Організація діяльності Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності

Управління загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності здійснює Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

Фонд є некомерційною самоврядною організацією та належить до цільових позабюджетних страхових фондів. Метою діяльності Фонду є здійснення керівництва загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності, проведення збору та акумуляції страхових внесків та інших коштів, призначених для фінансування матеріального забезпечення та соціальних послуг і забезпечення їх надання, а також контроль за цільовим використанням цих коштів.

Управління Фондом здійснюють правління та виконавча дирекція, а нагляд здійснює наглядова рада.

Основні повноваження правління Фонду, його виконавчої дирекції та наглядової ради наведено на рисунку 5.2.

 

 

Рисунок 5.2. – Основні повноваження органів управління Фондом

 

До складу правління Фонду входять по 15 представників держави, застрахованих осіб і роботодавців, які виконують свої обов'язки на громадських засадах. Представники від держави призначаються Кабінетом Міністрів України, представники застрахованих осіб та роботодавців обираються (делегуються) сторонами самостійно.

Виконавчим органом правління Фонду є виконавча дирекція. Метою її діяльності є забезпечення виконання рішень правління.

Нагляд за діяльністю Фонду здійснює Наглядова рада у кількості 15 осіб, яка діє на громадських засадах. Рада здійснює контроль за виконанням статутних завдань та цільовим використанням коштів Фонду. Наглядова рада проводить свою діяльність на принципах рівноправності сторін та їх відповідальності за прийняті нею рішення.

Виконавчі дирекції відділень Фонду вирішують покладені на них завдання у тісній взаємодії з профспілковими органами, роботодавцями та місцевими органами виконавчої влади.

Державний нагляд у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, здійснює спеціально уповноважений центральний орган виконавчої влади у сфері праці та соціальної політики.

Метою державного нагляду є контроль за дотриманням страхувальниками та страховиками законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють відносини у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.

 

5.4. Кошти загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності

Джерелами формування коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, є:

1) страхові внески страхувальників-роботодавців і застрахованих осіб;

2) суми пені, штрафів та інших фінансових санкцій, застосованих до страхувальників та посадових осіб відповідно до законодавства;

3) благодійні внески підприємств, установ, організацій та фізичних осіб;

4) асигнування з Державного бюджету України;

5) прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів Фонду, в тому числі резерву страхових коштів Фонду, на депозитному рахунку;

6) інші надходження відповідно до законодавства.

Кошти загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності не включаються до Державного бюджету України, не підлягають вилученню та використовуються тільки за цільовим призначенням. У разі їх невикористання в поточному році вони переходять на наступний фінансовий рік.

Для забезпечення фінансової стабільності Фонду утворюється резерв страхових коштів у сумі, необхідній для фінансування всіх видів матеріального забезпечення.

Кошти загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, спрямовуються на:

- виплату застрахованим особам допомоги з тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві;

- виплату допомоги по вагітності та пологах;

- виплату допомоги на поховання;

- фінансування санаторно-курортного лікування та оздоровлення застрахованих осіб і членів їх сімей;

- утворення резерву страхових коштів у розрахунку не менш як на п'ять календарних днів для фінансування матеріального забезпечення застрахованих осіб;

- забезпечення поточної діяльності та утримання органів Фонду, розвиток його матеріально-технічної бази.

Розмір страхових внесків на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності щорічно встановлюється Верховною Радою України за поданням Кабінету Міністрів України і нараховується в межах розміру мінімальної заробітної плати. Порядок нарахування страхових внесків і їх розмір залежить від категорії платника.

Роботодавці сплачують страховий внесок у розмірі 1,5% від суми фактичних витрат на оплату праці найманих працівників, що обкладаються податком з доходів фізичних осіб.

Наймані працівники розмір місячної заробітної плати яких вище ніж розмір прожиткового мінімуму для працездатних осіб (647 грн.) сплачують 1% від суми оплати праці і 0,5% якщо не перевищує, які включають основну та додаткову заробітну плату, а також інші заохочувальні та компенсаційні виплати, у тому числі в натуральній формі, які підлягають обкладенню податком з доходів фізичних осіб.

Добровільно застраховані особи сплачують 2,0% від суми оподатковуваного доходу.

Страхувальники-роботодавці сплачують до Фонду різницю між нарахованими для роботодавців і найманих працівників страховими внесками та витратами, пов'язаними з наданням матеріального забезпечення та соціальних послуг застрахованим особам.

Перерахування зазначених сум шляхом безготівкових розрахунків здійснюється страхувальниками-роботодавцями один раз на місяць - у день, встановлений для одержання в установах банку коштів на оплату праці за відповідний період.

У разі нестачі у страхувальників-роботодавців коштів для виплати заробітної плати та сплати страхових внесків у повному обсязі, нарахування їх на заробітну плату і перерахування до Фонду проводиться пропорційно до сум заробітної плати.

