проводить согласно принципам лечения ИЭ, вызванного MRSA.

Таблица 2

Режимы антибактериальной терапии стафилококкового эндокардита

антибиотик	режим терапии	длительность терапии, нед.
Метициллиночувствительные стафилококки
Оксациллин или Цефазолин + Гентамицин	2 г в/в кажд. 4 часа 2 г в/в кажд. 8 часов   3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения	4 – 6 4 – 6 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)
при аллергии на β- лактамы
Ванкомицин + гентамицин	15 мг/кг в/в 2 раза/сут.   вышеуказанная доза	4 – 6 (у пациентов с искусственными клапанами продолжительность терапии 6 – 8 нед. Аминогликозид первые 2 нед. и Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)
Метициллинорезистентные стафилококки
Ванкомицин + Гентамицин	15 мг/кг в/в 2 раза/сут.   вышеуказанная доза	4 – 6
Ципрофлоксацин + Рифампицин	750 мг 2 раза/ сут.   300 мг 2 раза/сут.	4 – 6 4 – 6

 

Таблица 3

Инфекционный эндокардит грамотрицательной этиологии

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами - E. Coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

 

антибиотик	Режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.
Пиперациллин + Амикацин   илиТобрамицин   илиНетилмицин	4 г в/в каждые 8 часов   15 мг/кг в/в или в/м 2 раза/сут. 3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения 4 мг/кг/сут. в/в однократно
Цефпиром илиЦефепим или Цефтазидим + Ципрофлоксацин	2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 12 часов 2г в/в каждые 8 часов   400мг в/в каждые 12 часов
Имипенем	1г каждые 8 часов

 

Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Поэтому их лечение является сложной задачей из-за наличия у возбудителей различных механизмов устойчивости.

Современной стандартной терапией является назначение аминогликозида (амикацин, тобрамицин или нетилмицин) в сочетании с антисинегнойным пенициллином (пиперациллин) или цефалоспорина III-IV поколения с ципрофлоксацином или карбапенема в течение 4-6 недель.

При нозокомиальном ИЭ, вызванном синегнойной палочкой, стандартной терапией является назначение тобрамицина в сочетании с пиперациллином, цефтазидимом или ципрофлоксацином в течение 6 недель.

Инфекционный эндокардит другой этиологии

Рекомендуемые режимы терапии ИЭ, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae), включают цефтриаксон или комбинацию ампициллина с аминогликозидом в течение 4 недель.

При эндокардитах, обусловленных грибами (Candida spp. и Aspergillis), проводят комбинированную терапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением.

Несмотря на появившиеся в последнее время современные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остаётся смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии и поэтому является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Флуконазол (дифлюкан) имеет меньший спектр активности по сравнению с амфотерицинов В (не эффективен при аспергиллёзе). Общая продолжительность лечения составляет не менее 6 недель.

В настоящее время применяют вориконазол, который обладает выраженной активностью при аспегиллёзе.

Каспофунгин (кансидас) активен в отношении Саndida sрр. (включая штаммы, устойчивые к флуконазолу и амфотерицину В).

ИЭ полимикробной этиологии требует терапии с учётом МПК выделенных микроорганизмов. При ИЭ, вызванном чувствительными микроорганизмами, терапию проводят в течение 4 недель. Если выделен резистентный микроорганизм, курс терапии удлиняется до 6 недель.

Таблица 4

Режимы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного микроорганизмами группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eirenella corrodens, Kingella ringae) или грибами

антибиотик	режим антибиотикотерапии	длительность терапии, нед.
ИЭ, вызванный бактериями группы HACEK
Цефтриаксон	2 г в/в или в/м однократно
Ампициллин + Гентамицин	12 г/сут. в/в непрерывно или в 6 введений 3 мг/кг в/в или в/м в 2-3 введения
ИЭ, вызванный грибами
Грибы Candida Амфотерицин В + Флуконазол или   Каспофунгин   Грибы Аspergillus Вориконазол   После протезирования клапана флуконазол	1 мг/кг/сут. в/в   0,4 г/сут. в/в   70 мг в/в однократно (нагрузочная доза), затем 50 мг/сут     6 мг/сут каждые 12 часов в первый день, затем 4 мг/кг каждые 12 часов внутривенно;   внутрь 200-400 мг/сут в 1 приём;	6 – 8 (в сочетании с хирургическим лечением)   Не менее 6 месяцев

 

Инфекционный эндокардит невыясненной этиологии

Эмпирическая терапия больных ИЭ до получения результатов бактериологического исследования должна проводиться с учётом высокой вероятности обнаружения S. aureus и энтерококков.

