Дисфории — состояния немотивированной злобности и раздражительности, иногда агрессивности, направленной на всех Без исключения окружающих. Типичны для органических расстройств и эпилепсии.

Эйфория — состояние безмятежности со стремлением к созерцанию, но часто с активными действиями, которые характеризуются облегченностью. Характерна для употребления психоактивных веществ. Если при эйфории отсутствует целенаправленная деятельность, она называется морией, которая характерна для поражений лобных долей головного мозга.

Экстаз — приподнятое, возвышенное настроение с представлением о выходе за пределы собственного тела и слиянием с окружающим, например природой. Эквивалент оргазма. Может наблюдаться как особый тип эпилептического пароксизма.

Тревога — состояние растерянности с повышением двигательной активности, иногда тремором, пальпитацией, дрожанием (часто в околопупочной области), тахикардией, повышением артериального давления.

Часто сопровождает депрессию, но встречается в рамках отдельных тревожных расстройств, которые, генерализуясь, превращаются в панические.

Тревогу поддерживают следующие когнитивные цепи: сердце может остановиться, оно слишком бьется — у меня может случиться приступ где угодно — в результате приступа я умру — усиление тревоги и повторение стереотипного круга.

Недержание аффекта — неспособность контролировать поведение, которое сопровождает эмоции; часто выражается в агрессивности по отношению к слабому стимулу обиды. Характерно для органических расстройств и некоторых аномалий личности.

Эмоциональная лабильность — быстрая смена настроения, быстро возникающие слезы умиления, раздражительность. Типична для сосудистых расстройств. Говорят также об эмоциональной холодности — безразличии, неспособности к сопереживанию, отрешенности, формальной реакции на эмоции других людей и даже членов семьи. Не все способны рассказать о своих чувствах и настроении, значительное число пациентов использует для их описания бедные и бесцветные выражения, это явление называют алекситимией.

Эмоциональная лабильность – настроение неустойчивое, колебания по незначительным поводам. Возникает при астенических состояниях, специфической акцентуации характера, у здоровых людей после ЧМТ, с ЦАС, у пожилых.

Эйфория – повышенное настроение с беспечным довольствованием, блаженством, радостью, болтливостью. Нет резкого повышения речевой и двигательной активности. Снижается критичность к себе, появляется пассивность. Встречается в рамках маниакального Sd, у здоровых – при легком алкогольном опьянении, интоксикации (ТВ, ИМ, газовая гангрена).

Апатия – состояние болезненного равнодушия, безразличия к окружающим и к себе.

Эмоциональное обеднение – утрата способности к эмоциональным переживаниям, холодность, безразличие, появившееся на фоне болезни. Крайний вариант – эмоциональная тупость.

Дисфория – тоскливо-злобное настроение, раздражительность, страх, агрессивность, сопровождающееся предъявлением претензий к окружающим. Встречается при эпилепсии, ЦАС, после ЧМТ.

Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположных чувств, желаний, влечений.

Мория – дурашливость, склонность к плоским шуткам, сексуальная распущенность, расторможенность всех влечений.

Эмоциональная парадоксальность – человек испытывает эмоции противоположные происходящим событиям (например, на похоронах смеется).

 

25. Виды неврозов:

1. Неврастения – «хочу, но нет сил», возникают на фоне хронического стресса. Выделяют 2 фазы:

· Гиперстеническая – больные раздражительны, возбудимы.

· Гипостеническая фаза – раздражительность сменяется плаксивостью, слабостью, утомляемостью. Больные жалуются на снижение работоспособности, памяти, рассеянность, невнимательность. Состояние сопровождается нарушениями сна (трудность при засыпании, пробуждения ночью, кошмары), после сна или отпуска не чувствуют себя отдохнувшими.

Вегето-висцеральные симптомы – головные боли, кардиалгии, боли в животе, потливость, сердцебиение.

