Исторические учения о холецистите.

История учения о холецистите непосредственно связана с учением о желчнокаменной болезни. На изменение желчного пузыря при желчнокаменной болезни впервые обратил внимание Дж. Морганьи (1760). Гемсбах (М. Hemsbach, 1856), Б. Наунин (1892) и П. С. Иконников (1906) считали воспаление желчного пузыря причиной камнеобразования. Б. Ридель (1903) описал холецистит без образования камней. Большой вклад в изучение холецистита и разработку методов его лечения внесли отечественные хирурги С. П. Федоров, А. В. Мартынов, И. Г. Руфанов, А. Д. Очкин, а также немецкий исследователи Кер (Н. Kehr) и Керте (W. Korte). (см Приложение №1)

По распространённости холецистит наряду с язвенной болезнью занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения. По данным Г. И. Рогачёва (1983), среднегодовой показатель распространённости холецистита в 16 районах Московской обл. в 1977 —1979 годы составил 3,9 на 1000 населения.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает второе место после аппендицита, составляя, по данным разных исследователей, 10—12%. В Европе холециститом чаще болеют женщины (примерно в 4 раза), в странах Азии заболеваемость холециститом лиц мужского и женского Пола находится приблизительно на одинаковом уровне. По данным разных исследователей, камни при холецистите выявляют в 60—96% случаев.

У детей и лиц молодого возраста преобладает некалькулёзный холецистит. Так, И. Г. Руфанов отмечал, что в возрасте 13—20 лет некалькулёзный холецистит встречается в 4 раза чаще калькулёзного, а у больных в возрасте 30—50 лет калькулёзный холецистит встречается в 2½ раза чаще некалькулёзного. Большинство исследователей отмечают, что некалькулёзный холецистит в последующем, как правило, становится калькулёзным.

Начало развития хирургии желчных путей относится к концу XIX в. До этого времени были единичные случаи вмешательства на желчном пузыре. Так, в 1618 г. английский хирург Fabricius вскрыл 70-летнему больному желчный пузырь и удалил из него два камня.

В 1735 г. французский хирург Petit сообщил Королевской академии в Париже о 3 первых своих операциях на желчном пузыре. На основании еще 5 операций Petit в 1743 г. сформулировал свой взгляд, которого хирурги придерживались более 100 лет, что при наличии сращений между брюшной стенкой и желчным пузырем вскрытие последнего не представляет опасности для жизни больного.

Долгое время оставался нерешенным вопрос о возможности удаления желчного пузыря. Теоретически признавая такую операцию допустимой, большинство как зарубежных, так и русских хирургов относилось к ней отрицательно. За рубежом некоторые хирурги считали холецистэктомию абсурдом, сравнивая ее с удалением мочевого пузыря при наличии в нем камней (Bardenheier, Tait) или с удалением щитовидной железы (Kuster).

Современные виды операций на желчном пузыре начинают разрабатываться только во второй половине XIX в. В 1867 г. Bobbs впервые наложил свищ больной с водянкой пузыря. Несколько позже, в 1878 г., холецистостомию произвели Blodgett, Rosenbach u Sims. В 1882 г. Langenbuch впервые произвел удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни — холецистэктомию. В 1883 г. Meredith удалил камень через разрез в желчном пузыре с последующим его ушиванием. Эта операция, которую Spancer Wells назвал идеальной холецистотомией, в первое время получила довольно широкое применение.

Важным событием в развитии хирургии желчных путей явился выход в свет в 1918 г. капитального труда С. П. Федорова «Желчные камни и хирургия желчных путей». В нем автор подвел итоги успехов хирургии в этой области и дал конкретные установки тактики лечения данной патологии. Эта работа долгие годы являлась для хирургов настольной книгой и не утратила своего значения в настоящее время.

Значительную роль в развитии данного вопроса после Октябрьской революции сыграла конференция Московского областного клинического института в 1934 г. С заключительным словом на ней выступил П. А. Герцен. Он не рекомендовал прибегать во всех случаях острого холецистита к оперативному вмешательству, как и закрывать брюшную полость после холецистэктомии наглухо.