При остром течении ИЭ наиболее вероятным возбудителем является S. aureus, поэтому препаратами выбора являются антибиотики, активные в отношении стафилококков (комбинации оксациллина или цефазолина с аминогликозидом или ванкомицина с аминогликозидом). При подостром течении ИЭ наиболее вероятными возбудителями являются зеленящие стрептококки (S. Mitis, S. Sanguis, S. Mutans и др.) и S. Bovis., поэтому терапия должна быть ориентирована на стрептококки. При её неэффективности следует подумать об энтерококках. После получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии.

При отрицательных культурах крови применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. При остром начале заболевания может быть добавлен ванкомицин. Если температура тела нормализуется в течение недели после начала лечения, длительность курса составляет 4 недели. Отрицательный результат исследования крови на гемокультуру требует дополнительных подходов с применением специальных сред и условий для выделения возбудителя. Если результат остаётся отрицательным, используют цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и решается вопрос о хирургическом лечении.

У в/в наркоманов инфекция чаще поражает правые отделы сердца с вовлечением трикуспидального клапана. MSSA выделяется в 80% случаев, MRSA – в 14%, комбинация S. aureus с другими возбудителями – 5%. Антибактериальная терапия правостороннего эндокардита включает β-лактамазорезистентный пенициллин + аминогликозид. Допускается использование ванкомицина с аминогликозидом или β-лактамов. Альтернативно можно использовать ципрофлоксацин с рифампицином.

Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным остаётся вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Многолетние и многочисленные наблюдения клиницистов свидетельствуют об отсутствии каких-либо преимуществ в течении и исходе эндокардита при назначении кортикостероидов. Васкулиты, гломерулонефрит, миокардит, которые рассматриваются как иммунологические проявления заболевания, хорошо поддаются обратному развитию при назначении адекватной антибиотикотерапии. Поэтому кортикостероиды в настоящее время для лечения ИЭ применяются нечасто. Показанием к применению ГКС при ИЭ является наличие иммунокомплексных висцеритов (гломерулонефрит, миокардит) с прогрессирующим снижением жизненно важных функций (нарастающая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность). ГКС назначаются на 7-10-й день антибактериальной терапии, когда оценена эффективность антибиотикотерапии. Если ИЭ протекает без прогрессирующей органной недостаточности, назначение ГКС целесообразно отсрочить. Назначают преднизолон в дозе 10-20 мг/сут в один приём до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2-3 нед.). Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса 1,5-2 мес. При внутрисердечных абсцессах ГКС противопоказаны. В качестве симптоматической терапии применяют антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические средства, мочегонные. При наличии артритов назначают НПВП, обычно диклофенак в дозе 25-50мг 3 раза в сутки, до купирования суставного синдрома. При стафилококковых ИЭ применяют антистафилококковую плазму в/в капельно, антистафилококковый γ-глобулин в/в по 5-10 мл ежедневно 10 дней, нормальный иммуноглобулин в/в по 50 мл со скоростью 20-40 капель/мин. ежедневно 3-5 дней.

В случае неэффективности консервативной терапии необходимо хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что активный эндокардит не является противопоказанием к оперативному лечению. Целью оперативного лечения являются ликвидация внутрисердечных очагов инфекции, расположенных на створках клапанов, хордах, эндокарде, и реконструкция клапанов сердца, приводящая к нормализации внутрисердечной гемодинамики.

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите.

ИЭ нативных клапанов сердца

· Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией.

· Грибковый эндокардит

· Абсцесс, аневризма синуса Вальсальвы или аорты

· Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками, при наличии признаков дисфункции клапана.

· Подвижные вегетации размером более 10 мм (являющиеся потенциальными источниками эмболий).

ИЭ искусственных клапанов сердца

· Ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после операции)

· Сердечная недостаточность на фоне дисфункции протеза

· Грибковый эндокардит

· Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии

· Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости

· ИЭ, плохо поддающийся лечению антибиотиками.

· Нарушение функции протеза и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной 7 – 10 дневной антибактериальной терапии.

· Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии.

· Вегетации любого размера на искусственном клапане или около него.