Характеристика компонентов системы гемостаза.

Плазменная система гемостаза.

Включает факторы свёртывания:

I)Фибриноген

II) Протромбин

III)Тканевой активатор свёртывания(тканевой тромбопластин)

IV)ИОНЫ Са

V)Проакцелерин-*аселерация*-усиление.Педаль газа в машине-аксилиратор.

VI)Исключен из классификация,но сохранен в перечни,чтобы не нарушать послед-ть.

VII)Проконвертин.

VIII)Антигемофильный глобулин А.

IX)Антигемофильный глобулин Б-фактор Кристмаса

Х)Фактор Прауэра-Стюарта

XI)Фактор Розенталя-антигемофильный глобулин С

XII)Фактор Хагемана

XIII)Фибринстабилизирующий фактор

XIV)Прекалликреин(плазменный)

XV) Высокомолекулярный кининоген

-Сериновые протеазы-ферменты,которые вызывают расщепление белков.

Кофакторы,которые участвуют в этом процессе:

Фактор 3 –кофактор фактора 7.

Фактор 4(Са)-универсальный кофактор.

Фактор 5- кофатор фактора 10.

Фактор 8- кофактор фактора 9.

Фактор 15- кофактор фактора 14.

I)Фактор-фибриноген -субстрат,который используется для образования тромба.

Свёртывание крови:

По форме:изменение крови агрегатного состояния,путём перехода из жидкого в плотное.

По существу: процесс локального протеолиза,приводящий к формированию тромба.

Т.Е,что происходит в процессе свёртывания крови?

-один фактор,активируясь превращается из неактивного в активный,он отщепляет сдерживающую ингибторную часть пептида от следующего фактора,следующующий фактор после отщепления,тоже становится активный,далее он активирует следующий фактор и.т.д,то есть такая система придаёт свёртыванию крови- каскадный характер.

 

К числу плазменной системы гемостаза относятся ИНГИБИТОРЫ:

1.Ингибиторы сериновых протеаз -серпины-антитрипсин,антихимотрипсин,антитромбин 3,кофатором которого является-гепарин,С1-ингбитор первого компонента системы комплемента,она активируется сериновыми протеазами,поэтому ингибитор одних протеаз может вызывать ингибирование других протеаз.

2. Тромбомодулин+система протеина С.

3.Макромолекулярные ингибиторы. Классическим представителем макромолекулярного ингибирования системы гемостаза- альфа-2-макроглобулин-универсальный ингибитор протеолитических ферментов.

Гепарин.

Система фибирнолиза.(схема)

 

 

ДВС-синдром(диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови)

-полиорганная недостаточность,килинически проявляющаяся тромбозом и кровотечением.

-синдром острого и генерализованного воспаления,с острым началом и прогрессированием.

Острый ДВС-синдром- состояние,которое характеризуется массивным потреблением протромбина,повышением свёртываемости крови и развитием дальнейших стадий синдрома.

Причины:

· Обширная травма:

· Различные виды шока(токсико-септический шок);

· Распад опухолей;

· Ожоги;

· Внутриутробная гибель плода;

· Сепсис;

· Попадание в кровь околоплодных вод.

Хронический ДВС-синдром- повышенная готовность образования тромбина,без выраженных нарушений агрегатного состояния крови.

Причины:

Хрониосепсис;

Потеря факторов гемостаза(нефротический синдром)

ДВС-синдром- многокомпонентная реакция,в которой участвуют гуморальные факторы свёртывания(сосудистая стенка,эндотелий,коллаген,клетки крови-тромбоциты,лейкоциты,макрофаги,моноциты,тканевые факторы)

Основные факторы патогенеза ДВС-синдрома(тромбогеморрагический синдром):

1.Активация сериновых протеаз (протеолитический взрыв)-принимает ещё участие сериновые протеазы других систем локального протеолиза.

В крови существует 5 систем локального протеолиза:

1. Система свёртывания крови;

2. Система фибринолиза;

3. Система комплемента;

4. Калликреин-кининовая система;

5. Ренин-ангиотензиновая система;

Все эти системы связаны с активностью сериновых протеаз.Поэтому,когда мы говорим о протеолитическом взрыве,мы имеем ввиду не только протеаз,входящих в систему свртывания крови,но и протеазы других систем,т.е происходит активация тех 5 систем на ряду факторов свёртывания крови.

2.Повышение свёртываемости крови и тромбообразования:

Сначала образуются:а)рыхлые тромбы,которые легко отрываются и уходят в кровоток и проникают в систему циркуляции

б)плотные тромбы(когда потреблено 20% фибриногена)

3.Повреждение и дисфункция эндотелия, поддерживающая гемокоагуляцию,а так же адгезию и агрегацию тромбоцитов(потребление тромбоцитов)

4.Блокада микроциркуляции- гипоксия ткани;

Стадия:ГИПОКОАГУЛЯЦИИ.

Тут идёт дальнейшее нарастание ПДФ,разрушение фибрина,в связи с активацией плазмина,а поскольку сосуды были дискредетированы уже в начале процесса,то возникает кровотечение гематомного типа-кровоизлияние в органы и ткани-геморрагический некроз ткани-полиорганная недостаточность.

Тромбофелии.

Filos-любовь,поэтому тромбофелия-склонность к повышенному тромбообразованию.

Тромбы бывают:артериальные и венозные.

Основная причина артериальных тромбов: атеросклероз,образовавшаяся атеросклеротическая бляшка обычно прикрывается фиброзным колпачком(тканью),в случае разрушения-содержимое атеромы попадает в кровь.Поскольку содержимое атеромы-фосфолипиды-3 фактор свёртывания крови,мгновенно включается механизм коагуляции-внешний пути-к тромбообразованию(острый инфаркт миокарда у больных,страдающих коронарной недостаточностью)

Почему атеросклероз не является причиной тромбозов в венах?

-потому что он поражает артерии.

Причина тромбоза в венозных сосудах: наследственные факторы,действие определенных внешних причин.Предрасполагающими условиями для развития венозного тромбоза является:

· беременность,в силу 2х обстоятельств(1.Сдавление вен и уменьшение венозного кровотока;2.наступает физиологическое усиление механизмов гемокоагуляции и снижение фибринолитической активности);

· применение оральных контрацептивов;

· снижение скорости кровтока(препятствие тока крови по венам)-сдавление вен(опухоли,при неудобных позах)

· малоподвижность и длительная мобилизация(после хирургических операций)

· воспалительные процессы в венах(флебиты,тромбофлебиты)

Высока роль венозных тромбозах-глубоких вен-антифосфолипидный синдром(который развивается у больных с системными коллагенозами),характеризуется появлением антифосфолипидных антител(аутоантител фосфолипидов клеточных мембран),а это приводит к усилению тромбообразования в условиях invivo,возникает тромбоз глубоких вен,который может сочетаться с тромбоэмболией,и иметь неблагоприятный исход.

Наследственные факторы развития венозного тромбоза:

Они затрагивают,как факторы системы коагуляции,так и противосвёртывающие механизмы,в частности,наследственные деффекты могут быть связаны с мутациями генов,кодирующих фактор-5 свёртывания крови-точечные мутации,где происходит замена одной из АК в структуре молекулы этого фактора.

Результат:приобретение устойчивости фактора-5 к действию протеина-С.

В схеме:протеин-С ингибирует фактор-5,в частности 5а,и т.о. препятствует его роли как кофактора-10,в данном случае,мутированный фактор-5 называется фактор-ЛЕЙДЕНА,проявляя устойчивость к действию протеина-С,демонстрируя свою активность в отношении фактора-10,способствуя усилению образования протромбиназы,в последующем,превращение протромбина-в тромбин и дальнейших этапов тромбообразования.

Аналогичная мутация с протромбином связана с изменением АК-ы,она повышает стабильность м-РНК протромбина,поэтому риск венозного тромбоза у таких людей связано с повышенным содержанием в крови протромбина.

Наслед.ф-ры могут иметь отношения и к противосвёртывающим механизм,в частности, наслед.дефицит протеина С или антитромбина 3.

Очень важную роль в формировании венозных тромбозов играет повреждение эндотелия.Повреждение может быть связано с нарушением метаболических процессов,в частности,наслед.метация такого фермента,как метилен-тетрагидрофолатредуктаза-приводит к повышению содержания в крови гомогентезиновой кислоты-нарушение эндотелиального барьера-в два раза увеличивает риск венозных тромбозов!

Тромб -плотное агрегатное состояние крови.

Тромбообразование -переход крови из жидкого агрегатного состояния в плотное- прежизненное свёртывание крови.

Исходы тромбов и тромбозов:

Исход тромбозов зависит от:

ü длительности ишемии органа и ткани-выраженностью коллатерали;

ü локализация тромба(в коронарных или церебральных сосудах более наблагоприятна,чем в поверхностных тканях)

Исходы тромба:

организация тромба,прорастание его соед.ткани

расплавление тромба-тромболизиса-под влиянием микробных протеаз(септическое расплавление);асептическое расплавление тромба-с участием протеолитических ферментов небактериального происхождения.

реканализация тромба-тромб остаётся,но в нём может быть отверстие

неблагоприятный вариант -отрыв тромба и превращение его в ЭМБОЛ(тромб,кот. находится в венозной системе нижних конечностей-эмболия легочной артерии)

 

Характеристика компонентов системы гемостаза.

1)Сосудистый: стенка сосудаможет обусловливать,как прокоагулянтную и проагрегатную активность с одной стороны,а с другой стороны она может обеспечивать антикоагулянтную и антиагрегатную активность.

Прокоагулянтная активность сосудистой стенки связана:

1.наличие в сосудистой стенке коллагена,который является прекрасным акцептором для адгезии и последующей агрегации тромбоцитов.

2.эндотелий сосудистой стенки продуцирует факторы ФАТ-фактор агрегации тромбоцитов,усиливающий агрегацию тромбоцитов.

3.стенка сосуда продуцирует эндотелин,вызывающий спазм(сужение) сосудов-тромбообразование.

4.при распаде(гибели) клеток стенки сосудов,в частности эндотелия,выделяется тканевой тромбопластин-тканевой активатор свёртывания крови,который может способствовать развитию внешнего пути свёртывания крови.

5.стенка сосуда экспрессирует и продуцирует фактор фон Виллебранда -этот фактор нужен для активации 8 фактора и адгезии самих тромбоцитов.

6.сосудистая стенка способна продуцировать ИАП -ингибиторы активатора фибринолиза,т.е фактор который предотвращает активацию фибринолиза,т.е он предотвращает разрушение тромба.

Антикоагулянтные и антиагрегатные свойства сосудистой стенки:

1. ассиметрия фосфолипидов на мембране эндотелия. Речь идёт о том,что фосфолипиды могут быть 2х групп:фосфотидилхолины и фосфотидиламины,в частности-фосфатидилэтаноламин,фосфатидилсерин.На той части мембраны,которая обращена в просвет сосуда,в норме располагается фосфатидилхолин,а на той стороне мембраны,которая обращена к цитоплазме,т.е внутренняя сторона мембраны-располагается фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин.

Фосфатидилхолин обладает антитромбогенным действием,поэтому в норме такая ассиметрия фосфолипидов мембран препятствует свёртыванию крови,с другой стороны,фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин обладают прокоагулянтным действием,т.е усиливают свёртываемость крови.Поддержание этой ассиметрии,осуществляется с помощью специального фермента- транслоказа.П ри различных дисфункция эндотелия-повреждении эндотелия-при повышении ионов Са,транслоказа ингибируется и фосфатидиламины выходят на наружнюю поверхность цитоплазматической мембраны. Экспрессия этих фосфолипидов является важным обстоятельством активации ФАКТОРФ-10 СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.Кстати,этим объясняется почему процесс тромбообразования при ранах,повреждениях носит локальный характер,т.е локализуется именно в месте самого повреждения.

 2. эндотелий сосудов способен продуцировать тромбомодулин -белой,который необходим для активации протеина-С,далее:стенка сосуда продуцирует гепарин-кофактор антитромбина 3-мощного ингибитора сериновых протеаз,стенка сосуда продуцирует тканевой активатор фибринолиза и активатор фибринолиза урокиназного типа,т.е с помощью этих факторов активируется фибринолиз и тромб может расплавляться,утилизироваться.Очень важными антиагрегантными свойствами стенки сосуда является способность продуцировать NO-вызывает дилатацию сосудов,что само по себе препятсвует тромбообразованию,а во вторых он является антиагрентом для тромбоцитов.То же самое касается ещё одного фактора,продуцироемого стенкой сосуда- простогландин Е2(простоциклин),который вызывает дилатацию стенки сосудакоторый вызывает дилатацию стенки сосуда, который вызывает дилатацию стенки сосуда и так же обладает антиагрегантными свойствами.

Тромбоциты- или красные кровянные пластинки играют очень важную роль в системе гемостаза,образуя тромбоцитарную пробку-первичный тромб.

Участие тромбоцитов в процессе свёртывания крови включает несколько стадий:

1.Адгезия тромбоцитов к стенке сосуда,которая осуществляется при участии молекулы адгезии-Р(платинка)-селектины и факторы фон Виллебранда.

2.После прикрепления к стенке сосуда происходит распластывание их,максимально на поверхности.

3.Агрегация тромбоцитов.

4.РОТ-реакция освобождения тромбоцитов,фактически дегрануляция тромбоцитов-высвобождение из гранул тромбоцитов,различных медиаторов,основное назначение которое заключается в том,чтобы усиливать адгезию и агрегацию по мех-му положительной обратной связи,и т.о усиливать образование тромбоцитарного тромба.К числу этих медиаторов,которые принимают участие в этих процессах,относятся:АДФ,ФАТ,тромбоксан,адреналин,серотонин. Наиболее мощними -тромбоксан и АДФ.