Скронево-нижнь-ощелепний суглоб(СНЩС).

       Скронево-нижньощелепної суглоб – парне сполучення суглобових головок мищелкового відростку нижньої щелепи з суглобовими відростками нижньощелепних ямок скроневих кісток. Праве і ліве сполучення фізіологічно утворюють одну систему, рух в яких здійснюється одночасно. Кожне сполучення складається з головки мищелкового відростка нижньої щелепи, суглобової ямки скроневої кісткі, суглобового пагорбка, диска, зв’язок.Мал.21Васильев2008

14

                15

Мал.1. 1-головка;2-пагорбок;3-ямка;4-задній полюс диска;5-передній полюс диска;6-центральна бесудинна ділянка;7,8- задискова подушка;(7-задня дискоскронева звязка;8- задня дискощелепна зв ” язка);9- капсула10 передня дискощелепна зв ” язка;11-передня дискоскронева зв ” язка;12-,13-зовнішній крилоподібний м» яз;(12-верхня частина;13-нижня частина);14зовнішній слуховий прохід;15- глазерова щилина.

 

Cкладність анатомічної будови і функції СНЩС, зв’язок останньої зі станом прикусу жувальних м’язів, відсутність прямої залежності між клінічною картиною і рентгенологічними змінами обумовлюють значні труднощі у розпізнаванні його захворювань. Захворювання СНЩС обумовлени декільками причинами: змінами з боку зубощелепної сістеми (втрата молочних і постійних молярів), порушення тонусу жувальних м’язів, помилки при протезуванні (завышение прикусу) та інші. Кожна причина може визвати зміни у суглобі окремо, але частіше вони діють разом.

Елементи скронево-нижньощелепного суглобу цілком формуються до 13-17 років. Головка нижньої щелепи має вигляд овалу, висота якого більша ширини. Структура губчатої речовини головки дрібнопетлиста. Кортикальна пластинка найбільш товста на рівні суглобної площадки.

По задній поверхні головка плавно або під кутом переходить у шийку виросткового відростку, що залежить від положення суглоба стосовно базиса черепа і співвідношення щелеп. По передній поверхні біля нижнього полюсу головки може визначатися кістковий виступ. Шийка виросткового відростка має будову, схожу з трубчастою кісткою. Добре виражені кортикальні пластинки розділені кістковомозковим каналом. Суглобний горбок при народженні відсутній і з'являється тільки з моменту прорізування зубів.

Висота суглобного горбка по відношенню до франфуртської горізонталі коливається від 1 до 2,5 см (Рабухина Н.А.. Аржанцев А.П, 1999), тому положистість його різна. Контури горбка рівні.

Внутрішньосуглобний меніск формується тільки з появою функціонального навантаження, тоді ж формуються й обидві ligamentum sfeno-mandibularae.

Анатомічна невідповідность кісткових суглобових утворень нівелюється диском і тим, що суглобова капсула прикреплюється не ззовні ямки (як в інших суглобах), а внутрі – у переднього края каменісто-барабанної(глазерової щілини).

Суглобовий диск має форму двоввігнутої пластини і розтошовуясь між кістковими поверхнямі ямки і головки, стоврює його нижньою поверхньою як би ямку, яка більш відповідає головки. Диск по боках зрощений з суглобовою капсулою і поділяє порожнину суглобу на два відділа – верхній та нижній.

 Від верхньої поверхні диска до западини йдуть еластичні волокна, по нижній поверхні знаходиться груба фіброзна тканина. Тяга еластичних волокон повертає диск в анатомічно правильне положення після відкривання роту, а фіброзні волокна утримують його від зсуву вперед. У бічних відділах диск відділений від капсули і скріплений з головкою, забезпечуючи спільні з нею переміщення.

Рентгенівська суглобна щілина є відображенням суглобних дисків і покривних хрящів суглобних площадок, що мають різну ширину – 2 – 2,5 – 3 мм. Верхньовнутрішня її ділянка вузька.

 

 

2

                        1

 

Мал.2.Рентгенограмма черепа????в прямій проєкції. У прямій проекції головка має вигляд валика(1) шириною 2 – 3 см, над ним видно дах суглобної западини, представлений ободком компактної кісткової тканини(2).

 

У прямій проекції головка має вигляд валика шириною 2 – 3 см, над ним видно дах суглобної западини, представлений ободком компактної кісткової тканини.

При прогенічному типі змикання зубних рядів головки вузькі, тонкі, є продовженням тонких шийок. При відкритому прикусі з горизонтальною невідповідністю щелеп між голівкою і шийкою формується кут.