Проблема лечения острого холецистита не решена окончательно и в послевоенные годы, хотя наметился сдвиг в сторону экстренных операций. Расхождение в тактике лечения острого холецистита вызвало на страницах печати широкую дискуссию, что создало необходимость обсуждения этого вопроса в более широких кругах. Ему и был посвящен VI Пленум правления Всесоюзного научного общества хирургов в Ленинграде, который состоялся 22/XI 1956 г.

Пленум пересмотрел прежние установки и принял конкретные решения о необходимости расширения показаний к оперативному лечению острого холецистита. Этой же проблеме специально была посвящена научная сессия Института скорой помощи им. Ю. Ю. Джанелидзе в Ленинграде 19—22 января 1965 г.

 

 

Этиология, факторы риска, механизмы развития

Холецистит (от греч. χολή - жёлчь, κύστις - пузырь) - острое воспаление желчного пузыря - одного из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита. Основные принципы развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлоры. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).

Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам.

Возникновению и развитию заболевания способствуют: гастрит (снижается секреторная активность желудка), желчнокаменная болезнь (нарушается отток желчи), дискинезия (нарушение двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей) и т.д.

Попадание микробов в желчный пузырь может происходить не только через кишечник, но и с током крови или лимфы.

Врачи говорят, что в наше время холециститом страдает 10% населения земного шара и, как правило, жители благополучных стран. Женщины страдают от этого заболевания чаще, чем мужчины, полные люди болеют им чаще, чем худые.

 

 

К предрасполагающим факторам относятся:

-заболевания органов желудочно-кишечного тракта;

-наличие паразитов (лямблий, аскарид);

-травмы желчного пузыря и печени;

-наличие очагов хронической инфекции;

-нарушения иммунного статуса;

-частые запоры;

-нерегулярное питание;

-частые переедания;

-быстрое похудание;

-наследственность;

-эмоциональные стрессы;

-малоподвижный образ жизни;

-беременность;

Избыточный вес (ожирение) -способствует повышению концентрации холестерина в желчи. Холестерин является основным компонентом желчных камней, в связи, с чем повышение его концентрации в желчи ускоряет развитие желчекаменной болезни.

Женский пол -женские половые гормоны усиливают выделения холестерина в желчи, что способствует развитию хронического холецистита.

Беременность -приводит к застою желчи в желчном пузыре.

Пожилой возраст -усиливается застой желчи и увеличивается концентрация холестерина в ней.

Сахарный диабет – застой желчи и нарушение выработки жиров в печени.

Прием пищи с большим интервалом – застой желчи.

Прием некоторых лекарств: оральные контрацептивы, клофибрат, октреотид, цефтриаксон.

 

Классификация, клиническая картина, осложнения

По течению холецистит может быть острый и хронический.

По форме воспаления острый холецистит делится на: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулёзным

Острый холецистит

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. По частоте занимает второе место после острого аппендицита в экстренной хирургии. В последние годы отмечается повсеместное увеличение количества больных и операций по поводу острого холецистита. Больные острым холециститом составляют 17 — 18% от всех поступивших по ургентной абдоминальной хирургии.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием не одного, а нескольких этиологических факторов, однако ведущая роль в возникновении его принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями:

1) Гематогенным

2) Энтерогенным

3) Лимфогенным.

Гематогенный путь - инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лишь при снижении фагоцитарной активности печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.

Лимфогенный - путь попадания инфекции в желчный пузырь возможен вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболевания терминального отдела общего желчного протока, функциональных нарушений его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

Воспаление в желчном пузыре при попадании инфекции в желчный пузырь не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса.

 

Клиническая картина

Острый холецистит:

Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли - ее интенсивность, третья характерная черта - "необычность". Больной часто говорит: " Я такой боли никогда ранее не испытывал ". Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой.

В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе "животом" может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.