Якщо страхувальники несвоєчасно чи не в повному обсязі сплачують страхові внески до них застосовуються фінансові санкції.

У разі ліквідації (реорганізації) юридичної особи, страхувальник зобов'язаний провести повний розрахунок щодо сплати страхових внесків до Фонду до дня ліквідації (реорганізації) та звернутися за місцем здійснення його обліку, як страхувальника, для отримання довідки щодо відсутності заборгованості.

 

5.5. Видиматеріального забезпечення та соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності

Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі матеріального забезпечення, яке повністю або частково компенсує втрату заробітної плати (доходу), у разі настання в неї одного з таких страхових випадків:

1) тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві;

2) необхідності догляду за хворою дитиною;

3) необхідності догляду за хворим членом сім'ї;

4) догляду за дитиною віком до трьох років або дитиною - інвалідом віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною;

5) карантину, накладеного органами санітарно-епідеміологічної
служби;

6) тимчасового переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижче оплачувану роботу;

7) протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства;

8) санаторно-курортного лікування.

Допомога з тимчасової непрацездатності застрахованому не надається в таких випадках:

· у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;

· у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з емтою ухилення від роботи чи інших обов’язків;

· за час перебування під арештом;

· за час проведення судово-медичної експертизи;

· за час примусового лікування;

· у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;

· за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням.

Умови надання допомоги з тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, визначаються Законом України "Про розмір внесків на деякі види загальнообов'язкового державного соціального страхування". Перші п’ять днів тимчасової непрацездатності оплачуються власником чи уповноваженим ним органом за кошти підприємства, установи, організації. Починаючи з шостого дня допомога виплачується за рахунок коштів Фонду. Допомога виплачується за весь період непрацездатності до її відновлення або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (МСЕК) інвалідності незалежно від звільнення застрахованої особи в період хвороби.

У разі настання тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, під час перебування у щорічній (основній чи додатковій) відпустці допомога надається в загальному порядку. При цьому щорічну відпустку має бути перенесено на інший період або продовжено. Допомога з тимчасової втрати працездатності не надається за період перебування працівника у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням.

Застрахованим особам, які працюють на сезонних і тимчасових роботах, допомога з тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, надається не більш як за 75 календарних днів протягом календарного року.

Порядок надання допомоги з тимчасової втрати працездатності у разі хвороби дитини або члена сім’ї наведено на рисунку 5.3.

Допомога з тимчасової непрацездатності по догляду за хворою дитиною віком до 14 років, по догляду за хворим членом сім'ї та в разі захворювання матері або іншої особи, яка фактично здійснює догляд за дитиною віком до трьох років або дитиною-інвалідом віком до 18 років, не надається, якщо застрахована особа перебувала у цей час у щорічній (основній чи додатковій) відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням або творчій відпустці.

Якщо тимчасова непрацездатність застрахованої особи викликана карантином, накладеним органами санітарно-епідеміологічної служби, надається допомога з тимчасової непрацездатності з першого дня за весь час відсутності на роботі з цієї причини.

У разі тимчасового переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижче оплачувану роботу цій особі надається допомога по тимчасовій непрацездатності з першого дня за час такої роботи, але не більш як за два місяці. Ця допомога обчислюється за загальними правилами, але надається в розмірі, який разом із заробітком за тимчасово виконувану роботу не може перевищувати суми повного заробітку до часу переведення.

Допомога з тимчасової непрацездатності в разі здійснення протезування за медичними показаннями в стаціонарі протезно-ортопедичного підприємства надається застрахованій особі з першого дня за весь період перебування в цьому підприємстві з урахуванням часу на проїзд до протезно-ортопедичного підприємства і назад.

Допомога з тимчасової непрацездатності в разі здійснення санаторно-курортного лікування надається застрахованій особі, якщо тривалість щорічної (основної та додаткової) відпустки недостатня для лікування та проїзду до санаторно-курортного закладу і назад.

Застрахованій особі, яка направляється на лікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу після перенесених захворювань і травм безпосередньо із стаціонару лікувального закладу, допомога з тимчасової непрацездатності надається за весь час перебування у санаторно-курортному закладі (з урахуванням часу на проїзд до санаторно-курортного закладу і у зворотному напрямку).

Допомога з тимчасової непрацездатності застрахованій особі, яка виховує дитину-інваліда віком до 18 років, надається за весь період санаторно-курортного лікування дитини-інваліда (з урахуванням часу на проїзд до санаторно-курортного закладу і назад) за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за нею.

 

 

Рисунок 5.3. – Порядок надання допомоги у разі хвороби

У разі настання тимчасової непрацездатності застрахованої особи у період вирішення спору про незаконність її звільнення з роботи допомога з тимчасової непрацездатності надається за умови поновлення застрахованої особи на роботі з дня винесення такого рішення відповідним органом.