Рис. 3.14. Рабухина Н.А.. Аржанцев А.П.. Рис.3.16.

                        

 

Картина скронево-нижньощелепного суглоба відрізняється на орто-пантомограмах, отриманих на різних типах апаратів, вона недостатньо достовірна й оцінка її вимагає додаткової томо- або зонографії в боковій, а іноді й у прямій проекції (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П, 1999).

При відкриванні рота головки виросткових відростків обертаються навколо поперечної осі в нижньому поверсі суглоба, де западиною служить нижня поверхня диска. При цьому верхній полюс головки переміщується вентрально (уперед), одночасно диск рухається уперед по задній поверхні горбка.При подальшому відкриванні рота продовжується зміщення диска уперед за рахунок тяги латерального крилоподібного м’яза. Коли рот повністю відкритий, головка досягає верхівки суглобового пагорбка, диск повністю покриває суглобову голівку, а між голівкою і верхівкою суглобового пагорбка розташована проміжна зона пагорбка. При русі щелепи убік на робочій стороні ротація відсутня, а на балансуючій - здійснюється зі зсувом диска уперед, але не навколо поперечної осі головки, а навколо вертикальної, котра йде від центра суглобного горбка балансуючої сторони до центра головки робочої сторони.

Таким чином, рухи у скронево-нижньощелепному суглобі є обертально-ковзкими.

Спочатку відбувається обертання головки в нижньому поверсі суглобної порожнини, а потім комплекс "головка диск" рухається вниз до вершини суглобного горбка. При цьому рівнодіюча скорочень жувальної мускулатури спрямована таким чином, що основне жувальне навантаження беруть на себе зубні ряди, а не тканини суглоба.

При повному відкриванні рота внутрішньосуглобний меніск зберігає контакт із задніми відділами суглобної западини тому що утримується сполучнотканинними тяжами, розташованими за голівкою. Там же розташовується судинний пучок.У нормі ступінь відкривання рота частково регулюється тим, що диск встановлюється перед голівкою між суглобовими поверхнямі головок і ямками суглоба. Але майже у 79% людей є фізіологічний підвивих у скронево-нижньощелепному суглобі, при якому із суглобним горбком контактує тільки задня третина суглобної площадки головки. Положення головки й обсяг рухів її в здоровому скронево-нижньощелепному суглобі обумовлений нервово-м’язовим балансом жувальної мускулатури, однаковим натягом крилоподібних і жувальних м'язів.

Ознакою нормального їх стану є розташування головки у верхньомедіальному куті западини. Судинно-нервовий пучок у цей час перебуває за межами суглобної западини і головка з ним не стикається. При русі головки вперед натягаються не тільки задні, але і бічні еластичні пучки, що зв'язують диск із голівкою. Невеликий дисбаланс м'язів компенсується, не даючи клінічних проявів.

Стійкий дисбаланс м'язів будь-якої природи, у тому числі і викликаний неадекватними ортопедичними заходами приводить до зсуву головки вниз, виникає діскоординація м'язів, перевантаження дистальних зубів, шум у вухах, зміна слуху, біль. Біль виникає при натягу lig. spheno-mandibularis, а також у результаті змін у hammulus основної кістки, що виникають при порушенні взаємного положення головки, диска і западини.

Біль у СНЩС найчастіше виникає при окклюзивних порушеннях, дистальних зсувах нижньої щелепи, невідповідності контакту коронок центральних зубів, зсуві центрів змикання щелеп. При цьому на рентгенограмі найчастіше виявляють зсув головки виросткового відростка назад, а диска вперед, зі звуженням заднього відділу рентгенівської суглобної щілини (із травматизацією судинно-нервового пучка), і розширенням її в передньому відділі, (мал. 12.2.). При надзвичайному передньому зсуві диска вперед постійне натяжіння зв’зки дає біль у ділянці вуха.

При збільшенні вертикальних співвідношень щелеп протезами, пластинками також порушується м'язовий баланс, m. pterigoideus lateralis уже не може утримувати голівку в правильному положенні. Виникає розхитаність, що поступово призводить до розвитку синдрому дисфункції(Рабухіна). Прояви скронево-нижньощелепної дисфункції при застосуванні суцільнолитих зубних протезів(А.Ю.Кордіяк, Р.В.Кулінченко,2002) проявлялісь у вигляді парафункції жувальних м’язів, клацанні у суглобах при відкриванні рота, а також больових рухах нижньої щелепи, обмежено відкривання рота (менше 40 мм), зміни траєкторії рухів нижньої щелепи, болючість жувальних м’язів при пальпації, слиновидіління.