2. Невроз навязчивости, тревожно-фобические неврозы – постоянная тревога, страх. Страх – боязнь чего-то конкретного. Тревога – боязнь, предчувствие проблем. Возникают в результате неправильного воспитания или наследственности. Появляются тревожные предчувствия, раздражительность, беспокойство, чувство напряженности, повышенная чувствительность к шуму. Не могут сконцентрировать внимание, снижается память, но когнитивные способности повышены. Внешний вид – часто вздрагивают, напряжены, бледны, наблюдается потливость, готовность к слезам. Соматические симптомы – гиперфункция симпатической нервной системы, напряженность мышц, сухость во рту, затруднения при глотании, метеоризм, урчание в животе, дискомфорт в эпигастрии, диарея, затруднение при вдохе, учащенное дыхание, сдавление в груди, тахикардия, аритмии, кардиалгии, периферическая пульсация усилена, полиурия, аменорея, эректильная дисфункция, снижение зрения, головные боли, шум в ушах, парестезии. Сон поверхностный.

Тревожно-фобические расстройства подразделяются:

Ø Агорафобия – боязнь ситуации, в которой человек боится оказаться без помощи извне.

Ø Социофобия – тревога в ситуациях, когда за человеком наблюдают, страх выступлений, негативной оценки окружающими, критики. Больные не могут общаться с новыми людьми, выступать на публике.

Ø Специальные изолированные фобии – развитие необъяснимых страхов, описано более 380 их видов. Часто возникают после стресса, например, после нападения собак, болезни. Сейчас часто возникает страх публичных мероприятий, поездок на общественном транспорте (особенно в крупных городах), канцерофобия, аэрофобия.

Ø Другие:

1. Панические атаки – внезапное появление страха, паники, страх выраженный, человек очень боится смерти или сойти с ума. Часто вызывают «скорую», обращаются к различным врачам. Во время атаки у больного возникает вегетативный криз: появляется тахикардия, повышается АД, наблюдается потливость, дрожь, различные боли. Первые атаки, как правило, ничем не провоцируются, после появляется страх повторной атаки. Если больной не обратится к психиатру, панические атаки могут стать хроническими, приобретая стереотипный характер.

2. Генерализованное тревожное расстройство – больного пугает вся окружающая обстановка, он боится всего.

Ø Обессивно-компульсивные расстройства – обессивные движения, мысли, образы, размышления, сомнения. Больные создают защитные ритуалы, являющиеся навязчивостями 2-го порядка. Чаще возникают у личностей с тревожно-мнительной акцентуацией и ананкастным личностным расстройством.

 

 

Истерический невроз – развивается у лиц с истерической акцентуацией, демонстративностью. Возникает конфликт по типу «не имею права, но все равно хочу». Эта болезнь – «великая симулянтка», могут возникать симптомы различных заболеваний, в т.ч. псевдоневрологические расстройства (парезы, параличи). Симптомы появляются только тогда, когда есть благодарные зрители. Могут возникать нарушения походки, истерический тремор, припадки. Особенности истерических припадков – реакция на боль и реакция зрачков на свет сохранена, припадок возникает только в присутствии зрителей, не возникает повреждений, энуреза, энкапнеза, нет характерной для эпилепсии фазности, ситуация всегда несет выгоду для больной. Припадки прекращаются внезапно при новом раздражителе (холодная вода, звук, появление нового человека). Могут появляться истерические афония, мутизм, заикание, слепота, возбуждение, амнезия, трансы, «комок в горле» и другие проявления. При имитации соматического заболевания жалоб очень много, но анатомических изменений при обследовании не выявляют или они не соответствуют выраженности жалоб. Сама больная в свою болезнь верит, переубедить ее, как правило, невозможно.

26. Sd депрессии: страдает 4-6% населения, 20-30% людей, обращающихся к врачу, в т.ч. 60-80% пациентов неврологических отделений. Хотя бы раз в жизни отчетливая депрессия наблюдалась у 25% женщин и у 10% мужчин. Распознается в 1/3 случаев, в 2/3 случаев проходит под маской соматического заболевания.

Триада симптомов: сниженное настроение, тоска брадифрения

двигательная заторможенность

Компоненты депрессии:

1.Эмоциональный – тоска, необщительность, отчужденность, м.б. тоска, тревога

2.Волевой – снижение работоспособности, ограничение интересов, трудность в принятии решений, снижение инициативы.

3.Вегетативный – ощущение напряжения, снижение аппетита, плохой сон, утомляемость, боли в сердце, сердцебиение, головные боли.