Розмір допомоги, з тимчасової непрацездатності, застрахованим особам виплачується залежно від страхового стажу (таблиця 5.1).

Крім того, 100 відсотків середньої заробітної плати (доходу) виплачується застрахованим особам, віднесеним до 1-4 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; одному з батьків або особі, що їх замінює та доглядає хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранам війни; особам, віднесеним до жертв нацистських переслідувань; донорам, які мають право на пільгу.

 

Таблиця 5.1. – Розмір допомоги з тимчасової втрати працездатності

Страховий стаж	Розмір матеріального забезпечення у % до середньої заробітної плати
До п'яти років
Від п'яти до восьми років
Понад вісім років

 

Сума допомоги з тимчасової непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною або хворим членом сім'ї) в розрахунку на місяць не повинна перевищувати розміру максимальної величини (граничної суми) місячної заробітної плати (доходу), з якої сплачувались страхові внески на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.

Допомога по вагітності та пологах надається застрахованій особі у формі матеріального забезпечення, яке компенсує втрату заробітної плати (доходу) за період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами.

Допомога виплачується застрахованій особі за весь період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами, тривалість якої становить 70 календарних днів до пологів і 56 (у разі ускладнених пологів або народження двох чи більше дітей - 70) календарних днів після пологів. Жінкам, віднесеним до 1-4 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, допомога по вагітності та пологах виплачується за 180 календарних днів зазначеної відпустки (90 - до пологів та 90 - після пологів). Розмір зазначеної допомоги обчислюється сумарно та надається застрахованій особі в повному обсязі незалежно від кількості днів відпустки, фактично використаних до пологів.

Допомога по вагітності та пологах виплачується застрахованій особі, яка усиновила дитину протягом двох місяців з дня її народження, зазначеного у свідоцтві про народження, за період з дня усиновлення і до закінчення 56 календарних днів (70 календарних днів у разі одночасного усиновлення двох і більше дітей, 90 календарних днів - для жінок, віднесених до 1-4 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи).

У разі надання застрахованій особі відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами у період її тимчасової непрацездатності листок непрацездатності закривається і з дня настання цієї відпустки видається інший листок непрацездатності.

У разі надання застрахованій особі відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами в період простою підприємства, установи, організації не з вини застрахованої особи, щорічної (основної чи додаткової) відпустки, відпустки без збереження заробітної плати, додаткової відпустки у зв'язку з навчанням, творчої відпустки допомога по вагітності та пологах надається з дня виникнення права на відпустку у зв'язку з вагітністю та пологами.

За період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами, що збігається з відпусткою для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, допомога по вагітності та пологах виплачується незалежно від допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку.

Допомога по вагітності та пологах надається застрахованій особі у розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (доходу) і не залежить від страхового стажу.

Допомога виплачується:

- застрахованим особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання або у фізичних осіб; членам колективних підприємств, сільськогосподарських та інших виробничих кооперативів – у найближчий після дня призначення допомоги строк, встановлений для виплати заробітної плати;

- застрахованим особам, громадянам України, які працюють за її межами і не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають; особи, які забезпечують себе роботою самостійно (особи, які займаються підприємницькою, адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов'язаною з одержанням доходу безпосередньо від цієї діяльності, в тому числі члени творчих спілок, творчі працівники, які не є членами творчих спілок), - протягом десяти днів після призначення допомоги.

Сума допомоги по вагітності та пологах в розрахунку на місяць не повинна перевищувати розміру максимальної величини (граничної суми) місячної заробітної плати (доходу), з якої сплачувались страхові внески на загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.

Допомога на поховання надається у разі смерті застрахованої особи, а також членів сім'ї, які перебували на її утриманні:

- дружини (чоловіка);

- дітей, братів, сестер та онуків, які не досягли 18 років або старших цього віку, якщо вони стали інвалідами до 18 років (братів, сестер та онуків - за умови, що вони не мають працездатних батьків), а студентів та учнів середніх професійно-технічних та вищих навчальних закладів з денною формою навчання - до 23 років;

- батька, матері;

- діда та баби за прямою лінією спорідненості.

Не вважаються такими, що перебували на утриманні застрахованої особи, члени сім'ї, які мали самостійні джерела коштів для існування (одержували заробітну плату, пенсію тощо).

Допомога надається застрахованій особі, члену її сім'ї або іншим юридичним чи фізичним особам, які здійснили поховання.

Допомога на поховання застрахованої особи або особи, яка перебувала на її утриманні, надається в розмірі, що встановлюється правлінням Фонду, але не менше розміру прожиткового мінімуму, встановленого законом.

Допомога на поховання призначається та виплачується не пізніше дня, наступного за днем звернення.