Аналіз стану СНЩС при порушенні правильних взаємин між щелепами показав, що він у значній мірі компенсується, не призводячи до появи яких-небудь суб’єктивних симптомів, навіть коли щілина дуже широка у верхньому і задньому відділах через передньо-нижній зсув головки.

Частіше клінічна симптоматика виникає в осіб з горизонтальною невідповідністю щелеп. У них виявляються сплощені або витягнуті головки, змінюється кут їхнього нахилу стосовно шийки, деформуються суглобні горбки, змінюється форма суглобної западини. (1.2.4). Але й у цій групі не завжди розвивається артроз. У цей час втрата молярів в осіб старшого і середнього віку найчастіше призводить до артрозу.

Методики променевого обстеження скронево-нижньо-

щелепного суглобу.

Рентгенодіагностика патології скронево-нижньощелепного суглобу (СНЩС) забезпечується використанням методик, що дозволяють оцінити стан кісткових відділів суглоба, м'яких тканин зчленування і його функцію.

1. Оглядова рентгенограма черепа в прямій і аксіальній проекціях, боковій за Пордесом або Парма і прицільних: косий за Шюлером: поперечний за Стенверсом; повздожній за Майєром та інших при закритому і відкритому роті дозволяють судити тільки про грубі прояви кісткових змін і порушення екскурсії суглобних головок, але з їхньою допомогою не можна у подробіцах оцінити внутрішньо-суглобові стосунки (Коваль Г.Ю., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И. та інші, 1984). Так, на рентгенограмах, що одержані за методикою Шюллера зображення суглоба відбівається скошеним променем, внаслідок чого можливі різноманітні його викривлення, частіше кліноподібно деформується суглобова щілина. Крім того зображення суглобу перекривається тінями піраміди та чарунок соскоподібного відростку.Тому дрібні зміни в структурі головки, шийки, суглобового пагорбка (невеликі кісти, узури, екзофіти, нерізко виражені склеротичні зміни і тонки тріщинки) нерідко на таких знимках не виявляються (В.М.Новіков, 2005 ).

2. Цифрова рентгенографія.

3. Оцифрування плівкових зображень на сканерах типу “ Agfa Duoscan”.

4. Телерентгенографія.

5. Лінійна томографія (сагітальна, фронтальна, аксіальна) дозволяє одночасно оцініти суглобову щілину, голівку і суглобову западину. Томографія в прямій проекції  здійсюється на рівні середини головок - 9 см – 11 см, дозволяє оцініти внутришні та зовнішні відділи суглобу, але із-за асиметрії розтошування праворуч і ліворуч на однієй фронтальній томограмі не завжди вдається одержати зображення суглоба з обох боків. Виявляє будь-які патологічні зміни морфологічного характеру і дисфункцію СНЩС, але не завжди точно їх класифікує.

Лінійна томографія в боковій проекції робиться на глибині 2см, 2,5см, 3см,але найчастіше виконується на глибіні 2,5см, що відповідає центральній частині головки і западини, хоча патологія частіше локалізується в бокових відділах (на полюсах головки).У залежності від задач дослідження томографія у сагітальній проєкції здійснюється при: максімальному змиканні щелеп; максімальному відкриванні рота; у положенні фізіологічного спокою нижньої щелепи; у привичної окклюзії. У нормі при змиканні щелеп у положенні центральної окклюзії суглобові головки займають центральне положення в суглобових ямках.   На томограмах в сагітальної проєкції реєструється результат одночасного зміщення головки у вертикальній, горизонтальній і сагітальній площінах. Так, звуження суглобовій щілини, що виявляється на сагітальній томограмі, може бути наслідком зміщення головки назовні, а ні у гору; розширення суглобовій щілини може бути наслідком зміщення головки усередину, а ні тільки вниз.Розширення суглобовій щілини на одному боці і звуження на іншому є ознакою зміщення нижньої щелепи у бік де суглобова щілина вужче (Stachniss V.,1984). На томограмах СНЩС у сагітальній площині при відкритому роті верхівки головок розташовуються на рівні нижньої тритини задньої поверхні суглобова пагорба або на рівні верхівок суглобових пагорбів.  

4. Більш достовірні дані можна отримати за допомогою лінійної зонографії (кут томографії 7⁰ – 8⁰) і панорамної зонографії, що дозволяє зменшити променеве навантаження на пацієнта в результаті зменшення кількості томографических зрізів.

