Надання медичної допомоги дітям, хворим на цукровий діабет

Код МКХ-10:

R 73.0 – знижена толерантність до глюкози

Е 10 – цукровий діабет типу 1

Е 10.9 – цукровий діабет типу 1 без ускладнень

Е 11 – цукровий діабет типу 2

Е 11.9 – цукровий діабет типу 2 без ускладнень

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет – це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих фаткорів.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Аутоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції β-клітин: 1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а) 2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази) 3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а) 4. Мітохондріальна мутація ДНК 5. Інші. В. Генетичні дефекти в дії інсуліну: 1. Резистентність до інсуліну типу А 2. Лепречаунізм 3. Синдром Робсона-Менденхолла 4. Ліпоатрофічний діабет 5. Інші С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози: 1. Панкреатит 2. Травма/панкреатектомія 3. Неоплазія 4. Кістозний фіброз 5. Гемохроматоз 6. Фіброкалькульозна панкреатопатія D. Ендокринопатії: 1. Акромегалія 2. Синдром Кушинга 3. Глюкагонома 4. Феохромоцитома 5. Тиреотоксикоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Інші Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями: 1. Вакор 2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота 4. Глюкокортикоїди 5. Тиреоїдні гормони 6. Діазоксид 7. Агоністи α-адренорецепторів 8. Тіазиди 9. Ділантін 10. α-інтерферон 11. Інші F. Інфекції 1. Вроджена краснуха 2. Цитомегаловірус 3. Інші G. Незвичні форми імуногенного діабету: 1. „Stiff-man”-синдром 2. Ауто антитіла до рецептору інсуліну 3. Інші H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом: 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксія Фрідрейха 6. Хорея Гентінгтона 7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля 8. Міотонічна дистрофія 9. Порфірія 10. Синдром Прадера-Віллі 11. Інші

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма:

- в анамнезі відсутні кето ацидоз та коми

- відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія Іст. або нефропатія 1-2ст.

- досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості:

- в анамнезі – кетоацидоз

- діабетична ретинопатія Іст. (непроліферативна)

- діабетична нефропатія ІІІст. (стадія мікроальбумінурії)

- діабетична артропатія, хайропатія Іст.

- діабетична ангіопатія ніг ІІ-ІІІст.

- діабетична дистальна поліневропатія

- для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма:

- лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома)

- діабетична ретинопатія ІІст. (передпроліферативна) або ІІІст. (проліферативна)

- нефропатія ІVст. (стадія протеїнурії) або Vст. із ХНН

- діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом

- діабетична енцефалопатія

- діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору

- діабетичні мікроангіопатії

- діабетична остеоартропатія, хайропатія ІІ-ІІІст.

- затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура)

- хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація за станом глікемічного контролю:

- ідеальний

- оптимальний

- субоптимальний

- високий ризик для життя.

Таблиця 1

Цільові показники глікемічного контролю

( ІSPAD Consensus guidelines, 2000 )

Рівень глікемічного контролю
	Ідеальний	Оптимальний	Субоптимальний	Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Високий рівень глюкози в крові	Не підвищений	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу	Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат,інфекції шкіри та гені талій, ознаки судинних ускладнень
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпоглікемії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемії (з втратою свідомості ± судоми)
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 – 6,1	4,0 – 7,0	>8,0	>9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,4 – 7,0	5,0 – 11,0	11,0 – 14,0	>14,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 – 6,0	не <3,6	<3,6 або >9,0	<3,0 або >11,0
HbA1c, %	<6,05	<7,6	7,6 – 9,0	>9,0

Класифікація ускладнень:

1. Гострі ускладнення:

- діабетичний кетоацидоз, кетоацидотична кома

- гіперосмолярна кома

- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома

- молочнокисла (лактоацидотична) кома

1. Хронічні ускладнення:

- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг)

- невропатія (периферична, центральна, автономна)

- синдром Моріака, синдром Нобекура

- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія)

- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена)

- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

Критерії діагнозу цукрового діабету:

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3-5,5 ммоль/л.

При глікемії натще <6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові > 7,0 ммоль/л, чи вибірково > 11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.

Таблиця 2

Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози

( глюкози до тесту – 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75г )

Діагноз	Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
Цільна кров	Плазма
венозна	капілярна	венозна
Цукровий діабет	Натще	> 6,1	> 6,1	> 7,0
Через 2 години	> 10,0	> 11,1	> 11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	<6,1	<6,1	<7,0
Через 2 години	> 6,7 <10,0	> 7,8 <11,1	> 7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	> 5,6 <6,1	> 5,6 <6,1	> 6,1 <7,0
Через 2 години	<6,7	<7,8	<7,8

 

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І

Код МКХ 10 – Е.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції β-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

Формулювання діагнозу:

- цукровий діабет типу І, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001р. Діабетична нефропатія ІІІст. вторинна транзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох очей.

- цукровий діабет типу І, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія ІVст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія ІІІст. Синдром Моріака.

Критерії діагностики цукрового діабету:

Клінічні

Параклінічні

- поліурія - полідіпсія - поліфагія - втрата маси тіла - нічне невтримання сечі - сухість слизових оболонок рота - свербіж шкіри та слизових оболонок - підвищена нервова збудливість - головний біль - біль в черевній порожнині, нудота, блювання (особливо при ДКА) - діабетичний рум’янець - запах ацетону з рота - стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит - часті інфекції - фурункульоз, ячмені - порушення зору

2.1. Обов’язкові лабораторні: - гіперглікемія (див. вище) - глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л) - кетонурія 2.2. Додаткові лабораторні: - С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній - підвищений рівень глікованого гемоглобіну - підвищений рівень фруктозаміну - наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази

Лікування:

Лікування проводиться довічно.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКЕ) – для корекції лікування, навчання за програмою „Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет”;

- глікемічний контроль ЦД з високим ризиком, в т.ч. при супутніх захворюваннях, який не корегується у амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД;

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій;

- порушення психіки дитини;

1. Дієтотерапія:

- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

- перевага – кашам, хлібу, овочам і фруктам;

- обмежувати сіль та цукор;

- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям стршого віку і підліткам;

- якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до 6-місячного віку;

- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя.

З цієї кількості: вуглеводів 50-55%, жирів – 30%, білків – 15-20%.

Таблиця 3

Розподіл калоражу їжі протягом доби:

	% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10-15%	10%
Обід	25-30%	30%
Полуденок	5-10%	5%
1-а вечеря	20-25%	15-20%
2-а вечеря	5-10%	5%

- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;

Приблизна добова кількість ХО:

- 4-6 років – 12-13 ХО

- 7-8 років – 15-16 ХО

- 11-14 років: хлопчики – 18-20 ХО, дівчатка – 16-17 ХО;

- 15-18 років: хлопчики – 19-21 ХО, дівчатка – 17-18 ХО

2. Дозоване фізичне навантаження (ФН) – ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.

Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.

До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

3. Інсулінотерапія.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

Таблиця 4