4.Интеллектуальный – пессимизм, ипохондрия, чувство неполноценности, снижение темпа мышления, идеи самоуничижения, суицидальные мысли, идеи о бессмысленности существования.

 

Вегетативный компонент: триада Протопопова = тахикардия + запоры + мидриаз.

Может встречаться сухость во рту, гипосаливация, снижение или повышение аппетита, похудание, нарушение менструальной и половой функции, астения (вялость, утомляемость, дискомфорт).

Тревога – ожидание опасности с чувством внутреннего напряжения, неконкретно, сопровождается чувством угрозы.

Страх – чувство более конкретное, основывается на реальной или мнимой опасности.

Депрессия может появляться при многих соматических заболеваниях или, наоборот, приводить к появлению мнимых соматических жалоб.

 

Атипичные депрессии – присутствует тоска и сниженное настроение, но 2-ой и 3-й признак изменены или отсутствуют.

1.Маскированная (ларвированная, соматизированная) – прячется под маску соматического заболевания, но при обследовании никаких морфологических изменений не находят. Обычно депрессия имитирует ВСД, хронический болевой синдром. Характерна суточная динамика состояния – утром чувствуют себя хуже. Лечение: антидепрессанты, therapia ex juvantibus.

2.Адинамичская – выраженная заторможенность, вялость.

3.Тревожная (ажитированная) – сопровождается беспокойством, страхом, склонностью к суициду.

4.Астеническая – сопровождается выраженной астенией, вялостью, истощаемостью.

5.Анестетическая – дополнительная деперсонализация, утрата эмоций, «болезненное бесчувствие», высокая склонность к суициду.

6.Апатическая – сопровождается выраженной апатией.

7.Бредовая – психотический вариант, сопровождается образованием ярких галлюцинаций.

8.Дисфорическая – сопровождается злобно-раздражительным настроением.

9.Ироничческая – сопровождается самоиронией, деперсонализацией, очень высокая склонность к суициду, трудна для диагностики.

 

Психотическая депрессия – выраженное угнетение настроения, бредовые идеи (самоуничижения, самобичевания, отношения, преследования), отсутствует критика. Чаще носят эндогенный характер (шизофрения, пик МДП), средней тяжести и тяжелые.

Непсихотическая депрессия – присутствует критика и адекватная оценка окружающих людей и себя, сохранена связь болезни с жизненными обстоятельствами.

 

Возрастные особенности депрессии:

1.Детский возраст – депрессии атипичны, сложны для диагностики, преобладают соматовегетативные и двигательные нарушения. М.б. немотивированный плач, двигательное беспокойство, нарушение сна, аппетита. Частая причина – разлука с матерью (депривация).

2.Младший школьный возраст (7-10 лет) – наблюдаются изменения поведения (плаксивость, вялость, замкнутость, раздражительность, утрата оптимизма, обидчивость).

3.Препубертат (10-12 лет) – подавленное, тоскливое настроение, малоценостные идеи, рудиментарные суицидальные мысли, соматовегетативные расстройства (нарушение сна, аппетита, запоры).

4.Пубертат – характерны нарушения поведения и классическая депрессия.

 

Меланхолический раптус – взрыв тоски и отчаяния, больные наносят себе вред, но не чувствуют боли. Очень велика вероятность суицида.

 

 

27. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, ино­гда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замед­ление восприятия. Характерны также эмоциональная лабиль­ность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекае-мость Больные не переносят даже незначительного эмоциональ­ного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустя­ка Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запа­хов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

 

28. Sd галлюциноза – стойкие галлюцинации, появляющиеся на фоне ясного сознания. Возникают внезапно, длятся от нескольких суток до нескольких лет.

Острый – вербальный (алкогольный психоз)

зрительный (при инфекциях, соматогенных, сосудистых психозах)

тактильный (ползание насекомых, мушек и т.п.), Smp Маньяна – ощущение ползания насекомых под кожей у героиновых наркоманов.

Хронический – наблюдаются длительное время, иногда десятилетиями. Больные свыкаются с галлюцинациями, учатся жить с ними. Наблюдается при шизофрении, хроническом алкоголизме.

 

29. Течение. Психические заболевания могут иметь непрерывное, приступообразное, смешанное и другое течение. Наиболее де­тально варианты течения изучены школой А.В. Снежневского при шизофрении.

