Кровоснабжение диафизов трубчатых костей

· Сосуды, проникающие через надкостницу

· Сосуды, идущие по Гаверсовым каналам

· Артерии nutricia, проникающие в костно-мозговой канал, спускающиеся вниз и дающие коллатерали и вверх.

В зависимости от характера перелома может происходить повреждение одного (редко), двух или всех трёх источников кровоснабжения.

При переломе типа «трещины» страдают сосуды Гаверсовых каналов и незначительно надкостницы.

При полном переломе со смещением отломков полностью страдают сосуды проникающие из надкостницы в результате её перенапряжения и отслойки почти на всем протяжении диафиза, и сосуды Гаверсовых каналов. Кровоснабжение концов отломков осуществляется только за счет нисходящих (верхнего отломка) и восходящих сосудов костно-мозгового канала.

При оскольчатых и многооскольчатых переломах кровоснабжение осколков полностью нарушено и резко страдает кровоснабжение концов отломков.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

ПО А.В. КАПЛАН И О.Н. МАРКОВОЙ

Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, многооскольчатый (без смещения, со смещением)
Вид раны	Размер раны
I - точечные или малые (1-1,5 см)	II – средние (2-9 см)	III – большие (10 см и более)	особые
Колотая (А)	I А			с нарушением жизнеспособности тканей
Ушибленная (Б)	I Б	II Б	III Б	раздавливание мягких тканей на обширном пространстве
Размозженная (В)		II В	III В	раздробленные кости, повреждение магистральных сосудов

С малой колотой раной – ее можно ушить.

Со средней ушибленной и размозженной раной – необходимо провести первичную хирургическую обработку раны и первичную кожную пластику по О.Н. Марковой.

С большой ушибленной и размозженной раной – пластика раны невозможна, подготовка больного к вторичной пластике; временно для лечения раны используют некролитическую мазь.

Особые раны (с повреждением магистральных нервов и сосудистых стволов, угрожающих омертвлением конечности) – вопрос ампутации или реконструктивных операций зависит от сил и средств и решается индивидуально.

 

СХЕМА И.С. КОЛЕСНИКОВА

Характеристика состояния	АД	Лечение
Нормальное	в норме	не нуждаются в помощи
Стресс-компенсированное	в норме, тахикардия	направляются на амбулаторное лечение
Тревожное	снижено, но выше критических цифр	направляются на следующий этап эвакуации без оказания мед. помощи
Угрожающее	на уровне критических цифр	помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап эвакуации
Критическое	ниже уровня критических цифр	помощь по неотложным жизненным показаниям
Катастрофическое	не определяется	симптоматическое

СХЕМА ЦИТО

Группа	Повреждения	Лечение	Состояние по Колесникову
I сортировочная группа	пострадавшие с крайне тяжёлыми повреждениями несовместимыми с жизнью, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии.	Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.	АД = 0, катастрофическое состояние по Колесникову
II сортировочная группа	пострадавшие с тяжёлыми повреждениями сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер.	Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.	АД ниже 60, критическое состояние по Колесникову
III сортировочная группа	пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями не представляющими непосредственной угрозы для жизни.	Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.	АД 60-70, угрожающее состояние по Колесникову
IV сортировочная группа	пострадавшие с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых.	Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.	АД выше 70, тревожное состояние по Колесникову
V сортировочная группа	пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе.	Направляются на амбулаторное лечение.	АД норма, стресс-компенсированное состояние по Колесникову

 

Принципы лечения переломов

1. Полное (идеальное) сопоставление отломков.

2. Надёжное удержание отломков в течение всего периода сращения перелома.

3. Перекрытие суставной щели между отломками путем остеопериостальной декортикации или надкостницей, если проводится открытая репозиция отломков.

4. Раннее функциональное лечение соответствующее методам и средствам лечения, не вызывающее образования щели между отломками.

Тактика лечения переломов

1. Спасение жизни пострадавшего в связи с шоком, возможным повреждением головного мозга, внутренних органов и т.д.

2. Выбор консервативного или оперативного методов лечения в зависимости от времени прошедшего после травмы.

3. Безусловное превращение открытых переломов в закрытые, быстрейшее восстановление проходимости поврежденных магистральных сосудов.

4. Лечение перкутанными компрессионно-дистракционными аппаратами при наличии костеобразования концов отломков.