5. Використання ортопантомографії в прямій проєкції для оцінки СНЩС не годиться, тому що кісткові елементи на цих знімках відображаються в косих проекціях, у зв'язку з чим рентгенівська суглобова щілина спотворюється. Тому, як і на оглядових рентгенограмах, по цих знімках вірогідно оцінюють тільки грубі зміни суглобних фрагментів абоаномаліях розташування суглобового відростка. Більш приемлими для оцінки СНЩС є ортопантомограми у боковій проєкції.Оцінити положення внутрішньосуглобного диска не можна (Рабухина Н.А.,Аржанцев А.П.,1999; Ф.А. Паслер, Х. Виссер, 2007).

Для оцінки зображень СНЩС на ортопантомограмах у боковій проекції може бути застосований алгоритм аналізу томограм СНЩС за И.И. Ужумецкене,1970.

6.Кращими є знімки на панорамних апаратах типу "Зонарк", що дозволяє досить добре класифікувати види дисфункції, виділяючи зсув менісків, передній і задній блоки, дозволяє диференціювати м'язові контрактури і міозити від патології зчленування. Але більш докладну інформацію про внутрішню архітектоніку суглоба: наявності перфорації диска, його ушкоджень, розриву або відриву зв'язок – ці знімки визначити не дозволяють.

Остаточна діагностика стану СНЩС сьогодні базується на артрографії, КТ або МРТ.

6. Артрографія і артротомографія виявляє в осіб з дисфункцією суглоба перфорації внутрішньосуглобного меніска, незвичайні зсуви меніска при його розхитаності.

 7.КТ.Переваги КТ в діагностиці патології СНЩС:

· можливість (при використанні тонкіх -1,5-2мм зрізів після реконструкції) вивчати форму, розміри, краї, структуру та щільність кісток ім’яких тканин, що утворюють СНЩС у всіх площінах;

· забеспечення ідентичності зйомки СНЩС справа і зліва;

· відсутність нашарувань та проекційних перекручень;

· можливість вивчення жувальних м’язів, але чутливість цього методу в вивченні змін внутришньосуглобового диску дуже низька.

При дисфункції СНЩС КТ в аксіальоної проекції дає додаткову інформацію про положення повздожніх вісей суглобових головок, виявляє гіпертрофію жувальних м’язів. КТ в сагітальній проекції дозволяє диференціювати дисфункцію СНЩС від інших уражень: травм, новоутворень; запалень (Т.Ш. Мчелидзе, М.К.Касумова,М.А. Чибисова, А.Л. Дударев, 2007;В.А. Хватова, 2005; Ф.А. Паслер,Х.Виссер,2007).

Алгоритм аналізу даних про СНЩС, що одержані з допомогою КТ

Структури суглоба		Оцінка змін
Положення суглобної голівки в суглобній ямці в стані звичної оклюзії	проекція пряма
	Проекція сагітальна
	Прекція аксіальна

 

8. МРТ. Дозволяє оцініти стан м’ягкотканних і фіброзних структур суглоба, а також структуру внутришньосуглобового диска.

 При МРТ виявляються зміни положення внутрішньо-суглобного меніска, зміни покривних хрящів у 20% досліджених дітей з аномаліями прикусу. Методика МРТ дослідження.

Сканування починається при закритому роті (у положенні) звичайної окклюзії, а потім – при відкритому до 3см роті для визначення максімальної фізіологічної зміщуваності внутришньосуглобового диска і суглобовій головки. Для утримання відкритого рота у стабільному положенні застосовують фіксатори з силикону (М.Кляйнрок, В.Шибінський, Б.Пюрковська та інші, 2004; В.А. Хватова, 2005; Ф.А. Паслер,Х.Виссер,2007).

       По стандартному протоколу МРТ СНЩС з допомогою додаткової головної котушки спочатку виконують парсагітальні Т1 і Т2 ЗЗ, паркоронарні Т1 ЗЗ у положенні окклюзії, парасагітальні Т1 ЗЗ при відкритому роті. Для оцінки кінематіки сканування суглоба виконують у декілька фаз при поступовому відкриванні рота від закритого до максімально відкритого положення. Парасагітальні зрізи проводяться в площіні, яка перпендікулярна довгої вісі суглобовій головки. Зона дослідження охоплює зовнішній слуховий прохід, дно скроневої ямки, вісхідну гілку нижньої щелепи. Ція проекція найкраща для дослідження внутришньосуглобового диска і диференцировкі інших внутришньосуглобових структур(Дергилёв А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А.,2000; Буланова Т.В.,2004; Макеев В.Ф.Б Шибинский, Абрамюк А.М.,2005, Новіков В.М.,2006).

Протокол аналізу даних про СНЩС, що одержані з допомогою МРТ (за Булановой Т.В.,2004)

Структури суглоба	Оцінка змін
Положення суглобної голівки в суглобній ямці в стані звичної оклюзії	Не змінено
	Зміщення веред
	Зміщення дозаду
	Зміщення вгору
	Зміщення вніз
Висота суглобної щілини	Не змінена
	Звужена
	Розширена
Асиметрія суглобної щілини	Відсутня
	Розширені передні відділи
	Розширені задні відділи
Об’єм внутришньосуглобної рідини	Не змінений
	Збільшений
Контури суглобної голівки	Не змінени
	Деформовані
	Ремодельовані
Вияви остеопорозу	Відсутні
	Наявні
Вияви остеосклерозу	Відсутні
	Наявні
Внутришньосуглобний диск	Не змінений
	Деформований
	Перфорований
Дегенеративні зміни диска	Відсутні
	Виражені
Дислокація диска в парасагітальній проєкції	Не відмічені
	Часткова вентральна
	Повна вентральна
	Парціальна вентральна
Дислокація диска в парасагітальній проєкції	Не відмічена
	Задня
	Медіальна
	Латеральна
Репозіція диска	Відсутня
	Часткова
	Повна
Зміни м’якотканих структур	Відсутні
	При наявності вказати які
Положення суглобної голівки при відкритому роті	Над верхівкою горбка
	На скаті суглобного горбка
	Гіпермобільність
	Підвивіх (суглобова голівка на 2-3 мм заходит вперед від вершини суглобного горбка)
Зміщення голівки при кінематиці	Нормальне
	Обмежене
	Гіпермобільність
	Підвивіх

 

На Т1 ЗЗ вивчають: 

· форму структуру, ступень дегенерації диска;

· оцінюють стан латерального крилоподібного м’яза(у тому чіслі фіброз у верхньому брюшке);

· характерізують стан біламінарної зони і зв’язок;

· вивчають кістки, що утворюють СНЩС.

Парасагітальні Т2 ЗЗ мають меньше анатомо-топографічне розрішення ніж Т1 ЗЗ. Але на Т2 ЗЗ більш достовірно виявляють:

· мінімальну кількість рідини у верхньому і нижньому поверхах суглоба;

· набряк біламінарної зони і періартікулярних м’яких тканин.

На парасагітальних Т1ЗЗ при відкритому роті оцінюють:

· рухливість внутришньосуглобового диска;

· рухливість внутришньосуглобового диска і головки суглоба відносно один до одного.

При оптимальному відкриванні рота (3 см) у нормі верхівка головки зміщується під верхівку суглобового пагорбка.

Паракоронарні (фронтальні зрізи) виконуються паралельно довгій вісі суглобових головок у положенні окклюзії. Ця проєкція застосовується для виявлення латеральних зміщень головки, а також для оцінки стану субхондральних відділів ії кісткової структури, виявлення остеофітів.

Якщо СНЩС змінений вторинно, а первинний процес локалізується в оточуючих тканинах, Т2 ЗЗ виконуютьі в аксіальній проєкції, а також Т1 ЗЗ в аксіальній і фронтальній проєкціях і після контрастного підсилення з застосуванням контрастних препаратів хілатів гадолінія. Особливо це целесообразно при виявленні ревматоідних уражень СНЩС.

       При дослідженні кінематіки суглоба застосовують швидки послідовності (наприклад RARE) для оцінки положення диску і головки у 5 фазах відкривання роту: від положення окклюзії (1 фаза) до максімально відкритого рота (5 фаза)

9.УЗД.

10. Артроскопія.

Алгоритм аналізу томограм СНЩС за И.И. Ужумецкене, 1970 проводять наступним чином:

1.Проводять вимірювання ширини суглобової щілини у передньому верхньому та задньому відділах.

2.Аналізують форму і величину кісткових сочленованих поверхонь(суглобова головка, ямка, суглобовій пагорбок).

3.Оцінюють межі суміжних суглобовіх поверхонь – стан кортикальних пластин.

4.Кут нахилу заднього скату суглобового пагорбка.

5.На томограмі при максімально відкритому роті визначають функцію суглоба по співвідношенню головки до суглобового пагорба.

Схема для аналізу томограм СНЩС (И.И. Ужумецкене,1970)стр 86, Хватова В.А.,2005.

Для оцінки ширіни щілини на боковій рентгенограмі або томограмі проводять лінію АВ, що з’єднує нижній контур отвору зовнішнього слухового проходу і верхівку суглобового пагорбка. Паралельно лінії АВ проводять лінію СD, яка прходить через верхівку головки суглобового відростка і другу ЕМ, що проходить через верхню точку суглобовій западини. З наївищьої точки суглобовій западини на лінію АВ опускають перпендікуляр і міряють ширину суглобовій щилини у верхньому відділу Lв₁. Через прямі кути, що утвориліся проводять бісектриси і вимірюють розміри суглобової щілини між кортикальними пластинками западини та головки у пердньому αβ та задньому відділах сD. У нормі у дорослих ширина суглобовій щілини 2-2,5 мм. Ширина (передньозадній відділ суглобовій головки) відповідає відстані A₁B₁; висота суглобовій головки равна відстані L₁K. Висота пагорбка- перпендікуляр АС₁ від верхівки суглобового відростка до лінії С₁D.  α – кут нахилу заднього скату суглобового пагорбка до лінії АВ.

Рентгенівська суглобова щілина – серпоподібної форми смужка просвітлення, яка утворена суглобовими хрящами і внутришньосуглобовим диском, який поділяє  

суглоб на верхньопередню та нижньозадню частини. У відміну до інших суглобів ширина суглобовій щилини СНЩС нерівномірна і залежить від віку та анатомічних особливостей будови (Таблиця 1).

Таблиця 1

Розмір елементів СНЩС у дітей, підлітків та дорослих (И.И. Ужумецкене,1970; Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981; В.А.Хвастова,2005)

Елементи суглобу Вік роки		1-3	3-7	7-12	12-17, дорослі
Ширина суглобовій щілини, мм (відділи)	Пердній	2-3	1,5-2	2,5-3	2,2±0,5
	Верхній	3-4	2-3	3-3,5	3,5±0,4
	Задній	3,5-5	2-3	2-2,5	3,7±0,3
Диск (товщина,мм)	Передній				2
	Центр				1
	задній				3
Головка розмір мм	Передньоазадній	4-5	7-9	7-12	10
	Висота	-	4-7	6-10	-
	поперековий				20
	Форма	округла	округла	Вертикально розташований овал
Суглобова ямка	Ширина	8-12	7-12	11-14
	Висота	5-6	7-9	8-12
	Форма	Плоска	Плоска	Глубока, вузька
Пагорбок	Висота	3-4	4-6	5-7
	Форма			Високий,опуклий
Товщина компактної пластинки мм	головки	Дуже тонка	0,7
	ямки	0,4-0,6	0,8-1,5
Положення головки при максімально відкритому роті				До 12 років у 90% верхівка головки на межі верхівки і пере-днього ската пагорбка, у 10% у переднього ската.	У верхівки суглобового пагорба

 

В 15% на томограмах СНЩС дітей (Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981) знаходили розповсюдженння повітряноносних комірок сосцеподібного паростка скроневої кістки на суглобову ямку і суглобовій пагорбок, що симулює патологічний симптом остеопороза кістки.

Звичайна КТ-анатомія СНЩС.

Звичайна МР-анатомія СНЩС.

На кососагітальних сканах суглобова головка видна у вигляді овальної форми утворення з опуклою поверхньою. На Т1 ЗЗ кортикальна кістка головки як і фіброзна хрястка суглобових поверхонь дают сигнал низької інтенсивності (темні) і чітко відрізняються від губчатої кістки головки і западини які вміщуюють жир, а тому дають більш інтенсивний сігнал (налижаючийся до білого кольору). Cуглобова головка і ямка мають чітки контури.

Внутришньосуглобовий диск на Т1 ЗЗ візулізується як утворення, що наближаеться до двоввігнутої пластини і даэ сігнал низької інтенсивності (темний), однорідної структури. В положенні окклюзії диск розташований між голівкої і заднім скатом суглобового бугорка. У нормі верхній полюс головки в положенні окклюзії знаходиться в позіції «12» годин і передньо-задні відхилення не повинні перевищувати 10°. Передні відділи біламінарних структур (еластичні волокна) прикреплюються до задньої частини диска і об’єднують диск з заднімі відділами суглобовій капсули на Т1 ЗЗ вони дають сигнал високої інтенсивності(білий) на тлі якого чітко диференціюються контури диска.     

В косокоронарній проєкції диск визначається як низькоінтенсивна структура, що покриває суглобову голівку як шапочка.