Санаторно-курортне лікування та оздоровлення. Для забезпечення відновлення здоров'я застрахована особа та члени її сім'ї (а також особа, яка навчається у вищому навчальному закладі) мають право на отримання санаторно-курортного лікування, оздоровлення в спеціалізованих оздоровчих закладах (у тому числі дитячих) у межах асигнувань, встановлених бюджетом Фонду на зазначені цілі, та в порядку і на умовах, визначених правлінням Фонду.

Надання послуг застрахованим особам, пов'язаних із санаторно-курортним лікуванням, здійснюється за наявності медичних показань.

Підставою для призначення допомоги з тимчасової непрацездатності, по вагітності та пологах є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності, а в разі роботи за сумісництвом - копія листка непрацездатності, засвідчена підписом керівника і печаткою за основним місцем роботи. Порядок і умови видачі, продовження та обліку листків непрацездатності, здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров'я за погодженням з Фондом.

Для призначення допомоги з тимчасової непрацездатності в розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (доходу) застраховані особи, віднесені до 1-4 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; один з батьків або особи, що їх замінюють та доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветерани війни; особи, віднесені до жертв нацистських переслідувань; донори, які мають право на пільгу додають копії відповідних посвідчень або інші документи, які підтверджують право на пільгу.

Допомога на поховання застрахованої особи призначається сім'ї померлого або особі, яка здійснила поховання, на підставі свідоцтва про смерть, виданого органом реєстрації актів громадянського стану.

Допомога на поховання члена сім'ї застрахованої особи призначається застрахованій особі на підставі свідоцтва про смерть, виданого органом реєстрації актів громадянського стану, та довідки з місця проживання про перебування померлого члена сім'ї на утриманні застрахованої особи.

Застраховані особи, які в період отримання допомоги з тимчасової непрацездатності порушують режим, встановлений для них лікарем, або не з'являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико соціальну експертну комісію (МСЕК), втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу з тимчасової непрацездатності.

 

Питання для самоконтролю знань.

1. Зародження соціального страхування з тимчасової втрати працездатності в Україні відбувалося:

А. На початку XX ст.

Б. ХVІІІ – початку ХІХ ст.

В. На початку ХІХ ст.

 

2. Страхувальником для осіб, які працюють на умовах трудового договору, є:

А. Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

Б. Роботодавець.

В. Особи, які застраховані на добровільних засадах у фонді соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.

 

3. Громадяни України, які працюють за її межами і не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, мають право на соціальний захист за умови:

А. Перебування за межами України не більше 1 року.

Б. Одержання доходу меншого за прожитковий мінімум встановлений для працездатних осіб (в Україні).

В. Сплати страхових внесків.

 

4. Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності є:

А. Комерційною організацією.

Б. Некомерційною організацією.

В. Благодійною організацією.

 

5. Розмір страхового внеску, який сплачує роботодавець дорівнює:

А. 2,0%.

Б. 1,5%.

В. 0,5%.

 

6. Допомога з тимчасової втрати працездатності по догляду за хворою дитиною віком до 14 років (якщо вона не потребує стаціонарного лікування) виплачується застрахованій особі:

А. Не більш як за 75 календарних днів протягом календарного року.

Б. З першого дня за весь період захворювання.

В. З першого дня за період, протягом якого дитина потребує догляду, але не більш як за 14 календарних днів.

 

7. Допомога з тимчасової втрати працездатності по догляду за хвором членом сім’ї виплачується застрахованій особі:

А. З першого дня, але не більш як за 3 (7) календарних днів.

Б. З першого дня за весь період захворювання.

В. За 75 календарних днів протягом календарного року.

 

8. Розмір допомоги застрахованій особі залежить від:

А. Періоду непрацездатності.

Б. Розміру страхових внесків.

В. Страхового стажу.

 

9. Якщо застрахована особа працює понад вісім років, то розмір допомоги складає:

А. 60% середньої заробітної плати.

Б. 100 % середньої заробітної плати.

В. 80 % середньої заробітної плати.

 

 

10. Допомога по вагітності та пологам виплачується у розмірі:

А. 40% середньої заробітної плати.

Б. 70% середньої заробітної плати.

В. 100 % середньої заробітної плати.

ТЕМА 6. МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

6.1. Передумови виникнення медичного страхування.

6.2. Сутність і елементи медичного страхування.

6.3. Обов’язкове медичне страхування.

6.4. Добровільне медичне страхування.

Понятійний апарат:

охорона здоров’я, система фінансування охорони здоров’я, страхова медицина, медичне страхування, страховий випадок, обов’язкове медичне страхування, добровільне медичне страхування, страховий поліс, безперервне страхування здоров’я, страхування здоров’я на випадок хвороби, страховий тариф

Перелік рекомендованої літератури: