Кафедра травматологии, ортопедии С курсом идпо

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИДПО

	Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Минасов Б.Ш. Преподаватель: к.м.н., доцент кафедры Нигамедзянов И.Э.

 

 

                       

                       

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной П.Ф.Ф. (64 года)

Клинический диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер по среднеключичной линии со смещением слева. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемоторакс.

Сопутствующий: Отсутствует.

 

		Куратор: студент 5 курса Л507-В группы лечебного факультета Владимирова М.В. Время курации: 27.02.2021-.02.2021
	Отметка: Преподаватель: Подпись:

 

 

Уфа 2021г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф.И.О.: П.Ф.Ф.

2. Возраст: 64 года (25.04.1956)

3. Пол: мужской

4. Вес: 80 кг

5. Рост: 175 см

6. Образование: среднее

7. Место работы, профессия: электрик УГЭС

8. Дата травмы: 26.02.2021

9. Дата поступления: 27.02.2021

10. Травма: бытовая

II. ЖАЛОБЫ:

 

При поступлении больной П. предъявлял жалобы на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

 

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с 26.02.2021, когда произошла травма в быту: при транспортировке кухонного гарнитура получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком. В качестве обезболивающего препарата принял ибупрофен. В связи с ухудшением состояния вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в ГБУЗ РБ больницу скорой медицинской помощи города Уфы.

 

 IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Рос и развивался соответственно возрасту.

Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности и контакт с вредными веществами исключен.

Жилищные, санитарно-бытовые условия соответствуют норме, питание полноценное.

Семейное положение:женат, дети есть.

Хроническая интоксикация: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ.

Операции, гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит, сахарный диабет, кожно-венерические заболевания отрицает.

Непереносимость лекарственных средств: отрицает.

 

V. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние: средней степени тяжести.

2. Положение: вынужденное (больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки)

3. Сознание: ясное.

4. Выражение лица: страдальческое.

5. Телосложение: правильное.

6. Конституция: нормостеник.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ

1. Цвет: бледный. Язык влажный, чистый. Зев чисты, миндалины не увеличены.

2. Депигментация кожи, сыпь, рубцы, наружные опухоли: отсутствуют. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области грудной клетки слева.

3. Эластичность кожи: нормальная, тургор сохранен.

4. Степень влажности кожи: нормальная

5. Волосяной покров: соответствует полу и возрасту.

6. Ногти: продолговатой формы, розовые.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:

1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно.

2. Отеки, пастозность кожи: отек в области грудной клетки слева.

3. Подкожные вены: без особенностей.

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования: отсутствуют.

5. Подкожная клетчатка при пальпации: безболезненная.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:

 

Периферические лимфатические узлы не увеличенные, гладкие, округлой формы, эластичной консистенции, при пальпации безболезненны, неподвижны.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Дыхание самостоятельное, поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Контуры грудной клетки деформированы

Число дыханий в минуту: 24

Симптом «прерванного вдоха» (прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за болевого синдрома), симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону) положительны.

Пальпация грудной клетки

При пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.

Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: ясный легочный. Наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

 

Топографическая перкуссия:

	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
•высота стояния верхушки спереди	На 3 см выше середины ключицы	На 3 см выше середины ключицы
•высота стояния верхушки сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких:
•по окологрудинной линии	5 межреберье	Не опред.
•по срединно-ключичной линии	5 межреберье	Не опред.
•по передней подмышечной линии	7 межреберье	7 межреберье
•по средней подмышечной линии	8 межреберье	8 межреберье
•по задней подмышечной линии	9 межреберье	9 межреберье
•по лопаточной линии	10 межреберье	10 межреберье
•по околопозвоночной линии	Остистый отросток 2 грудного позвонка	Остистый отросток 2 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Аускультация легких

Дистанционные хрипы не слышны.

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, отсутствует слева в нижних отделах.

Осмотр

Набухание шейных вен и видимая пульсация отсутствует, выпячивание области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок на глаз не определяется.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок: 5 межреберье слева, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченной площади, ритмичный.

Дрожание в области сердца: отсутствует.

Болезненность при пальпации не наблюдается

Перкуссия

Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме.

Аускультация сердца

Тоны: сердечные сокращения ритмичные.

Дополнительные тоны: отсутствуют.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Число сердечных сокращений: 90 ударов в минуту.
Артериальное давление: 120/70 мм.рт.ст.

Осмотр

Осмотр полости рта. Слизистая губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовая, влажная, чистая. Трещин и язв не отмечается.

Язык: чистый, влажный. Отечность языка, отпечатки зубов на языке, трещины и язвы отсутствуют.

Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, мягкий, не напряжен, не вздут, не увеличен в размере. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания: равномерно, свободно. Перистальтика не нарушена. Рубцов и пигментации, видимых грыжевых выпячивания не наблюдаются.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, ненапряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Расхождение прямых мышц живота и грыж, поверхностно расположенных опухолевидных образова­ний не наблюдается.

Методическая глубокая скользящая пальпация брюшной полости по Образцову-Стражеско:

В левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра шириной 2 см, безболезненная, легко смещаемая, не урчащая.

В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра шириной в 2 см, безболезненная, подвижная, не урчащая.

На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность в зоне Шоффара, Мейо-Робсона отсутствует; симптомы Кача, Гротта отрицательные.

Перкуссия брюшной полости

Выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах.

При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются в области проекции: верхняя – 9 ребра, нижняя – 11 ребра.

Аускультация живота

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Стул

Обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Следы мелены, слизи и свежей крови отсутствуют.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Пальпация

Печень не увеличена, нижний ее край выступает из-под реберной дуги на 1 см, гладкий, мягкий, безболезненный, эластичной консистенции с закругленным краем.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Мюсси отрицательные.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову

· По правой среднеключичной линии 9 см.

· По передней срединной линии 8 см.

· По левой реберной дуге 7 см.

Симптомы Ортнера, Лепене отрицательные.

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Пальпация

Почки: не пальпируются слева и справа.

Мочевой пузырь не пальпируется

Болевые точки: отсутствие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точ­ки).

Перкуссия

Поясничная область: симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный справа и слева.

Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Диурез

Не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотp

Положение вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы

Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

 

Измеpение осей конечностей

Оси верхних конечностей (D=S) - соответствуют норме, проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости.

Оси нижних конечностей: (D=S) - соответствуют норме, проходят через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I межпальцевый промежуток стопы.

 

Пальпация

При пальпации определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.

Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

  

Аускультация суставов

Пpи активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

 

Измерение длины конечностей

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
Деформации	Нет	Нет
Ось	Правильная	Правильная
Относительная длина (от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти)	73	73
Абсолютная длина
Плеча (от акромиального отростка до локтевого отростка)	30	30
Предплечья (от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости)	25	25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание	55/0/150	55/0/150
Отведение/приведение	90/0/40	90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация	80/0/80	80/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание	0/0/150	0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание	60/0/45	60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости)	38	38
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка)	36	36
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка)	32	32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации	Нет	Нет
Ось	Правильная	Правильная
Относительна длина (от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки)	85	85
Абсолютная длина
Бедра (от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава)	39	39
Голени (от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки)	45	45
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание	130/0/10	130/0/10
Отведение/приведение	80/0/40	80/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация	50/0/30	50/0/30
Коленный сустав
Разгибание/сгибание	180/30	180/30
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание	20/0/45	20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел)	55	55
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника)	50	50
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника)	45	45

Исследование мышечной силы

Мышечная сила нормальная, степень развития мускулатуры умеренная, движения по основным направлениям не ограничены, сопротивление врача преодолевает. При пальпации мышцы безболезненны, нормального тонуса.

Дополнительные исследования

Пункции костей, суставов, инфильтратов, биопсия - не проводились.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании:

 

1. Жалоб: на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным с, когда произошла травма в быту: получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком.

3. Данных физикального обследования:

· осмотр – положение пациента вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· пальпация грудной клетки - при пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· перкуссия легких - наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· аускультация легких - характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· исследование функции черепных нервов - VIII пара - имеются небольшие головокружения.

 

Выставляется предварительный диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер по среднеключичной линии. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Гемопневмоторакс

Сопутствующий: Отсутствует.

 

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ – инфекции, сифилиса

6. Определение группы крови, резус фактора

7. Рентгенография органов грудной клетки, черепа

8. Электрокардиография

9. Эхоэнцефалография

 

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови

Показатели	Результат
Эритроциты, 10^12/л	4,2
Hb, г/л	135
ЦП	0,96
Тромбоциты, 10^9/л	200
Лейкоциты, 10^9/л	6,9
Палочкоядерные,%	14
Сегментоядерные, %	56,5
Базофилы, %	0,5
Эозинофилы, %	3
Лимфоциты, %	23
Моноциты, %	3
СОЭ, мм/ч	20

 

 

Заключение: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ

 

Общий анализ мочи

Цвет	соломенно-жёлтый
Реакция	кислая
Удельный вес	1,015
Прозрачность	прозрачная
Белок	не обнаружено
Глюкоза	не обнаружено
Нитриты	не обнаружено
Кетоновые тела	не обнаружено
Уробилиноген	не обнаружено
Билирубин	не обнаружено
Эпителий переходный	не обнаружено
Лейкоциты	1-2 в п/зр.
Эритроциты	не обнаружено
Бактерии	не обнаружено
Цилиндры	не обнаружено

Заключение: все показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат
Белок общий, г/л	76.7
Альбумин, г/л	43.15
Креатинин, мкмоль/л	85.9
Мочевина, ммоль/л	3.9
Билирубин общий, мкмоль/л	5.28
Глюкоза, ммоль/л	4.47
Холестерин, ммоль/л	4.26
Триглицериды, ммоль/л	0.87
ЛПВП, ммоль/л	1.3
ЛПНП, ммоль/л	2.51
АЛТ, Е/л	25.4
АСТ, Е/л	19.2
ЛДГ, Е/л	365
СРБ, мг/л	15

Заключение: уровень СРБ повышен.

Коагулограмма

Показатель	Результат
АЧТВ, сек	26,7
МНО	1,19
ПТИ, %	86

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

Электрокардиография

Синусовый ритм. ЧСС=86уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

 

Эхоэнцефалография

Смещения структур мозга не выявлено.

 

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании:

 

1. Жалоб: на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным с, когда произошла травма в быту: получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком.

3. Данных физикального обследования:

· осмотр – положение пациента вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· пальпация грудной клетки - при пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· перкуссия легких - наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· аускультация легких - характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· исследование функции черепных нервов - VIII пара - имеются небольшие головокружения.

4. Данных инструментального обследования:

· ОАК – сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.

· биохимический анализ крови – увеличение уровня СРБ.

· рентгенография органов грудной клетки -множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемопневмоторакс.

Выставляется клинический диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемоторакс.

Сопутствующий: Отсутствует.

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травматический перелом - нарушение целостности структурно неизмененной кости в результате воздействия на неё механической силы, превышающей функциональные возможности кости.

Причиной заболевания у данного пациента является механическое повреждение вследствие удара при падении ящика по грудной клетке – перелом ребер с повреждением плевры и развитием гемопневмоторакса.

При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании.

 

Сотрясение головного мозга — легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС. Симптомами сотрясения выступают: краткосрочная потеря сознания, конградная и ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, вазомоторные расстройства, головокружение, анизорефлексия, нистагм.
Сотрясение головного мозга развивается при одномоментном кратковременном воздействии механической энергии на головной мозг, находящийся в замкнутой полости черепа. При этом непосредственное действие кинетической энергии на ткань мозга сочетается с гидродинамическими воздействиями на нее, обусловленными резкими изменениями внутричерепного давления и перемещением цереброспинальной жидкости в полости черепа и желудочках мозга, а также крови в его сосудистой системе.

В механизмах действия травмирующей силы на мозг при его сотрясении большое значение имеют смещения мозга на уровне тенториального отверстия с воздействием окружающих оболочечных и костных структур на стволовые отделы мозга.

 

 

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Основные повреждения	Виды	Диагностика
		Жалобы, осмотр	Аускультация, перкуссия	Рентген в
				вертикальном положении	положении лежа на спине
Пневмоторакс	Напряженный	Боль в груди, одышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороны	Ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанит. Возможна подкожная эмфизема	Видимый и невидимый коллапс легкого. Смещение средостения в здоровую сторону, уплощение купола диафрагмы, углубление реберно-диафрагмального синуса
	Простой			Коллапс легкого, иногда еле заметный на верхушке	Легочное поле на стороне патологии более светлое
Гемоторакс	Малый Средний Большой		Ослабление или отсутствие дыхательных шумов в области скопления крови, притупление	Затемнение нижнего пояса линзообразной формы, исчезновение синуса	Равномерное затемнение всего легочного поля, размытость легочного рисунка
Гемопневмо-торакс	Напряженный Простой		«Хлюпающие» и «булькающие» шумы в обе фазы дыхания, ослабление дыхания	Коллапс легкого с горизонталь-ным уровнем жидкости	Затемнение всего легочного поля, иногда с видимым краем коллабирован-ного легкого
Переломы ребер	Множествен-ные Одиночные Окончатые	Боли в груди, усиливаются при дыхании, кашле, движениях тела, при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома	Крепитация отломков, ослабление дыхательных шумов	В 50% случаев переломы ребер на снимке в прямой проекции не видно. Косая проекция лучше проявляет места переломов
Ателектаз	Обтурацион-ный Компрессион-ный Консалидаци-онный Рефлекторный	Одышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороны	Ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание	Однородное, интенсивное затемнение в границах сегмента (доли), со смещением средостения в сторону затемнения, высокое стояние диафрагмы на стороне патологии
Разрыв диафрагмы с выходом органов в плевральную полость	Справа Слева	Боль в груди, одышка, затрудненное дыхание	Ослабление дыхательных шумов	Высокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторону

 

Переломы первых верхних трех ребер свидетельствуют о значительном силовом воздействии и чаще сопровождаются повреждение органов и сосудов грудной клетки. Переломы трех нижних ребер справа у 10% пациентов сочетаются с повреждением печени, слева у 20% с повреждением селезенки.
Перелом ключицы и грудины со смещением отломков назад может сопровождаться жизнеопасными повреждениями подлежащих структур, легкого, средостения сосудов. КТ.

 

Дифференциальный диагноз перелома ребер проводят:

· с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая),

· с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков)

· с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму)

 

Дифференциальная диагностика сотрясения головного мозга:

Признаки	СГМ	УГМ
Потеря сознания	Мгновенная, минута, без потери	Минута, часы, сутки
Общемозговые симптомы	Доминируют, но выражены легко	Значительны и продолжительны
Очаговые симптомы	Слабые	Разная
Пульс	Лабилен или нормален	Нормален, тахикардия либо брадикардия
Рвота	Однократная	Повторная
Переломы костей черепа	Нет	Возможны
КТ	Признаки травмы нет	Очаги ушиба мозга
Менингеальные симптомы	Нет	Есть и нарастают вначале

 

 

XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Постельный режим

· Высокобелковое питание с большим содержанием кальция, фосфора, магния и цинка.

· Местная анестезия: блокада в месте перелома ребер 1-2% раствором новокаина

Rp.: Sol. Novocaini 1% - 10,0 ml
D.S. Проводится в асептических условиях. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0,5 см. Вводят в клетчатку, окружающую межреберный нерв. Наложить асептическую повязку на место пункции.

· Ограничение подвижности грудной клетки наложением полос липкого пластыря. Согласно рекомендация Белера полосу липкого пластыря (шириной не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части во время выдоха пострадавшего, дополнительно наложить полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук

 

· НПВС

Rp.: Sol.Кetonali 5% - 2,0 ml

D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить в/м при болях

· Ненаркотические анальгетики
Rp: Sol. Tramadoli 5% – 2ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S: Вводить в/м 1 раз в день.

 

· Антибиотикотерапия
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D. t. d. N. 3
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл 1% р-ра лидокаина, вводить в/м 1 раз в сутки

 

· Витамины группы В:

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1,0 ml
D. t. d. N. 10 in amp.

S. Вводить в/м 1 раз в сутки

 

· Препараты, улучшающие микроциркуляцию

Rp.: Sol. Pentoxyphillini 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.
S.: Содержимое ампулы растворить в 200 мл 0,9% р-ра NaCl, вводить в/в капельно через день.

 

· Препараты кальция

Rp.: Calciferoli 500 ME 50,0

D.t.d. N. 100 in drage

S: Принимать внутрь 3000 МЕ в сутки

 

· Препараты при головокружении

Rp.: Tab. Betahistini 0,008 N. 30
D.S. По 1-2 таблетке 3 раза в сутки

 

· Противоотечная терапия

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N.50
D.S. Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды.

 

· Противорвотные препараты

Rp.: Tab. Mеtoclopramidi 0,01 N.50
D.S. Внутрь по 1 таб. 3 раза в сутки

 

· Гемостатическое средство
Rp.: Tab. Etamsylati 0,05 N. 100
D. S. По 1 табл. 3 разa в день.

 

· Дыхательная гимнастика

· Плевральная пункция в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Бак. посев пунктата + анализ на антибиотикорезистентность.

 

Протокол проведения плевральной пункции:

Материальные ресурсы:

ватные шарики стерильные
пинцет
зажим
шприц на 10,0 или 20,0 мл
игла 06-25 мм для анестезии
шприц 60 мл
игла 2,0-90 мм для эвакуации жидкости
соединительная трубка
стерильная салфетка
пластырь
пробирка
дренажная емкость 2 л с антивозвратным клапаном и 3-х ходовым краном

 

Лекарственные средства:

3% раствор йода в стаканчике
раствор спирта этилового 70° в стаканчике
раствор новокаина 0,5% до 10 мл

 

Подготовка к процедуре:
1. Для пункции больного поместили в положение сидя с наклоном вперед и опорой на спинку стула.
2. Место для пункции определили в 7 межреберье по средней подмышечной линии.

 

Выполнение процедуры:
1. Место пункции обработано антисептиками: дважды раствором йода и однократно спиртом.

2. В асептических условиях произведена анестезия 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
3. После анестезии иглу сменили на пункционную и произвели вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы.
4. Перед введением иглы кожу фиксировали к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки.
5. Игла была введена перпендикулярно к коже вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры.
6. При потягивании поршня на себя – получили жидкость.
7. Заменили шприц на одноразовую систему для плевральной пункции и прозвели эвакуацию жидкости.

Окончание процедуры:
1. По окончании пункции игла была извлечена.
2. Место пункции обработано антисептиком и заклеено стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря.
3. После завершения пункции выполнено повторное рентгенологическое исследование.

4. Было удалено 500 мл жидкой крови без сгустков. Выполнен забор крови для цитологического и бактериологического исследования с анализом антибиотикорезистентности культуры.

 

XIII. ДНЕВНИКИ

1) Дневник  27.02.2021 9:00

Жалобы: боль в области грудной клетки слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, небольшую одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

Объективно:

· Состояние: средней степени тяжести.

· Сознание: ясное

· Положение: вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки

· Язык влажный, чистый.

· Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Отеков нет.