5. Лечение ортопедическими аппаратами или шарнирно-гильзовыми повязками при отсутствии костеобразования.

Методы лечения переломов

1. Преимущественно консервативные, учитывая ортопедическую подготовку и квалификацию дежурных хирургов в большинстве больниц:

- при лечении переломов без смещения отломков – применение гипсовой повязки и других

лечебных шин;

- при лечении переломов с угловым смещением одномоментная репозиция давлением на угол;

- при лечении переломов со смещением по длине – скелетное вытяжение, направленное на устранение болевой контракции мышц и сопоставление отломков.

2. Оперативный метод лечения при открытых переломах, особенно пальцев кисти.

Средства лечения переломов

1. После репозиции опорных переломов – иммобилизация гипсовыми повязками, а при неопорных (косые, винтообразные, оскольчатые) – обеспечивать их опорность простейшими металлоконструкциями с последующим наложением гипсовых повязок.

2. Применение всего комплекса вправляющих тяг при лечении скелетным вытяжением для полноценного воздействия на сместившиеся костные отломки. Отказ от открытой репозиции и остеосинтеза при многооскольчатых переломах, которые ведут к дополнительному расстройству кровообращения отломков.

 

Варианты репозиции при переломах

 

Закрытая (консервативное лечение)	Открытая либо закрытая (оперативное лечение)
одномоментная ручная репозиция	длительная репозиция скелетным вытяжением	закрытая – компрессионно-дистракционная по Илизарову	открытая репозиция
одномоментная под контролем ЭОПа	длительная (постепенное выведение отломков)

 

 

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

 

Виды иммобилизации:

- транспортная

- лечебная

 

Средства транспортной иммобилизации:

- подручные средства (палки, доски, ветви, здоровая нога)

- табельные мягкие (косынки, бинты, пневматическая шина)

- табельные жесткие (шина Крамера, шина Дитерихса, лубок, шина Виноградова)

 

ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.
2. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.
3. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.
4. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.
5. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.
6. При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны
7. Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.
8. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.
9. Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.
10. При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.
11. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.
12. Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.
13. Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

 

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

 

Гипсовые повязки:

- циркулярные гипсовые повязки (циркулярная гипсовая повязка, окончатая повязка, мостовидная повязка, тутор, шарнирно-гильзовая повязка)

- гипсовые шины (задняя, передняя, U-образная)

 

Оценка состояния конечности и качества наложенной гипсовой повязки:

1. Состояние дистального отдела конечности определяется по цвету, наличию (отсутствию) отеков, выраженности венозной сети, местной температуре, сохранению чувствительности и активных движений пальцами, пульсации на периферических сосудах и (или) капиллярному пульсу.

2. О наличии переломов гипса свидетельствует глухой стук при постукивании, шевеление гипса при подъёме конечности. Проверьте отсутствие складок, вмятин, врезания краёв гипса. Выясните у больного отсутствие продолжительного чувства жжения в сдавливаемом участке тела (симптом свидетельствующий о намине и последующем пролежне). Убедитесь, что нет чрезмерной свободности повязки или излишней плотности.

 

Лечение скелетным вытяжением:

Спицу проводят через зону основания бугристости большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Конечность укладывают на шину Белера, помещенную на отводной доске. Накладывают скелетное вытяжение с грузом 7-10 кг. С учётом смещения отломков накладывают дополнительные фланелевые коррегирующие тяги с грузом 1 кг. Через 6-8 недель при наличии клинических и рентгенологических признаков достаточно прочного сращения перелома вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку (желательно шарнирно-гильзовую) на 2-3 мес.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломе бедренной кости составляет 15% от массы тела (или 1/7) - 6-12 кг., при переломе костей голени - 1/14 от массы (4-7 кг.), при переломе диафиза плеча - 3-5 кг.

Репозиция длится 1-3 дней, после чего наступает репарационный период - образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и места перелома. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого кожу и спицу тщательно обрабатывают раствором йода 5%, перекусывают спицу у кожной раны и выдергивают за противоположный конец.

 

 

 

Точки проведения спиц при скелетном вытяжении:

Перелом бедренной кости	Спицу проводят изнутри наружу сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника или за бугристостью большеберцовой кости - на 1,5-2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь.
Перелом голени	Спицу проводят через пяточную кость - на 3-4 см. книзу и кзади от медиальнолй лодыжки.
Перелом плечевой кости	спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см. дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см вглубь от его поверхности