При непрерывном течении болезни наблюдается неуклонное на­растание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией мож­но добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении обычно выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризуется чередованием при­ступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступооб­разного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психичес­кой болезни, после окончания которых не происходит существен­ных изменений личности; фазы бывают представлены аффектив­ными и аффективно-бредовыми расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) течения заболевания харак­терно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании крае­вой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в ре­зультате психогенного заболевания личность становится эмоцио­нально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохарактерологические черты, такие как взрывчатость, склон­ность к истерическим формам поведения, демонстративность и др. (Кербиков О.В.).

Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ос­лабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при не­врозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникаю­щие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжаю­щиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Та­кое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состо­яния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, напри­мер, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последую­щие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т.е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психи­ческих нарушений травматического генеза. При этом наблюдает­ся противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, дви­гательные расстройства, то в последующих приступах число син­дромов сокращается и проявления болезни могут быть представ­лены только аффективными расстройствами. В отдаленном пери­оде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного разви­тия болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному эта­пу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцен­туации характера, уровень зрелости личности, предрасполагаю­щие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживают­ся у ребенка с самого рождения.

30.Закономерности синдромообразования.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затем появляются аффективные, бредовые и пси-хорганические. Иными словами, при прогрессирующих психиче­ских заболеваниях клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование кли­нических проявлений при шизофрении: на начальных этапах об­наруживаются расстройства невротического уровня, астеничес­кие, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синд­ромы характерны для неврозов и невротических развитии лично­сти, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синд­ром регресса психики).

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы, однако существует опре­деленная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частоте и выраженности для той или иной группы заболеваний.

 

31. Организация оказания психиатрической помощи:

В 16 веке появился первый приют для больных – Бедлам (Лондон). В России первые доугаузы организовал Петр3.

Из всех больных обращающихся в поликлинику 30-35% нуждаются в помощи психолога, психотерапевта.65-70% пациентов невропатологов нуждаются в помощи психиатра.

 

Общие принципы оказания помощи:

· неотложная госпитализация при опасности пациента

· добровольное лечение.

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ста­вит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиат­рической помощи и одновременно защиты общества от общест­венно опасных действий психически больных В связи с этим за­конодательные акты содержат положения, касающиеся как само­го психически больного, так и врача, и психиатрической службы

 

Вне больничная помощь.

Психиатрическую помощь населению оказывают в стацио­нарных и амбулаторных условиях

Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специаль­но для лечения больных с пограничными непсихотическими со­стояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдаю­щих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства

В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных больные из определенного рай­она или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемст­венность в лечении между этими лечебными учреждениями)

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения боль­ных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков

Последние годы в больших психиатрических больницах со­здаются специальные отделения психореанимации

В детских и подростковых отделениях больные не только по­лучают лечение, но и обучаются по программе массовой школы

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психи­атрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным обра­зом с пограничными нервно-психическими заболеваниями

В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специ­альными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами от­крываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и ре­жим, приближающийся к таковым в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные поме­щения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, что­бы облегчить наблюдение персонала за больными

В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансе­ры, работающие по территориальному принципу Внебольнич­ная помощь развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; развива­ется новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет; совершенст­вуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе об­щемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных пред­приятий — для оказания ее больным с пограничными расстрой­ствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда боль­ные приходят утром, получают соответствующее лечение, уча­ствуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвра­щаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся по­сле работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечеб­ные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, игло-рефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвра­щаются на работу.

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на све­жем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти

В системе социального обеспечения находятся психоневроло­гические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомога­тельных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется по­стоянное специальное наблюдение и систематическое лечение

Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями ра­ботают врачи-психиатры, психологи и логопеды

В обязанности психоневрологического диспансера входи лече­ние больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в ко­торых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребы­вание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность прово­дить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зараба­тывать больным небольшое количество денег

Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон дове­рия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обус­ловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую по­мощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошед­шие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помо­щи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в об­щесоматических поликлиниках В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в ко­торых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабине­тов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиат­рические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

