Обов’язкове медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування базується на принципах обов’язкового соціального страхування і виступає формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров’я. При цьому обов'язкове медичне страхування характеризується наявністю жорсткого державного регулювання та контролю.

Учасниками ОМС є держава, страховик, органи (заклади) охорони здоров’я, страхувальники, застрахована особа.

Застрахована особа – це особа, яка має право на медичну (лікувально-профілактичну) допомогу і соціальні послуги та матеріальне забезпечення, що надаються в порядку, встановленому законодавством.

Страховик – страховий фонд, який створений відповідно до законодавства і здійснює керівництво та управління обов'язковим медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків та інших коштів, призначених для фінансування медичної допомоги, матеріального забезпечення та соціальних послуг та забезпечує їх надання, а також здійснює контроль за використанням цих коштів.

Фінансовою основою обов'язкового медичного страхування виступають страхові внески, які сплачуються у встановлених розмірах і акумулюються у спеціальному страховому фонді. Розмір страхових внесків встановлюється у відсотках до доходів роботодавців та найманих працівників, внески мають цільовий характер. Розмір страхового внеску в системі обов'язкового медичного страхування не залежить від стану здоров'я застрахованого і, відповідно, від обсягу одержаної медичної допомоги.

Основною метою обов'язкового медичного страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров’я за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в обсягах, визначених у програмах загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Необхідність впровадження обов'язкового медичного страхування пояснюється такими основними причинами, як:

1. Обмеженість бюджетних коштів на фінансування системи охорони здоров’я.

2. Потреба підвищення якості медичного обслуговування.

3. Можливість вибору громадянами лікувально-профілактичного заходу, лікаря.

Обов'язкове медичне страхування спрямоване на:

· забезпечення рівних прав громадян щодо доступності медичної допомоги;

· отримання безоплатної медичної допомоги;

· забезпечення сталого гарантованого фінансування медичної допомоги;

· підтримання стану здоров’я населення на рівні передбаченому базовою програмою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування повинно здійснюватися за такими принципами:

· солідарності та субсидіювання;

· законодавчого визначення умов і порядку здійснення медичного страхування;

· обов'язковості страхування осіб, визначених законодавством;

· цільового використання коштів медичного страхування;

· чіткого визначення обсягу та забезпечення реалізації державних гарантій реалізації застрахованими особами їх прав на отримання безоплатної медичної допомоги і соціальних послуг та матеріального забезпечення;

· забезпечення достатності необхідної медичної допомоги і соціальних послуг, що надаються в разі настання страхового випадку та їх відповідності чинним стандартам якості;

· обов'язковості фінансування витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги і соціальних послуг та матеріального забезпечення у відповідних обсягах;

· паритетності представників держави, застрахованих осіб і роботодавців в управлінні страховим фондом;

· обов’язковості юридичної відповідальності суб’єктів медичного страхування, постачальників медичної допомоги за правопорушення в сфері медичного страхування.

Взагалі програма обов'язкового медичного страхування передбачає мінімально необхідний перелік медичних послуг, що гарантує кожній людині, яка має страховий поліс, право на користування медичними послугами.

Основою фінансових взаємовідносин в обов'язковому медичному страхуванні є система договорів між суб’єктами страхування. Кожна застрахована особа або страхувальник отримає від страхового фонду відповідний поліс обов’язкового медичного страхування, який засвідчуватиме права, обов’язки і відповідальність сторін.

Страховий поліс – це документ, що гарантує своєму власнику надання медичної допомоги в разі настання страхового випадку в межах обов’язкового або добровільного медичного страхування.

Таким чином, у системі обов'язкового медичного страхування приймають активну участь не тільки державні, але й приватні медичні заклади. Це створює умови для їх конкуренції, боротьби за пацієнтів, наданні більш якісних і ефективних послуг та, відповідно, підвищення ефективності всіх елементів охорони здоров’я.

Обов'язкове медичне страхування базується на відрахуванні частини власних доходів роботодавців до створеного страхового фонду. Крім того, окрема частина страхового фонду формується за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Питома вага кожної сторони залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного страхування. При цьому страхові внески встановлюються в розмірах, необхідних для забезпечення зобов’язань держави.

На даний час здійснюється спроба розробити методичні підходи до визначення розміру страхових тарифів з обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду.

Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення роз­мірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах:

1) розробка територіальної програми обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога, що включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога, яка передбачається при гострих захворюваннях і випадках, що загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань, забезпечення лікарською допомогою;

2) визначення обсягу медичних послуг на один рік на одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари;

3) розрахунок вартості кожної медичної послуги, внесеної до класифікатору. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок витрат: заробітна плата, нарахуван­ня на заробітну платню; загально установчі витрати; аморти­заційні відрахування на медичне обладнання; витрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної до­помоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги, витрати на харчування (для стаціонарів);

4) визначення вартості обсягу медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікарями-стоматологами;

5) розрахунок розміру тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження. Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини - ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику [Вовчак О.Д., Завійська О.І. Страхові послуги: Навчальний посібник. – Львів: Видавництво «Компакт-ЛВ», 2005. – 656 с.].

Серед переваг обов'язкового медичного страхування можна відмітити:

· забезпечення однакових і в достатньому обсязі соціальних гарантій незалежно від розміру фінансової участі застрахованого та його платоспроможності;

· платникам забезпечується гарантія зворотності сплачених коштів у вигляді медичних послуг;

· система позавідомчого контролю якості медичної допомоги і створення служб захисту прав застрахованих;

· система охорони здоров’я має змогу отримати додаткові кошти;

· послаблюється жорсткість бюджетних обмежень;

· пряма участь роботодавців та найманих працівників у формуванні страхових фондів;

· відсутність монополізму та створення умов для конкуренції медичних закладів.