Клінічна картина при захворюванні СНЩС (хворі скаржаться на порушення діяльності суглобу у вигляді зменьшення або збільшення об’єму руху, порушення жування і речеутворення, на головні та суставні болі, клацання у суглобі) сходна при більшості захворювань СНЩС різної природи. Найбільші діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні дисфункцій, що обумовлени зміною положення диска, порушенням діяльності жувальних м’язів і внутришньосуглобових зв’зок.

В 70-80% випадків патологічні процеси СНЩС пов’язані з патологією його м’ягкотканинних компонентів і диска, але діагностика дісфункцій, що обумовлена змінами положення диска, порушенням діяльності жувальних м’язів і внутришньосуглобовіх з’язок найбільш складна. Початковим єтапом формування патологічного процесу с боку СНЩС у дітей є асиметрична гіперплазія м’язив жувальної групи, що викликає зміни положення суглобових головок, а потім і ушкодження суглобового хрящя з обох боків. Опосередковано о дісфункцїї в СНЩС можливо судити по зміні ширини суглобовій щілини, порушенню рухомості і положенню головки, але найбільш інформативна для оцінки стану м’ягкотканинних компонентів суглобу МРТ. 

Аномалії розвитку СНЩС.

До них належать дісплазії, гіпоплазії і гіперплазії скроненво-нижньощелепних суглобів яки найчастіше зустричаються при спадкових синдромах у сполученні з дисплазіямі щелеп. Найчастіше порушення СНЩС спостерігаються при: акрофаціальному дізостозі, синдромі Франческетті (щелепно –лицьовий дізостоз) і сіндром Гольденхара (окуло-аурікуло-вертебральна дісплазія) 

синдромі Робена; синдромі I зябрової дуги; синдромі I і II зябрових дуг, та інших.

       Синдром Робена. При цьому спостерігається недорозвиток нижньої щелепи, наявність розщілини щільного та м’ягкого ньоба, глоссоптоз.

Синдром I зябрової дуги; синдром I і II зябрових дуг характеризуються повздовжнім недорозвитком однієї половини нижньої та верхньої щелеп, виличної кістки Ії дуги, відхиленням від норми розмірів основи черепа, порушенням розвитку зовнішнього та внутрішнього вуха, великим розміром ротової щілини.У деяких хворих попереду від козелка недорозвиненої вушної раковини зустрічаються рудименти додаткових вушних раковин.

Синдром Гольденхара (окуло-аурікулярно-вертебральна дисплазія) належить до вад формування I і II зябрових дуг при якому додатково зустричаються аномалії ока (епібульбарний дермоід) і вади розвитку хребта. На рентгенограмах можуть виявлятися зміни розмірів щелепи, повна або часткова відсутність виросткового відростка або навіть гілки нижньої щелепи. На місті суглобної западини в цьому випадку утвориться плоска площадка. Рідко головка розщеплюється на дві частини. Зміна виросткового відростку може сполучитися з надлишковим звапненням тимпанічної площадки і відсутністю зовнішнього слухового проходу. Усі вади сполучають у собі структурні зміни з порушенням росту ураженої половини нижньої щелепи і компенсаторних змін суглобної площадки. На рентгенограмах у цих випадках виявляється різка деформація головки і гілки суглобного відростка – головка розташовується на значній відстані від скроневої кістки, але при відкриванні рота описує принципово таку ж траєкторію, як і нормальна головка, але в меншому обсязі. Ступінь недорозвитку нижньої щелепи прямо пропорциональна ступеню недорозвитку суглобового відростку.

Гіпоплазія мищелкового відростка часто спостерігається при різних варіантах мікро і ретрогенії, а у віці до 10 роківможє виникати внаслідок травми або запального захворювання СНЩС.

Гіперплазії можуть підвергатися тільки мищелковий відросток або сполучатися с гіперплазією половини нижньої щелепи найчастіше це виіявляється на різних етапах росту у віці від 10 до 20 років, що, як правило, супроводжуєтья асіметрією обличчя.

Порушення розвітку мищелкового відростка може привести до зрощення суглобових фрагментів, а також к симетричному або однобічному подвоенню головки, які у залежності від ступені вираженості варіюють від розщеплення до подвоення головки (Н.Н.Каспаров, А.А.Колесов, Ю.И.Воробъёв, 1981; Standincki G.,1971; Ф.А. Паслер, Х. Виссер, 2007

М ’ язово-суглобова дисфункція(МСД).

До 40-60% населення мають різноманітні захворювання СНЩС, з них більша частина – функційні порушення.

М’язово-суглобова дисфункція (МСД) – порушення координованої функції жувальних м’язів СНЩС і взаємного розташування елементів СНЩС (головкі і диска відносно суглобового пагорбка).

 

Класифікація скронево-нижньощелепних розладів (за В.Ф.Макєєвим,Р.В.Кулінченко, 2006).
I	М’язови розлади
	Гіперактивність, спазм і тризм
	Запалення (міозіт)
	Травма
	Міофасціальний біль і фіброміалгія
	Атрофія чи гіпертрофія
II	Артрогенні розлади
	Зміщення диска (внутришній розлад)
	Гіпомобільність диска (спайки чи рубці)
	Вивіх і підвивіх
	Артрит
	Інфекції
	Хвороби обміну (подагра, хондрокальциноз)
	Капсуліт, сіновіт
	Анкілоз (фіброзний кістковий)
	Переломи
	Гіперплазія, гіпоплазія, аплазія виросткового відростка
	Неоплазія

 

 Виділяють схильні та підтримуючи фактори, що сприяють розвитку м’язово-суглобовій дисфункції (В.А. Хватова, 2005, М.Кляйнрок, В. Шибінський, Б.Пюрковська та інші,2004).

Схильні фактори:

· окклюзівні порушення;

· зміни стану м’язів;

· патологія хребта(частіше шійно-грудного відділу хребта) асиметрія плеч, лопаток, скорочення одніей ноги та інше.

Підтримуючи фактори:

· вторинні зміну у жувальних м’язах і СНЩС;

· розвиток психовегетативного синдрому;

· гіпокальцємія.

Клінічно найчастіше зустричаються симптоми:

· біль при пальпації жувальних м’язів (даже при відсутності відповідних жалоб);

· порушення рухливості нижньої щелепи (дугові, s-подібні та інші бічні відхилення, невирівняний діапазон бічних рухів), порушення відкривання рота;

· щелчкі у суглобі;

· тріск у суглобі

· біль, при різкої є симптом «прижка», при незначної – закривається око на відповідному боці.

При обстеженні зубних рядів спостерігаються:

· аномалії положення зубів(скученність, одно і двобічне звуження зубних рядів верхньої та нижньої щелеп);

· порушення прорізування третіх молярів, Їх ретенція, аномалія положення, зміщення у бік відсутнього зуба-антагоніста;

· недостатні окклюзіонни контакти у положенні центральої окклюзії (напріклад при незавершенном ортодонтичному лікуванні);

· суперконтакти на робочей і балансуючих боках;

· відсутність (часткова або повна) жувальних зубів на одному боці;

· вторинна деформація зубних рядів внаслідок відсутності протилежних зубів і блокировка руху нижньої щелепи.

На КТ у фронтальній площині аналіз СНЩС дозволяє виявити:

 бічне, досередінне і центральне положення головок нижньої щелепи;

 звуження та розширення суглобової щілини;

 сплющення досерединних і (або) бічних поверхонь головок нижньої щелепи.

На КТ у сагітальних проекціях при м’язово-суглобової дисфункції з обох боків визначається:

 більша амплітуда руху суглобовій головки балансуючої сторони;

 асимметрія положення суглобових головок у ямках в положенні центральної окклюзії. При цьому на привичному боці жування спостерігається звуження заднього відділу і розширення переднього відділу суглобовій щілини, суглобова головка зміщена назад. На протилежної стороні, навпаки, розширення заднього відділу і звуження переднього відділу суглобовій щілини, суглобова головка зміщена вперед. На привичному боці жування більш високій суглобовій бугорок з прямовисним задним скатом, чим на протилежному боці.

На КТ у аксіальній проєкції спостерігається: ассімметрія товщини зовнішних крилоподібних і власно жувальних м’язів.

На МРТ додатково визначається дислокація суглобового диска вперед, назовні або усередину. На МРТ у фронтальній площині у хворих з клінічними проявами складного зміщення дисків СНЩС при максімальному контакті зубів аналіз 40 СНЩС покзав в одному випадку правильне положення диска, у 20 суглобах - досередінне і в 19 суглобах – бічне його зміщення (М.Кляйнрок, В. Шибінський, Б.Пюрковська та інші,2004).

Порушення взаємного розташування елементів суглобу найбільш часто зустричаються у вигляді:

· Дислокації суглобових головок;

· Дислокації суглобових дисків;

· Сполучення двох вище вказаних форм внутришніх порушень у суглобі.

Дислокації суглобових головок спостерігаються при гіпермобільності суглобових головок. Амплітуда відкриття роту більше 5см со спонтанними самопроізвольними репозіціями – пояснюється розтяжинням зв’язок і капсули суглобів.