Право пациента на информированное согласие, документально оформленное врачом. Согласия не требуется: если опасность для себя и окружающих, если инфо- может нанести вред здоровью пациента или помешать лечению. Право на конфиденциальность инфо-, но врач сообщает инфо- об инфекциях, огнестрельных и ножевых ранениях, насилии в отношении детей. Госпитализация м.б. неофициальная (устно пациент попросился, может уйти в люб.время), добровольная (письм. просьба о госпитализ), недобровольная (если представляет опасность для себя – суициды, и окружающих – угроза гибели людей) При госпитализации в неотлож.случаях пациент удерживается в б-це в теч.15 дней. Есть судебно-психиатрич.экспертиза (вменяемость устанавливает суд, м.б. повтор. экспертиза, невменяем – принудит.леч.) Есть военно-врачеб.экспертиза (для призывников, военнослуж. по контракту, подводников, при постановке на учет) Есть трудовая экспертиза (врач дает больнич.лист на 10 дн, далее ГЭК имеет право продлить на 30 дн, даже на 4 мес. без перерыва, но >150 дн. страховые компании не оплачивают. МСЭК м.продлить на 4 мес. или определить группу инвалидности: 1гр.-нетрудоспос, нет самообслуж, 2гр.-нетрудоспос, но самообслуж, 3гр.-трудоспособен. Человека можно вообще задержать лишь на 1 сутки.

Суд псих экспертиза

В соответсвии с уголовно-процессуальным и гражданско-уго-ловно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокуро­ра и суда Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио-

нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредствен­но в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о на­личии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действии.

В нашем законодательстве определение невменяемости пост­роено на сочетании двух критериев: медицинского и юридическо­го. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре­менное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не­вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответст­венности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действи­ях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения обществен­но опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хро­нического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и при­знанному невменяемым по решению суда, назначается принуди­тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиат­рической больнице и в специализированной больнице с интен­сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж­дения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответ­ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на­следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж-

данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ­ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.

По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить­ся в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди­ческий критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи­ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по­нимать значение своих действий или руководить ими. Для при­знания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, ко­торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст­вий и руководить ими.

Военная психиатрическая экспертиза

Военная психиатрическая экспертиза проводится на основа­нии Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здо­ровья следующих категорий граждан:

I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;

II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV графа — предназначенные для прохождения военной служ­бы на подводных лодках, проходящие военную службу на подвод­ных лодках.

В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:

14 — психотические и непсихотические расстройства вследст­вие органических заболеваний головного мозга. Эта статья преду­сматривает психозы и другие психические расстройства, возника­ющие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психо­зов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.

15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.

16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы

и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.

17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.

18 — расстройства личности; предусматривает психопатии, па­тологические развития личности, все формы психического ин­фантилизма.

19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникаю­щие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими ток­сическими веществами.

20 — умственная отсталость; предусматривает все формы умст­венной отсталости.

21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хро­ническое заболевание мозга с генерализованными или парциаль­ными припадками, психическими эквивалентами или специфи­ческими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях.

В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограничени­ями;

В — органиченно годен к военной службе;

Г — временно не годен к военной службе;

Д — не годен к военной службе.

Так, негодными к военной службе признаются все лица, стра­дающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

Экспертиза трудоспособности в психиатрии

При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения по­врежденной функции для производственной деятельности боль­ного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении; во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспо­собности временный или стойкий характер.

При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболевании и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).

II группа инвалидности определяется больным с выраженны­ми и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинатор­ными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятель­ность.

III группа инвалидности назначается больным, которые в свя­зи с болезненными состояниями не могут в полном объеме вы­полнять производственные обязанности, нуждаются в ограниче­нии нагрузки и работе в менее сложных условиях.

 

 

Умственная отсталость

Этиол и патоген: В целом причинами олигофрении являются: 1) наследст­венно обусловленные нарушения обмена веществ (в частности, недостаточность того или иного фермента) и хромосомные бо­лезни (патология, связанная с так называемой хромосомной аберрацией)1;

2) разного рода инфекционные агенты, воздействующие в пе­риод внутриутробного развития или в первые годы жизни (неиро-тропные вирусы, бледная спирохета, токсоплазма гондии, менин­гококк и т.д.);

3)многочисленные интоксикации (появле